子宮內(nèi)膜息肉治療方式的選擇對疾病復(fù)發(fā)及患者妊娠的影響

莫勁思　蘇寶蘭　陳瑞芳　董小萍　陳仕欣

【摘要】 目的：探討有生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者選擇不同的治療方式對疾病復(fù)發(fā)及患者妊娠的影響。方法：選取2016年1月-2017年10月本院收治的有生育要求的育齡期子宮內(nèi)膜息肉患者64例，隨機(jī)均分為四組，A組為宮腔鏡定位刮宮術(shù)組，B組為宮腔鏡下電切術(shù)組，C組為宮腔鏡定位刮宮術(shù)+術(shù)后激素治療組，D組為宮腔鏡下電切術(shù)組+術(shù)后激素治療組。觀察并比較四組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及膨?qū)m液用量，并對所有患者術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄其妊娠情況及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：四組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及膨?qū)m液用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），四組復(fù)發(fā)率和妊娠率比較，其中D組的復(fù)發(fā)率（10.0%）最低，妊娠率（85.0%）最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下電切術(shù)聯(lián)合術(shù)后激素治療的子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率最低，術(shù)后妊娠率最高，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉; 宮腔鏡; 激素治療; 復(fù)發(fā)率; 妊娠率

【Abstract】 Objective：To explore the effects of different treatments on recurrence and pregnancy in patients with endometrial polyps with fertility requirements.Method：A total of 64 patients with endometrial polyps of childbearing age with fertility requirements were enrolled in our hospital from January 2016 to October 2017.They were randomly divided into four groups.Group A was treated with hysteroscopic local curettage，group B was treated with hysteroscopic electric resection，group C was treated with hysteroscopic curettage + postoperative hormone therapy，group D was treated with hysteroscopic resection + postoperative hormone therapy.The operation time，intraoperative blood loss and the amount of uterine fluid in four groups were observed and compared，and all patients were followed up for 1 year，and their pregnancy and recurrence were recorded.Result：There were no significant differences in the operation time，intraoperative blood loss and the amount of uterine fluid among four groups（P>0.05）.However，the recurrence rate and pregnancy rate of four groups were compared，among which the recurrence rate（10.0%）of group D was the lowest and the pregnancy rate（85.0%）of group D was the highest，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The hysteroscopic resection combined with postoperative hormone therapy for endometrial polyps has the lowest recurrence rate and the highest postoperative pregnancy rate，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Endometrial polyps; Hysteroscopy; Hormone therapy; Recurrence rate; Pregnancy rate

First-authors address：Yangjiang Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.032

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見的疾病，是引起育齡期女性月經(jīng)失調(diào)甚至不孕的主要原因之一，主要是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜在慢性炎癥、感染以及雌激素等因素的長期刺激與作用下，子宮內(nèi)膜基底層局限性增生進(jìn)一步形成息肉性病變。目前因?yàn)閷m腔鏡手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得子宮內(nèi)膜息肉的檢出率日益提高[1]。同時隨著我國二胎政策的開放，更多的高齡婦女加入二胎備孕中，這部分婦女往往處于子宮內(nèi)膜息肉的高發(fā)年齡，而子宮內(nèi)膜息肉是導(dǎo)致育齡女性不孕的常見原因之一，這意味著將有更多有生育需求的子宮內(nèi)膜息肉患者急需找到一種最佳的治療方案[2-3]。本研究旨在對比不同治療方式的子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率及妊娠率，期望能為有生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者找到最佳的治療方法，從而有效治療子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的不孕?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月本院婦科收治的64例有生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮內(nèi)膜息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合宮腔鏡手術(shù)指征，術(shù)后均經(jīng)病理診斷證實(shí);（2）血常規(guī)、白帶常規(guī)、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查均正常;（3）無功能性子宮出血、輸卵管梗阻、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等其他婦科合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前3個月內(nèi)接受激素類藥物治療;（2）患者的配偶精液分析異常。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均在其月經(jīng)后第3～7天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，取膀胱截石位，首先以0.9%氯化鈉溶液為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力90～100 mm Hg，采用靜脈復(fù)合或氣管插管全麻麻醉，常規(guī)依次對外陰、陰道及宮頸進(jìn)行消毒，接著鉗夾住患者的宮頸前唇，先探查患者的宮頸深度后擴(kuò)張頸管至8～10號，再置入宮腔鏡并且進(jìn)行膨?qū)m，流量為500 mL/min。A組在宮腔鏡下行刮匙定點(diǎn)刮除術(shù)，先在宮腔鏡直視下明確患者息肉的位置、大小和數(shù)目，接著取型號適宜的刮匙搔刮后取出息肉，然后負(fù)壓吸引全面宮腔，最后再次行宮腔鏡檢查確定息肉已刮凈。B組在宮腔鏡下行電切除術(shù)，先在宮腔鏡直視下以環(huán)狀電極電切息肉基底部并酌情切除息肉旁子宮內(nèi)膜，然后采用負(fù)壓進(jìn)行宮腔吸引，最后再次行宮腔鏡檢查確定息肉已刮凈。

C組采用宮腔鏡定位刮宮術(shù)+術(shù)后激素治療。宮腔鏡定位刮宮術(shù)手術(shù)方法和A組相同，術(shù)后給予口服10 mg地屈孕酮（生產(chǎn)廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V公司，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20170221，規(guī)格：10 mg），2次/d，從月經(jīng)第16 天起連用10 d后停藥，連續(xù)服藥3個月。D組采用宮腔鏡下電切術(shù)+術(shù)后激素治療。宮腔鏡下電切術(shù)手術(shù)方法和B組相同，術(shù)后均給予口服10 mg地屈孕酮（生產(chǎn)廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V公司，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20170221，規(guī)格：10 mg），使用方法療程和C組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄并且比較四組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量及術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。四組在術(shù)后第3、6、12個月均在本院婦科門診進(jìn)行隨診，每次隨診均對患者進(jìn)行常規(guī)婦科檢查及陰道彩超檢查，了解患者術(shù)后子宮內(nèi)膜情況、復(fù)發(fā)情況及妊娠情況，必要時行宮腔鏡檢查。對所有患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄分析比較四組的妊娠情況及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較 四組年齡、病程、妊娠和分娩次數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 四組手術(shù)情況比較 所有患者的手術(shù)均成功并且術(shù)中及術(shù)后均無大出血、子宮穿孔、周圍臟器損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。四組手術(shù)時間、住院時間及膨?qū)m液用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。采用定位刮宮術(shù)的A組和C組的術(shù)中出血量均分別大于B、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 四組復(fù)發(fā)率和妊娠率比較 四組復(fù)發(fā)率和妊娠率比較，其中D組復(fù)發(fā)率（10.0%）最低，妊娠率（85.0%）最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組復(fù)發(fā)率低于A組，妊娠率高于A組，C組復(fù)發(fā)率低于A組，同時D組復(fù)發(fā)率低于B組（P<0.05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉主要是因?yàn)榛颊叩淖訉m內(nèi)膜腺、間質(zhì)以及其伴隨的血管過度生長，進(jìn)一步形成息肉樣贅生物從宮腔突出，臨床上見到的息肉大小不一并且形態(tài)多種多樣。子宮內(nèi)膜息肉的患者主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)期的延長、經(jīng)量的增多等異常子宮出血，部分患者甚至?xí)?dǎo)致不孕[4]。以往傳統(tǒng)的診斷和治療方法都存在著一定的局限性，例如診斷性刮宮，為操作者非可視而進(jìn)行盲刮，可能存在一定程度的過度刮宮導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜受損以及存在息肉漏刮等不良情況。

宮腔鏡檢查可直視下檢查患者子宮內(nèi)膜，已經(jīng)成為目前子宮內(nèi)膜息肉診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。宮腔鏡檢查下治療具有不影響卵巢功能、可保留生育功能、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等多個優(yōu)點(diǎn)，并且宮腔鏡檢查能清楚準(zhǔn)確地對子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的位置、大小及數(shù)目做出判斷，因此大幅度提高了子宮內(nèi)膜息肉診斷的準(zhǔn)確性，并且是目前診斷及治療子宮內(nèi)膜息肉最簡單而又有效的方法。近些年來，隨著我國宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)也得到了大幅度的提高，進(jìn)一步促使子宮內(nèi)膜息肉的檢出率及手術(shù)效果大大提升，在宮腔鏡檢查輔助下聯(lián)合應(yīng)用刮宮術(shù)或電切術(shù)來清除息肉是目前臨床上治療患者子宮內(nèi)膜息肉最常用的方法[6]。

在宮腔鏡檢查下，操作者可以清楚地直視宮腔，使得息肉的定位更加準(zhǔn)確，以便息肉手術(shù)清除得更加徹底。與此同時，還能夠最大程度保留患者子宮內(nèi)膜的完整性，利于患者子宮內(nèi)膜術(shù)后的恢復(fù)。宮腔鏡定位刮宮術(shù)能夠有效地清除子宮內(nèi)膜息肉，還能夠發(fā)現(xiàn)并處理部分潛在的子宮內(nèi)膜息肉，術(shù)后能改善子宮內(nèi)膜息肉患者異常子宮出血、不孕等常見癥狀。但是因?yàn)楣螌m術(shù)清除范圍較大，可能會造成較大面積的內(nèi)膜損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致出血、誘發(fā)感染及宮頸管狹窄等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[7-8]。本研究采用定位刮宮術(shù)的A組和C組的術(shù)中出血量均分別大于采用宮腔鏡下電切術(shù)的B、D組（P<0.05），證明了刮宮術(shù)的損傷更大。同時，患者的子宮底和宮角部使用刮匙比較難完整刮到，這將導(dǎo)致刮除的息肉組織可能并不完整、刮除不徹底，進(jìn)而使得術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率較高[9-11]。而宮腔鏡下電切術(shù)使用電切割來切除子宮內(nèi)膜息肉，切除的深度可控制在子宮淺肌層2.0～2.5 mm的位置，并且可切除深層的子宮內(nèi)膜息肉，從而有效防止息肉的再生又不會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的過度損傷。與此同時，電切術(shù)還能夠?qū)⑾⑷庵車膬?nèi)膜組織適當(dāng)?shù)厍谐?，可以有效地減少息肉的復(fù)發(fā)，這不僅僅可以能一定限度地降低手術(shù)的創(chuàng)傷性，還能有效地保證育齡期患者子宮內(nèi)膜的完整性。本研究中B組復(fù)發(fā)率低于A組，妊娠率高于A組（P<0.05），提示宮腔鏡下電切術(shù)較宮腔鏡定位刮宮術(shù)更優(yōu)。

但是在臨床工作隨訪過程中發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下治療患者子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率仍在一個較高的水平，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。如何解決子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后易復(fù)發(fā)的問題一直是臨床醫(yī)師面臨的難題。目前子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機(jī)制和病因仍在探索階段，有部分研究表明，子宮內(nèi)膜息肉可能與長期的炎癥刺激、內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞因子及其受體失調(diào)，尤其是患者體內(nèi)的雌激素水平過高密切相關(guān)[12]。Taylor等[13]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與患者子宮內(nèi)膜局部雌激素受體及孕激素受體的失衡密切相關(guān)。當(dāng)患者內(nèi)分泌功能發(fā)生紊亂時，子宮內(nèi)膜上的雌激素受體及孕激素受體表達(dá)出現(xiàn)差異，主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜息肉組中表達(dá)的孕激素受體明顯低于正常的子宮內(nèi)膜組織，進(jìn)而導(dǎo)致孕激素抑制組織增殖作用減弱，使得局部組織受雌激素的持續(xù)刺激而呈現(xiàn)明顯增殖狀態(tài)，從而導(dǎo)致內(nèi)膜組織過度增生進(jìn)一步形成了息肉[14-15]。因此發(fā)現(xiàn)孕激素類藥物可以用于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)，孕激素類藥物不僅可拮抗雌激素對子宮內(nèi)膜的促增殖作用，還能協(xié)助轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，從而達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜息肉生長并且能有效預(yù)防息肉的復(fù)發(fā)[16]。地屈孕酮，是一種常用的口服孕激素類藥物，既無雌激素、雄激素的作用，也沒有腎上腺皮質(zhì)激素作用。它不僅能修復(fù)子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后受損的子宮內(nèi)膜，還能拮抗患者子宮內(nèi)膜局部高雌激素的狀態(tài)，從而抑制患者子宮內(nèi)膜的過度增生，有利于恢復(fù)患者正常的子宮內(nèi)膜環(huán)境，幫助患者恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，同時一定程度減少子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。本研究中C組復(fù)發(fā)率低于A組，同時D組復(fù)發(fā)率低于B組（P<0.05），提示術(shù)后聯(lián)合激素治療能降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，在上述的四種子宮內(nèi)膜息肉的治療方法中，宮腔鏡下電切術(shù)組聯(lián)合術(shù)后激素治療的子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率最低，術(shù)后妊娠率最高，能大大降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后妊娠率，從而有效治療子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的不孕，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2019-01-09） （本文編輯：程旭然）