腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合安全性及可行性的回顧性分析

梅武

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合安全性及可行性。方法：選取2016年1月-2018年6月90例膽總管結(jié)石患者根據(jù)手術(shù)分組。對照組開展常規(guī)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)組開展腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合。分析治療效果，手術(shù)治療指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)，施術(shù)前后患者QOL量表分值、疼痛程度，以及膽漏、梗阻性黃疸等發(fā)生率。結(jié)果：腹腔鏡手術(shù)組效果、QOL量表分值、疼痛程度、手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)、膽漏、梗阻性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合效果確切。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 膽總管切開取石一期縫合; 安全性; 可行性; 回顧性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.068 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）16-0-02

膽總管結(jié)石主要采用手術(shù)治療，開放性膽管切口和T管引流是一種傳統(tǒng)的手術(shù)[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查已成為治療這種疾病的新方法，本研究分析了腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年6月90例膽總管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不具備手術(shù)指征，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。根據(jù)手術(shù)方式分組。腹腔鏡手術(shù)組45例，其中男27例，女18例;年齡42～79歲，平均（62.36±14.27）歲;總管內(nèi)1枚結(jié)石24例，多枚結(jié)石21例;膽總管平均直徑（1.54±0.62）cm。對照組45例，其中男26例，女19例;年齡42～78歲，平均（62.10±14.01）歲;總管內(nèi)1枚結(jié)石25例，多枚結(jié)石20例;膽總管平均直徑（1.52±0.67）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組開展常規(guī)術(shù)式，常規(guī)實(shí)施開腹手術(shù)。全麻，右上腹經(jīng)腹直肌切口，開腹之后全面探查膽總管、肝臟和膽囊，將膽囊常規(guī)切除，膽總管切開之后，取石鉗取出膽總管結(jié)石，膽道鏡下明確有無結(jié)石殘留，給予T管留置引流，常規(guī)關(guān)閉腹部。

腹腔鏡手術(shù)組開展腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合。（1）術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員對患者行MRCP檢查，明確膽管情況，后實(shí)施氣管插管全麻，氣腹針從臍部下緣進(jìn)入腹腔，建立氣腹，臍部穿刺10 mm套管給予腹腔鏡置入，作為觀察孔，根據(jù)頭高腳低原則左側(cè)臥，雙腿分叉，右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm穿刺5 mm套管置入給予抓鉗置入，將膽囊壺腹部緩慢推到頭側(cè)，完全暴露膽總管后劍突下戳孔給予10 mm套管穿刺，后再左上腹給予5 mm套管穿刺，劍突下肢左上腹套管為主要操作孔，輔助操作孔在右側(cè)鎖骨中線肋緣下。先切除膽囊，后再膽總管前壁少血管部位剪開1 cm，從主要操作孔給予纖維膽道鏡置入進(jìn)行膽道探查和取出結(jié)石。觀察有無殘留，膽總管下端開口順暢度，括約肌功能恢復(fù)后給予4-0可吸收線縫合切開部位，連續(xù)縫合膽總管前壁，觀察有無膽漏。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析比對兩組治療效果，手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)（下床活動時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間），施術(shù)前后患者QOL量表分值（0～100分，分值越高越好）、疼痛程度（采用視覺模擬評分評估，0～10分，越低越好），膽漏、梗阻性黃疸、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。療效標(biāo)準(zhǔn)分三個(gè)等級，顯效：結(jié)石取凈，未在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸等并發(fā)癥;有效：癥狀改善，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn);無效：不滿足顯效、有效標(biāo)準(zhǔn);治療總有效率=顯效率+有效率[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

腹腔鏡手術(shù)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組施術(shù)前后QOL量表分值、疼痛程度比較

施術(shù)前兩組QOL量表分值、疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;施術(shù)后腹腔鏡手術(shù)組QOL量表分值、疼痛程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)比較

腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組膽漏、梗阻性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡手術(shù)組膽漏、梗阻性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

在醫(yī)療技術(shù)不斷改善和進(jìn)步的背景下，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。腹腔鏡膽總管切口和結(jié)石切除術(shù)也已發(fā)展成為膽總管結(jié)石常見治療的主要手術(shù)治療方法。腹腔鏡膽總管切口和結(jié)石切除的優(yōu)勢明顯，可明顯減少術(shù)中出血量，避免切口感染，取石成功率高，對胃腸影響小，術(shù)后恢復(fù)快，可預(yù)防腸梗阻和腸粘連的出現(xiàn)[3-4]。

嚴(yán)格控制適應(yīng)證和熟練的操作技能是減少腹腔鏡膽總管切口并發(fā)癥的關(guān)鍵。應(yīng)熟練進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，避免使用超聲刀或電凝鉤打開膽管，以免導(dǎo)致膽管壁瘢痕形成熱傳導(dǎo)損傷，有利于膽管愈合。術(shù)中插入電子纖維膽道鏡探查膽道，可用取石籃和沖洗方法將結(jié)石去除，必要時(shí)可先粉碎之后再去除，預(yù)防殘留和復(fù)發(fā)。另外，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合有無損傷縫合特點(diǎn)，全層不連續(xù)或連續(xù)縫合，針間距應(yīng)適中，進(jìn)針準(zhǔn)確，張力均勻，并對膽總管前壁腹膜層連續(xù)或間斷縫合，以減輕張力[5-6]。整體而言，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，正確選擇縫合材料，借助腹腔鏡和膽道鏡檢查技術(shù)治療有較高的安全性，可促使腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合獲得最佳的手術(shù)效果，降低術(shù)后殘石率，有效促進(jìn)患者手術(shù)后胃腸功能恢，有效預(yù)防和治療腸粘連和腸梗阻，縮短住院時(shí)間，改善患者的生存質(zhì)量。腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合一般適應(yīng)證主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，膽道鏡檢查未發(fā)生嚴(yán)重膽道感染，膽管內(nèi)無明顯黏膜壞死和出血。第二，術(shù)中膽道鏡檢查確認(rèn)結(jié)石完全切除[7-8]。第三，膽管縫合時(shí)張力小;第四，膽總管直徑超過1 cm，膽總管下部無明顯狹窄[7]。在縫合手術(shù)的整個(gè)過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先，術(shù)中第一肝門應(yīng)完全暴露，應(yīng)仔細(xì)解剖膽總管，并切除膽總管前壁的切口點(diǎn)應(yīng)在膽囊管和膽總管交界處上方選擇導(dǎo)管0.3 cm，以避免損傷膽總管的分支;其次，盡量保證膽總管切口完整，整齊，易縫合，縫合時(shí)運(yùn)動要輕柔，不要出現(xiàn)張力結(jié)，避免膽管壁變窄或膽漏;最后，縫合完成后，選擇紗布擦拭膽總管，觀察膽汁是否滲出[9-12]。

本研究中，對照組開展常規(guī)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)組開展腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合。結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組效果、QOL量表分值、疼痛程度、手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)、膽漏、梗阻性黃疸等的發(fā)生均顯著較對照組有優(yōu)勢。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合效果確切。

參考文獻(xiàn)

[1]陳凱，楊洪吉，朱世凱，等.放置T管腹腔鏡膽總管切開取石與腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合療效對比[J].中國處方藥，2018，16（10）：7-9.

[2] Cecinato P，F(xiàn)uccio L，Azzaroli F，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy for difficult common bile duct stones：a comparison between 2 different lithotripters in a large cohort of patients[J].Gastrointestinal Endoscopy，2015，81（2）：402-409.

[3]崔占昆，蘇志雷，魯首男，等.腹腔鏡下膽總管切開探查后T管引流與一期縫合的療效分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2018，32（10）：974-976.

[4] Teoh A Y B，Lau J Y W.Tips in biliary stone removal using endoscopic papillary large balloon dilation[J].Journal of Hepato-biliary-pancreatic Sciences，2015，22（3）：E8-E11.

[5]羅長全.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合40例手術(shù)體會[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（22）：128-129.

[6]方超，蒲邦明，徐勇，郭勇，等.腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)后一期縫合治療肝外膽管結(jié)石的臨床效果及安全性分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（62）：149-150.

[7]杜振武.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石效果分析[J].河南外科學(xué)雜志，2018，24（4）：38-39.

[8]郭全良，周進(jìn)學(xué).腹腔鏡下膽總管切開取石并Ⅰ期縫合治療膽總管結(jié)石并膽囊炎臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2018，39（6）：173-174.

[9] Zhu J G，Zhang Z T.Laparoscopic Remnant Cholecystectomy and Transcystic Common Bile Duct Exploration for Gallbladder/Cystic Duct Remnant with Stones and Choledocholithiasis After Cholecystectomy[J].Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques，Part A，2015，25（1）：7-11.

[10]周開春，曾志祥，張戰(zhàn)輝，等.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)+膽總管縫合技術(shù)改進(jìn)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（13）：49-51.

[11]李兵.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流治療膽總管結(jié)石的療效比較[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（8）：120-121.

[12]汪隆剛.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（23）：45-47.

（收稿日期：2018-12-19） （本文編輯：郎序瑩）