病變導管選擇性腺葉切除術(shù)對病理性乳頭溢液的療效分析

吳華聰　高迎飛　李少英　朱燁豐　黎桂森　姜敏　梁碧嬋

【摘要】 目的：分析病變導管選擇性腺葉切除術(shù)對病理性乳頭溢液的治療效果。方法：選擇2011年10月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的134例病理性乳頭溢液患者為例，所有患者均行病變導管選擇性腺葉切除術(shù)治療。隨訪12個月，統(tǒng)計患者的術(shù)后病理、乳頭溢液復發(fā)與否、手術(shù)結(jié)局等情況。結(jié)果：134例患者手術(shù)治療總有效率為97%（130/134）;術(shù)后復發(fā)6例，兩次均為導管內(nèi)乳頭狀瘤，再次手術(shù)隨訪12個月，2例無再次復發(fā)，4例二次術(shù)后隨訪期內(nèi)再次復發(fā)。4例乳腺癌，其中3例為原位癌，1例為浸潤癌（微浸潤），均為早期，均避免了切乳、化療。結(jié)論：病變導管選擇性腺葉切除術(shù)是病理性乳頭溢液最為可靠的診療手段，可作為病理性乳頭溢液首選的有效治療手段，能及時診斷病變的病理類型，并去除病變，對發(fā)現(xiàn)具有癌變傾向的導管內(nèi)乳頭狀瘤及早期乳腺癌具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 病變導管選擇性腺葉切除術(shù); 病理性乳頭溢液; 導管內(nèi)乳頭狀瘤; 早期乳腺癌

【Abstract】 Objective：To analyze the therapeutic effect of selective ductectomy for pathological nipple discharge.Method：A total of 134 patients with pathological nipple discharge who underwent surgery in our hospital from October 2011 to December 2017 were enrolled.All patients underwent lesional ductal selective ductectomy.Followed up for 12 months，and the postoperative pathology，recurrence of nipple discharge，and surgical outcome were counted.Result：The total effective rate of 134 patients was 97%（130/134）.There were 6 cases of postoperative recurrence.Both were intraductal papilloma.The patients were followed up for 12 months.Two patients had no recurrence，and 4 patients had recurrence during the second postoperative follow-up period.Four cases of breast cancer，including 3 cases of carcinoma in situ and 1 case of invasive carcinoma（micro infiltration），all were early，and avoided mastectomy and chemotherapy.Conclusion：Lesion-selective ductectomy is the most reliable method for the diagnosis and treatment of pathological nipple discharge.It can be used as the first choice for pathological nipple discharge.It can diagnose the pathological type of lesions in time and remove the lesions.It is important for the discovery of intraductal papilloma with early cancerous tendency and early breast cancer.

【Key words】 Lesional ductal selective ductectomy; Pathological nipple discharge; Intraductal papilloma; Early stage breast cancer

乳頭溢液是女性乳腺疾病常見的臨床癥狀之一。生理性溢液多見于女性的妊娠期和哺乳期，多為乳汁樣。病理性溢液，即非生理性的乳頭溢液，主要表現(xiàn)為漿液性、黃色、無色透明、血性等。病理性溢液是導管內(nèi)乳頭狀瘤最常見的臨床癥狀，而導管內(nèi)病變與乳腺癌的發(fā)生關(guān)系密切。研究認為病理性溢液者乳腺癌發(fā)病率為6%～21%[1-2]。乳頭溢液的影像學診斷效果欠佳，多由纖維乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)病變，但乳管鏡難以獲得足夠的組織量進行病理活檢。目前，沿溢液乳管進行的病變導管選擇性腺葉切除術(shù)是切除并活檢乳腺導管病變的主要治療手段，可避免病變進展惡化。本次研究以2011年10月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的134例病理性乳頭溢液患者為例，探討病變導管選擇性腺葉切除術(shù)對病理性乳頭溢液的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的134例病理性乳頭溢液患者為例，患者年齡20～70歲，平均（37.96±9.52）歲。納入標準：（1）病理性乳頭溢液：漿液性、血性等非乳汁樣溢液;（2）彩超或乳管鏡發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)病變，具有手術(shù)活檢指征。排除標準：（1）乳汁樣溢液或泌乳素升高者;（2）曾接受過乳房手術(shù)者。納入病例隨訪12個月，乳頭溢液復發(fā)者再次手術(shù)。本次研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準，患者資料獲取經(jīng)患者或其家屬簽字同意。

1.2 方法

所有患者均接受病變導管選擇性腺葉切除術(shù)，術(shù)前行彩超或乳管鏡檢查考慮乳管內(nèi)占位。首先，取患者仰臥位，暴露患側(cè)乳房，行常規(guī)消毒清理乳頭表面的分泌物，使用無損傷5號或7號針頭，插入溢液乳孔的乳腺導管內(nèi)。其次，注入亞甲藍溶液0.5 ml，并按摩患側(cè)乳房，使亞甲藍進入遠端乳管，以藍染標記病變?nèi)楣躘3-4]。

于乳暈區(qū)作弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織暴露病變導管，沿該導管解剖病變腺葉并潛行分離，切斷病變腺葉。切除病變腺葉后及時剖開藍染乳管，找到病變位置，并縫線標記。標記后送冰凍或術(shù)后石蠟病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果制定后續(xù)治療方案。病理為導管擴張癥、腺病、單發(fā)導管內(nèi)乳頭狀瘤者，可僅行病變腺葉切除，無須進一步手術(shù)。如病理為導管原位癌、廣泛/多發(fā)導管內(nèi)乳頭狀瘤者，應進一步行象限切除或皮下腺體切除。如病理為浸潤癌者，根據(jù)病變數(shù)量、位置、分期及分型，行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)。

1.3 觀察指標

隨訪12個月，統(tǒng)計患者的術(shù)后病理、乳頭溢液復發(fā)與否、手術(shù)結(jié)局等情況。手術(shù)療效評價分為顯效、有效和無效，顯效：患者溢液情況完全消失，術(shù)后每3個月復查均未見溢液。有效：隨訪期內(nèi)再次溢液，經(jīng)過二次手術(shù)，隨訪未復發(fā)。無效：隨訪期內(nèi)經(jīng)過二次手術(shù)，進一步隨訪仍有溢液或彩超下腫物。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

134例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)2例為乳腺導管擴張癥（1.5%，2/134）、9例為乳腺纖維腺瘤（6.7%，9/134）、1例為乳腺腺?。?.7%，1/134）、118例為乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤（88%，118/134）、4例為乳腺癌（原位癌3例，早期浸潤癌1例;3%，4/134）。術(shù)后復發(fā)6例（4.5%，6/134），兩次病理均為導管內(nèi)乳頭狀瘤，再次手術(shù)隨訪12個月，2例無再次復發(fā)，二次術(shù)后隨訪期內(nèi)再次復發(fā)4例（3%）。2例二次術(shù)后無復發(fā)病例療效判斷為有效（1.5%，2/134）;4例二次復發(fā)病例療效判斷為無效（3%，4/134）。4例乳腺癌（3%，4/134），其中3例為原位癌，1例為浸潤癌（微浸潤），均為早期，均避免了切乳、化療。134例患者手術(shù)治療總有效率為97%（130/134），無效率為3%（4/134）。

3 討論

乳頭溢液是女性乳腺病常見癥狀之一，多無不適，多被疏忽。但乳頭溢液的病因常見于乳腺癌、導管內(nèi)乳頭狀瘤、導管擴張綜合征、炎癥、泌乳素增高癥、腦垂體微腺瘤等。這些病因大多可造成不良后果，多不能忽視[4]。

目前，臨床上多利用彩超、鉬靶、磁共振等影像學檢查及纖維乳管鏡檢查進行發(fā)現(xiàn)病灶;乳管鏡可肉眼觀察、定位、診斷乳腺導管內(nèi)病變，可縮小手術(shù)范圍，避免盲目切除[5-7]。乳管鏡或影像學發(fā)現(xiàn)腫物的乳頭溢液患者，無論診斷還是治療都有明確的目標和手術(shù)的依據(jù)。但是，對于乳管鏡或影像學無法發(fā)現(xiàn)腫物的患者來說，現(xiàn)有診斷技術(shù)條件下，診治相對更為困難。

乳頭溢液的病因診斷是目前臨床診斷的難點。專家認為乳頭溢液濃聚著乳腺導管以及上皮細胞分泌的蛋白等成分，可通過腫瘤標記物的檢測分析，以鑒別溢液的良、惡性病因[8-9]。但該技術(shù)仍處于研究階段，未能廣泛應用于臨床[10]。也有學者致力于探討影像學對良惡性乳頭溢液的診斷價值。研究認為，乳腺鉬靶的靈敏度僅57.6%，其聯(lián)合超聲或磁共振可提高診斷的靈敏度至90.9%～100%[11-13]。無論是腫瘤標記物、影像學、乳管鏡或是細胞學涂片，都存在假陰性和假陽性。目前認為，病變導管區(qū)段切除手術(shù)是乳頭溢液最為可靠的診療手段，病理性溢液者應首選手術(shù)治療[13]。隨著手術(shù)治療方法的不斷改良和改進，目前臨床上以病變導管選擇性腺葉切除術(shù)為主。在導絲或平針頭引導下，借助染色確定病變區(qū)段或造影確定病變區(qū)段來切除病變導管[6]。Montroni等[7]認為乳腺區(qū)段切除術(shù)后行病理診斷是溢液診斷和良性病變治療的金標準，但也可能遺漏惡性病灶，所以一定要保證臨床和組織病理表現(xiàn)的一致性及密切隨訪。區(qū)段切除術(shù)可能漏切病變?nèi)楣茉斐苫顧z假陰性或遺漏多發(fā)病灶，也可能因為病理醫(yī)師很難精確地切到小體積病變部位，常低估管內(nèi)乳頭狀瘤的發(fā)生[8]。目前，筆者所在醫(yī)院手術(shù)切除病灶后即時對病變?nèi)楣苓M行解剖，找出導管內(nèi)病變，并行縫線標記，可有效避免遺漏病灶或假陰性的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，134例患者手術(shù)治療總有效率為97%（130/134）;12個月隨訪期內(nèi)復發(fā)并二次手術(shù)者6例（4.5%），兩次病理均為導管內(nèi)乳頭狀瘤，再次手術(shù)隨訪12個月，2例無再次復發(fā)，評估為有效;二次術(shù)后隨訪期內(nèi)再次復發(fā)4例，評估為無效，無效率僅3%。術(shù)后病理均提示為導管內(nèi)乳頭狀瘤，符合導管內(nèi)乳頭狀瘤容易復發(fā)的特性?；仡櫺苑治鼋Y(jié)果說明，病變導管選擇性腺葉切除術(shù)對于病理性乳頭溢液的治療效果較好。筆者認為，為提高手術(shù)成功率，提高病理檢出率，圍術(shù)期具有以下注意事項：（1）術(shù)前叮囑患者避免排出過多積液，以防止乳房內(nèi)積液過少而影響病變?nèi)楣艿男g(shù)中定位;（2）手術(shù)操作輕柔，避免暴力插入損傷導管，導致術(shù)中定位不準確;（3）病變導管應分離至乳頭真皮下方方可離斷，以避免殘留導管存在微小病變導致術(shù)后復發(fā);（4）術(shù)中要根據(jù)患者病情，必要時適當擴大導管的切除范圍，保證徹底切除病灶;（5）手術(shù)切除病灶后應及時對病變?nèi)楣苓M行解剖，找出導管內(nèi)病變，并行縫線標記，利于病理科取材，避免遺漏病灶，可有效提高檢出率。研究認為，病理性溢液是乳腺導管病理性改變的最常見的臨床癥狀，病理性溢液者乳腺癌發(fā)病率6%～21%[1]。病理性乳頭溢液作為乳腺導管病理性改變的早期癥狀，亦為乳腺癌的早期癥狀之一，應及時手術(shù)活檢，掌握手術(shù)技巧及要點可有效降低病理漏檢率。

綜上所述，病變導管選擇性腺葉切除術(shù)是病理性乳頭溢液最為可靠的診療手段，可作為病理性乳頭溢液首選的有效治療手段，能及時診斷病變的病理類型，并去除病變，對發(fā)現(xiàn)具有癌變傾向的導管內(nèi)乳頭狀瘤及早期乳腺癌具有重要的臨床意義。

參考文獻

[1] Chang J M，Cho N，Moon W K，et al.Does ultrasound-guided directional vacuum-assisted removal help eliminate abnormal nipple discharge in patients with benign intraductal single mass？[J].Korean J Radiol，2009，10（6）：575-580.

[2]付艷，吳志琴，陳述.乳管鏡在乳頭溢液診治中的臨床應用價值[J].中國普通外科雜志，2012，21（5）：573-576.

[3]馬榕，吳土金.乳頭溢液的診斷及對策[J].中國實用外科雜志，2016，36（7）：738-741.

[4]蒲倩，張東欣，李曉東，等.病理性乳頭溢液臨床診斷進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2017，20（7）：584-585，588.

[5]蔣宏傳，李夢新.乳管鏡在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤診治中的應用價值[J].中國實用外科雜志，2016（7）：729-733.

[6]儲呈玉，鄒強.乳頭溢液的診療進展[J/OL].中華乳腺病雜志：電子版，2013，7（2）：111-116.

[7] Montroni I，Santini D，Zucchini G，et al.Nipple discharge：is its significance as a risk factor for breast cancer fully understood？Observational study including 915 consecutive patients who underwent selective duct excision[J].Breast Cancer Res Treat，2010，123（3）：895-900.

[8] Ling H，Liu G Y，Lu J S，et al.Fiberoptic ductoscopy-guided intraductal biopsy improve the diagnosis of nipple discharge[J].Breast J，2009，15（2）：168-175.

[9] Zhao S，Gai X，Wang Y，et al.Diagnostic values of carcinoembryonic antigen，cancer antigen 15-3 and cancer antigen 125levels in nipple discharge[J].Chin J Physiol，2015，58（6）：385-392.

[10]趙松，朱江，馬榕.乳頭溢液中腫瘤標記物檢測研究進展[J].中國實用外科雜志，2016，36（7）：804-805，809.

[11] Yoon H，Yoon J H，Kim E K，et al.Adding ultrasound to the evaluation of patients with pathologic nipple discharge to diagnose additional breast cancers：preliminary data[J].Ultrasound Med Biol，2015，41（8）：2099-2107.

[12] Bahl M，Baker J A，Greenup R A，et al.Evaluation of pathologic nipple discharge：What is the added diagnostic value of MRI？[J].Ann Surg Oncol，2015，22（suppl3）：435-441.

[13]黃佳慧，陳小松，吳佳毅，等.不同臨床及影像學特征對良惡性乳頭溢液疾病鑒別診斷價值分析[J].中國實用外科雜志，2016，36（7）：782-786.

（收稿日期：2019-04-09）