主動脈夾層的治療研究進展

葉仕高　劉永春

【摘要】 主動脈夾層作為臨床常見的危重心血管疾病，其具有病情兇險、死亡率高等特點，已引起國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注和重視。本文從主動脈夾層流行病學、臨床表現(xiàn)、治療方法做一綜述，以期為類似研究提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】 主動脈夾層; 臨床表現(xiàn); 治療

【Abstract】 Aortic dissection，as a common clinical critical cardiovascular disease，has the characteristics of dangerous condition and high mortality，which has attracted extensive attention and attention of scholars at home and abroad.This article reviewed the epidemiology，clinical manifestations and treatment of aortic dissection in order to provide some reference for similar studies.

【Key words】 Aortic dissection; Clinical manifestation; Treatment

First-authors address：First Peoples Hospital of Nanning，Nanning 530022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.044

主動脈夾層就是指主動脈內(nèi)膜撕裂，循環(huán)過程中血液自裂口進入主動脈肌壁中，引起血管壁分層的一種疾病[1-2]。主動脈夾層具有起病突然的特點，部分患者在起病后并未明確短暫的發(fā)病過程，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、壓迫等癥狀，部分患者發(fā)病后，因存在大量出血、腎臟持續(xù)性缺血等癥狀引發(fā)致命性并發(fā)癥而迅速死亡。近些年，由于廣大居民生活水平的提升及飲食結(jié)構(gòu)改變，其發(fā)病率展現(xiàn)出不斷上升的趨勢，雖然該病癥死亡率較之前相比明顯下降，但還無法獲得滿意的效果。近些年，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，診斷該病癥已無多大問題，但其治療方面的問題，如何有效根治也是有待解決的問題。

1 主動脈夾層流行病學及臨床表現(xiàn)

根據(jù)國外學者研究成果可知，主動脈夾層每一年發(fā)病率為每百萬人中出現(xiàn)5～30例，而急診中由于胸背痛就診者中主動脈夾層約為0.5%[3]。陳昭然等[4]研究指出，近側(cè)、遠側(cè)主動脈夾層發(fā)病高峰年齡分別為50～55、60～70歲，而在主動脈夾層患者中，62%～78%患者存在高血壓。主動脈夾層與其他心血管事件相同，發(fā)病展現(xiàn)出時間性、季節(jié)型特征，主要好發(fā)時間段為一天的早晨6～10點及下午2～4點，且冬春季節(jié)發(fā)病率明顯高于夏季[5-6]。

疼痛作為主動脈夾層發(fā)病初期最常見、突出的癥狀，約有96%的患者會在一開始達到高峰疼痛，展現(xiàn)出撕裂樣或刀割樣疼痛，且難以忍受[7]。因主動脈夾層發(fā)病部位存在差異及病變血管受到擴展，疼痛部位分布在胸部、腹部、背部等，這些疼痛點會有所轉(zhuǎn)移。徐昶等[8]研究表明，主動脈夾層展現(xiàn)出多樣化癥狀特點，患者首發(fā)癥狀主要是背痛、腹痛等，且A型夾層多于B層，首發(fā)癥狀與原破口位置、撕裂范圍有一定的規(guī)律型，有利于初步診斷疑似主動脈夾層患者。

不得不說，夾層小部分或者完全阻塞任何一支的動脈分支，會導致出現(xiàn)臟器急性缺血或者壞死癥狀。而主動脈夾層血腫情況會累及到冠狀動脈開口，會發(fā)生心肌缺血或者梗死，當累及至主動脈瓣根部，則會出現(xiàn)嚴重的心力衰竭或主動脈瓣返流情況;累及到頭臂干時，會發(fā)生比較嚴重的腦缺血發(fā)作或者腦卒中;當累及至支氣管動脈，則出現(xiàn)肺梗死或者肺缺血疾病;當累及至腹腔動脈，則發(fā)生廣泛的消化道缺血或者梗死，嚴重者出現(xiàn)脾、腸及其腸系膜上動脈缺血或壞死[9-11]。由此可知，早期識別主動脈夾層臨床特征在于：疼痛;患者大多伴有面色蒼白、焦慮不安、四肢濕冷等休克的表現(xiàn)，但血壓正常甚至升高，這種癥狀對臨床診斷主動脈夾層有良好的提示作用[12]。有調(diào)查指出，38%患者會出現(xiàn)雙側(cè)周動脈、股動脈搏動不對稱情況，或者兩臂之間的血壓存在較大差別，或上肢與下肢血壓差距縮小，這也是主動脈夾層臨床特點之一[13]。

2 主動脈夾層的分型

主動脈夾層主要依據(jù)夾層的解剖形態(tài)，即破口的位置和主動脈受累范圍進行分類，最常見的為Debakey分型和Stanford分型兩種分類方法。Debakey分型是根據(jù)破口的位置和主動脈受累范圍進行分類，Ⅰ型：破口位于升主動脈，近端累及升主動脈，遠端累及主動脈弓、降主動脈、腹主動脈，甚至達髂動脈;Ⅱ型：破口位于升主動脈，夾層僅限于升主動脈，未累及主動脈弓和降主動脈;Ⅲ型：破口位于左側(cè)鎖骨下動脈開口遠端，向下累及降主動脈、腹主動脈。Stanford分型僅根據(jù)升主動脈是否受累進行分類，A型：夾層累及升主動脈，不論破口位置在何處;B型：夾層只累及左鎖骨下動脈開口遠端，近端未受累及。臨床實踐中常采用Stanford分型的方法，指導治療方案的選擇和判斷治療的預后。

孫立忠等[14]根據(jù)我國病例的特點，在Stanford分型基礎(chǔ)上對主動脈夾層進行了細化分型，便于指導術(shù)前手術(shù)時機的選擇，以及制定手術(shù)方案和初步判斷預后。對于Stanford A型夾層，根據(jù)主動脈根部病變的情況，細分為A1、A2、A3型三種類型。再根據(jù)主動脈弓部病變情況，分為復雜型（C型）和單純型（S型）兩種。而對于Stanford B型夾層，則根據(jù)主動脈擴張（≥4.0 cm）部位，分成B1、B2、B3型三種類型。然后根據(jù)主動脈弓部是否受累及，分為復雜型（C型）和單純型（S型）兩種。最后根據(jù)實際情況依次排列，如A1C型或B1C型。

3 主動脈夾層的治療

3.1 藥物治療 所有急性期患者不管是否給予介入或者手術(shù)治療，先要進行內(nèi)科治療，避免夾層出現(xiàn)進一步延伸擴展，降低假腔破裂發(fā)生率。主要包括：讓患者臥床休息、給予鎮(zhèn)痛止痛治療，如嗎啡，從而合理控制患者血壓及心率，首選藥物為受體阻滯劑，心率60次/min，收縮壓100～120 mm Hg[15-16]。受體阻滯劑作為治療急性主動脈夾層不可缺少的藥物，由于該藥物能有效抑制心臟收縮力，可以降低心室內(nèi)壓變化速率，亦有利于迅速恢復受損的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，確保血壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。常使用的藥物為美托洛爾、阿替洛爾等。其中，美托洛爾就是一種相對選擇性受體阻滯劑，可以發(fā)揮降低心率及心肌收縮力的功能，在一定程度上減少運動狀態(tài)下心率及血壓升高情況。必須注意，如果患者對受體阻滯劑有禁忌證，可選擇鈣離子拮抗劑控制血壓。主動脈夾層患者給予手術(shù)治療，旨在有效修補撕裂口，并排空假腔[17]。內(nèi)科治療方只能使患者病情得到好轉(zhuǎn)，但部分患者最終會轉(zhuǎn)入外科或介入治療。陳娟等[18]以386例患者為研究對象，這些患者均接受內(nèi)科藥物治療，研究結(jié)果表明，6 h內(nèi)收縮壓下降至120 mm Hg下或心率維持50～60次/min與心率及血壓并未達標者比較，近期存活率明顯提升，尤其是心率、血壓雙達標患者24 h生存率較高，有利于提升主動脈夾層患者近期生存率。

3.2 腔內(nèi)隔絕治療技術(shù) 主動脈夾層一旦形成，由于管壁破裂導致死亡的風險比較高。Stanford分類法將主動脈夾層劃分為A型與B型，其中B型為夾層只涉及降主動脈，它的內(nèi)膜破口處在降主動脈并向著遠端蔓延。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)被認為是治療B型主動脈夾層首選的手術(shù)方法。其優(yōu)點主要有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，死亡率低，尤其適用于高齡及全身情況差無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)者。加之，這種術(shù)式能有效減輕手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)等對患者的創(chuàng)傷，效果良好。腹膜支架治療就是在真腔內(nèi)置入覆膜支架，并對夾層原發(fā)破口實施封堵，使得假腔內(nèi)血液失去交通，有效降低假腔的壓力，減少主動脈破裂風險。此外，腔內(nèi)隔絕術(shù)作為一項新技術(shù)，展現(xiàn)出損傷小、安全性高等優(yōu)勢，與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，安全性更好，臨床效果更理想。劉訓強等[19]研究指出，主動脈夾層患者接受腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，不僅可以減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生率，也能有效縮短手術(shù)時間，促進其術(shù)后早日恢復，近期、中期能獲得良好的療效。非復雜性的B性主動脈夾層，可用單純的覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療;復雜性的B性主動脈夾層，手術(shù)方式有開窗支架植入技術(shù)、煙囪支架植入技術(shù)及分支型支架植入技術(shù)等。朱巖等[20]學者研究中，以118例復雜性 B 型主動脈夾層患者為對象，根據(jù)治療方法不同將其分為OSP組（開放性手術(shù)）45例，TEVAR組（胸部血管腔內(nèi)修復術(shù)）73例，OSP組比較，TEVAR組患者的年齡更大、所用手術(shù)時間短。朱水波等[21]以56例復雜性胸主動脈夾層患者為對象，上述患者均接受胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（TEVAR）治療，結(jié)果顯示所有患者手術(shù)均獲得成功，并未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，表明這種術(shù)式能獲得理想的治療效果。

內(nèi)漏是主動脈腔內(nèi)隔絕治療技術(shù)最常見的并發(fā)癥。內(nèi)漏可分為4種類型Ⅰ型：血液由支架血管近心端周圍返流入動脈瘤腔內(nèi);Ⅱ型：血液由主動脈側(cè)支動脈血流返流入動脈瘤腔內(nèi);Ⅲ型：血液由肋間動脈返流入動脈瘤腔內(nèi);Ⅳ型：血液由支架針孔或者破損處流入動脈瘤腔內(nèi)。準確的判斷夾層的破口位置，選擇合適的支架型號，以及術(shù)中控制血壓，讓支架釋放準確是減少內(nèi)漏的關(guān)鍵[22]。

3.3 外科手術(shù)治療 主動脈夾層作為主動脈疾病中比較常見的危險性病變，其死亡率比較高。主動脈夾層就是在主動脈中層出現(xiàn)撕裂后，促使血液在假腔內(nèi)流動，存在一個或多個破口向上或者向下撕裂，一旦發(fā)生破裂，隨時有可能出現(xiàn)心搏驟停的情況[23]。對于A型主動脈夾層，外科手術(shù)治療是主要的治療方法。外科手術(shù)治療旨在切除內(nèi)膜撕裂口，避免夾層破裂引起大出血，重建由于內(nèi)膜片或者假腔引起血管阻塞區(qū)域血流狀況。外科手術(shù)治療方法可分為：單純主動脈根部置換、半弓置換、全弓置換及全弓置換+象鼻支架技術(shù)等。外科手術(shù)治療需要在體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)條件下進行，手術(shù)創(chuàng)傷性比較大，且并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較高。張明明等[24]研究指出，主動脈夾層患者實施手術(shù)治療風險較大，術(shù)前要做好全面的評估，術(shù)中醫(yī)生要溫柔、迅速進行操作，有效縮短術(shù)中阻斷事件，促使順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期實施恰當?shù)拇胧?，提升外科手術(shù)治療效率及安全性。

3.4 雜交手術(shù)治療 近些年，主動脈夾層發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，其病程發(fā)展快，病死率高，成為臨床常見的急重癥之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，主動脈夾層已從單一傳統(tǒng)手術(shù)向著腔內(nèi)修復術(shù)轉(zhuǎn)變，進而轉(zhuǎn)變?yōu)閮烧咧g優(yōu)勢結(jié)合的雜交手術(shù)轉(zhuǎn)變。雜交手術(shù)用于主動脈弓分支旁路的方法多種多樣，如鎖骨下動脈-頸動脈等，如今雜交手術(shù)被廣泛用于復雜主動脈病變治療，由于其依然是有創(chuàng)治療，利用完全腔內(nèi)技術(shù)成為主動脈腔內(nèi)修復日后發(fā)展方向。除此以外，主動脈夾層采用雜交手術(shù)治療發(fā)展時間比較短，多種技術(shù)依然處在探索發(fā)展階段，缺乏長期的隨訪及療效評估標準[25]。因此，必須進一步開展主動脈夾層治療方面的研究，建立外科手術(shù)、雜交手術(shù)等技術(shù)規(guī)范標準，從而提升用于治療主動脈夾層新技術(shù)的效果。胡小平等[26]研究表明，雜交手術(shù)用于治療錨定區(qū)域不足的復雜Stanford B型主動脈夾層安全、有效，可依據(jù)夾層累及范圍制定個性化的重建方案，這也是獲取手術(shù)成功的關(guān)鍵。陳檢明等[27]研究中以10例復雜B型主動脈夾層患者為對象，所有患者均給予腔內(nèi)修復術(shù)與雜交手術(shù)治療，研究結(jié)果表明，上述患者均完成手術(shù)治療，術(shù)中血管造影顯示支架已精確安放，夾層隔絕成功，支架并未出現(xiàn)明顯的偏移、內(nèi)漏情況，表明患者給予雜交手術(shù)治療，有利于增加腔內(nèi)修復術(shù)成功率。韓嘯等[28]學者研究中以68例Stanford B型復雜型主動脈夾層患者為對象，上述患者均接受雜交手術(shù)治療，創(chuàng)傷小，且術(shù)后并發(fā)癥少，平均住院時間為（12.8±4.2）d，是一種安全、有效的方法，近中期治療效果比較滿意。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學領(lǐng)域?qū)χ鲃用}夾層疾病認識程度不斷提升，越來越多的技術(shù)被用于臨床治療中。主動脈夾層外科手術(shù)只是一種姑息治療，主動脈壁病理過程不會由于切除一些主動脈終止，依然有可能發(fā)生為遠期并發(fā)癥，如破裂。因此，對如何有效預防主動脈夾層病變并繼續(xù)治療依然需要探索新的途徑，從而提升主動脈夾層臨床治療效果。

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（收稿日期：2019-01-15） （本文編輯：程旭然）