經(jīng)鼻高流量氧療與常規(guī)氧療在急診科心源性肺水腫應(yīng)用的對(duì)比研究

楊志揚(yáng)　黃志儉　吳愛群　陳軼強(qiáng)　周紅　孫斐予

【摘要】 目的：探討經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）對(duì)心源性肺水腫（ACPE）的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取本院收治的ACPE患者29例，根據(jù)方法不同，將其分為常規(guī)氧療組（A組）13例和HFNC治療組（B組）16例。比較兩組治療前后的臨床指標(biāo)（Borg評(píng)分、HR、MAP、PaO2、PaCO2、SaO2、pH值、RR）、癥狀緩解時(shí)間、有創(chuàng)通氣率、病死率及療效。結(jié)果：治療半小時(shí)后，B組HR、RR、Borg評(píng)分均低于A組，PaO2、SaO2水平均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組MAP、pH、PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組癥狀緩解時(shí)間短于A組（P<0.05）;兩組有創(chuàng)通氣率、病死率、有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：HFNC能快速改善ACPE患者的臨床指標(biāo)，緩解呼吸困難癥狀，故HFNC可能是治療ACPE的有效輔助手段。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻高流量氧療; 心源性肺水腫; 常規(guī)氧療

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value of high flow nasal cannulae therapy（HFNC）in acute cardiogenic pulmonary edema（ACPE）.Method：A total of 29 patients with ACPE admitted to our hospital were selected，according to different methods，they were divided into 13 cases of conventional oxygen therapy group（A group）and 16 cases of HFNC treatment group（B group）.The clinical indicators（Borg score，HR，MAP，PaO2，PaCO2，SaO2，pH value，RR）before and after treatment，symptom relief time，invasive ventilation rate，mortality rate and curative effect between two groups were compared.Result：After half an hour of treatment，the HR，RR and Borg scores in B group were lower than those of A group，the PaO2 and SaO2 levels were higher than those of A group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the levels of MAP，pH and PaCO2 in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The remission time of symptoms in B group was shorter than that of A group（P<0.05），the invasive ventilation rate，mortality rate and effective rate in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：HFNC can rapidly improve the clinical indicators of ACPE patients and relieve dyspnea symptoms，so HFNC may be an effective adjuvant therapy for ACPE.

【Key words】 High flow nasal cannulae therapy; Cardiogenic pulmonary edema; Conventional oxygen therapy

First-authors address：Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361009，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.031

急性心源性肺水腫（acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE）是內(nèi)科較為常見的急危重癥之一，常伴隨嚴(yán)重低氧血癥，病死率高達(dá)10%～20%[1-2]。對(duì)于此類疾病的救治，急診科往往是首當(dāng)其沖，快速有效的緩解患者癥狀十分重要。近年來，一種新型的無創(chuàng)通氣方式-經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal cannulae therapy，HFNC），對(duì)心肺有一定的支持功能，并且耐受性好、對(duì)氣道有加溫和濕化的優(yōu)點(diǎn)，故而被認(rèn)為是可替代或與無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）相媲美的呼吸治療措施[3-5]。NIPPV對(duì)于ACPE有較明確的療效，那么HFNC是否有效，目前相關(guān)研究報(bào)道較少。故本文選取本院急診搶救室收治的ACPE患者，分別給予常規(guī)氧療、HFNC治療，以分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年3月本院收治的ACPE患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACPE診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②心功能Ⅳ級(jí);③急查心電圖和肌鈣蛋白排除急性心肌梗死;④年齡>18歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心律失常、其他臟器功能衰竭、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病者，有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害和肺部感染者;②在搶救過程中死亡的患者;③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（動(dòng)脈收縮壓<80 mm Hg）;④嚴(yán)重心功能不全（EF<25%）或心跳、呼吸停止者;⑤意識(shí)障礙、自主呼吸微弱或停止者;⑥誤吸危險(xiǎn)性高、完全不能清除上呼吸道分泌物，痰液黏稠或氣道分泌物過多，不能進(jìn)行有效咳痰者;⑦休克、消化道穿孔/大出血，嚴(yán)重腦部疾病者;⑧未引流的血?dú)庑?、縱隔氣腫者。最終納入本研究29例，根據(jù)方法不同，將其分為常規(guī)氧療組（A組）13例和HFNC治療組（B組）16例?；颊呔押炇鹬橥鈺?，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張藥、糾正電解質(zhì)紊亂和容量平衡、解痙、平喘治療，A組給予常規(guī)氧療，B組給予HFNC治療。其中HFNC參數(shù)設(shè)置：應(yīng)用費(fèi)雪派克公司經(jīng)鼻高流量吸氧儀器與鼻塞導(dǎo)管，初始設(shè)置為流量45 L/min，溫度37 ℃，F(xiàn)iO2為100%，再依據(jù)氧合情況，逐步調(diào)高流量。治療失敗標(biāo)準(zhǔn)（氣管插管指征）：心臟或呼吸驟停需要心肺復(fù)蘇;出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，如休克或嚴(yán)重心律失常;有呼吸肌疲勞表現(xiàn)的頑固漸進(jìn)性的低氧血癥（高流量面罩吸氧或無創(chuàng)通氣PaO2<60 mm Hg）和重度高碳酸血癥（PaCO2>90 mm Hg）;出現(xiàn)昏迷。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后的臨床指標(biāo)情況，包括呼吸困難（Borg）評(píng)分、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SaO2）、pH值、呼吸頻率（RR）。（2）比較兩組癥狀緩解時(shí)間、有創(chuàng)通氣率、病死率及療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。有效：呼吸困難、兩肺哮鳴音和濕性啰音均消失或顯著減輕，心率、呼吸頻率、血壓、PaO2、PaCO2、SaO2恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ?無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，或有惡化傾向，需進(jìn)一步治療者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 A組男8例，女5例;年齡（63.62±14.56）歲。B組男10例，女6例;年齡（61.06±11.22）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后的臨床指標(biāo)情況比較 治療前，兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。治療半小時(shí)后，B組HR、RR、Borg評(píng)分均低于A組，PaO2、SaO2水平均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組MAP、pH、PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組癥狀緩解時(shí)間、有創(chuàng)通氣、病死及有效情況比較 B組癥狀緩解時(shí)間短于A組（P<0.05），兩組有創(chuàng)通氣率、病死率、有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

到急診科就診的ACPE患者，治療上除了給予常規(guī)的強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物、病因治療之外，通常還包括經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療、面罩氧療、NIPPV及氣管插管機(jī)械通氣等[2，7]。ACPE常因急性左心功能不全、左房及肺循環(huán)淤血、肺泡和/或肺間質(zhì)水腫、肺泡表面活性物質(zhì)破壞、肺順應(yīng)性下降，從而導(dǎo)致患者肺通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫的一組癥狀群，多表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，少部分患者可合并二氧化碳潴留。因此糾正低氧血癥是治療肺水腫最基本的重要環(huán)節(jié)。HFNC作為一種新型的NIPPV模式，研究發(fā)現(xiàn)，其可顯著改善低氧性呼吸衰竭患者的氧合指標(biāo)和RR[8-11]。但對(duì)于ACPE是否有效，還有待進(jìn)一步的研究。

本研究結(jié)果顯示，治療半小時(shí)后，B組HR、RR、Borg評(píng)分均低于A組，PaO2、SaO2水平均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組癥狀緩解時(shí)間短于A組（P<0.05）。這表明HFNC能快速改善ACPE患者的氧合情況，緩解呼吸困難癥狀。ACPE患者的毛細(xì)血管壓升高、肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)急性肺水腫、肺泡通氣/血流比值失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、肺彌散功能和換氣功能障礙、動(dòng)脈血氧分壓下降、缺氧，常會(huì)引起Ⅰ型呼吸衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭不僅使組織器官缺氧，而且可引起心功能進(jìn)一步惡化，心功能不全又可加重呼吸衰竭，互為因果，惡性循環(huán)[12-13]。而HFNC不僅能提供高流量濕化、加溫的氧氣，舒適度高，而且能產(chǎn)生一定的氣道正壓。而氣道正壓通氣可使患者胸膜腔內(nèi)壓增高，減少左心室跨壓，減少回心血量，從而減少心臟的前后負(fù)荷。同時(shí)可擴(kuò)張陷閉肺泡，增加呼氣末肺容量，改善肺的順應(yīng)，使肺泡內(nèi)的水分向肺間質(zhì)移動(dòng)，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔，減少血管外肺積水（EVLW），使功能殘氣量增大，防止肺泡或小氣道萎陷，改善通氣/血流比例失調(diào)情況，增加氧合[14]。國外有研究報(bào)道，HFNC流量在40 L/min時(shí)，成年男性閉口時(shí)氣道內(nèi)呼氣末正壓可達(dá)PEEP 4.1 cm H2O，張口時(shí)為2.0 cm H2O;女性閉口時(shí)為7.2 cm H2O，張口時(shí)為2.3 cm H2O，且隨著流量上升而上升[15]。

HFNC通過無須密閉的鼻導(dǎo)管直接將一定濃度的高流量空氧混合氣體經(jīng)過加溫加濕輸送給患者的一種新型無創(chuàng)通氣氧療方式。近年來，在成人患者，尤其在ICU應(yīng)用廣泛，主要針對(duì)急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、圍手術(shù)期患者，HFNC在成人低氧血癥患者中逐漸成為NIPPV之外的選擇[16-18]。由此可見，HFNC不僅能改善呼吸衰竭患者的氧合和通氣，對(duì)急性心功能不全的患者也具有一定的臨床療效。但本研究尚存在諸多局限性和不足。首先，本研究樣本數(shù)量較少，只有29例，對(duì)病死率、有效率等的統(tǒng)計(jì)分析等有一定影響;其次，對(duì)患者的病因及基礎(chǔ)疾病未進(jìn)行分層分析比較;再者，本研究并未進(jìn)行動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能的監(jiān)測，還需進(jìn)一步的完善和改進(jìn)。

綜上所述，HFNC能快速改善ACPE患者的臨床指標(biāo)，緩解呼吸困難癥狀，故HFNC可能是治療ACPE的有效輔助手段。

參考文獻(xiàn)

[1] Schmickl C N，Pannu S，Al-Qadi M O，et al.Decision support tool for differential diagnosis of Acute Respiratory Distress Syndrome（ARDS）vs Cardiogenic Pulmonary Edema（CPE）：a prospective validation and meta-analysis[J].Crit Care，2014，18（6）：659-667.

[2] Pagano A，Numis F G，Rosato V，et al.Pressure support ventilation vs Continuous positive airway pressure for treating of acute cardiogenic pulmonary edema：A pilot study[J].Respir Physiol Neurobiol，2018，255（4）：7-10.

[3] Lee J H，Rehder K J，Williford L，et al.Use of high flow nasal cannula in critically ill infants，children，and adults：a critical review of the literature[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：247-257.

[4] Nishimura M.High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults：Physiological benefits，indication，clinical benefits，and adverse effects[J].Respir Care，2016，61（4）：529-541.

[5] Sitthikarnkha P，Samransamruajkit R，Prapphal N，et al.High-Flow Nasal Cannula versus Conventional Oxygen Therapy in Children with Respiratory Distress[J].Indian J Crit Care Med，2018，22（5）：321-325.

[6] Chen Y Y，Chen Y，Liang S M，et al.Prognostic Impact of Fasting Plasma Glucose on Mortality and Re-Hospitalization in Patients with Acute Heart Failure[J].Chin Med J（Engl），2018，131（17）：2032-2040.

[7] Plate J D J，Leenen L P H，Platenkamp M，et al.Introducing high-flow nasal cannula oxygen therapy at the intermediate care unit：expanding the range of supportive pulmonary care[J].Trauma Surg Acute Care Open，2018，3（1）：1-6.

[8] Schwabbauer N，Berg B，Blumenstock G，et al.Nasal high-flow oxygen therapy in patients with hypoxic respiratory failure：effect on functional and subjective respiratory parameters compared to conventional oxygen therapy and non-invasive ventilation（NIV）[J].BMC Anesthesiol，2014，14（6）：66-74.

[9] Long B，April M D.Is High-Flow Nasal Cannula More Effective Than Conventional Oxygen Therapy for Preventing Escalation of Respiratory Support in Patients With Acute Respiratory Failure[J].Ann Emerg Med，2018，72（6）：716-718.

[10] Kim E S，Lee H，Kim S J，et al.Effectiveness of high-flow nasal cannula oxygen therapy for acute respiratory failure with hypercapnia[J].J Thorac Dis，2018，10（2）：882-888.

[11] Azoulay E，Lemiale V，Mokart D，et al.High-flow nasal oxygen vs.standard oxygen therapy in immunocompromised patients with acute respiratory failure：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2018，19（1）：157-164.

[12] Marenzi G，Cosentino N，Milazzo V.Prognostic Value of the Acute-to-Chronic Glycemic Ratio at Admission in Acute Myocardial Infarction：A Prospective Study[J].Diabetes Care，2018，41（4）：847-853.

[13] Masip J，Peacock W F，Price S，et al.Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure[J].Eur Heart J，2018，39（1）：17-25.

[14] Maraffi T，Brambilla A M，Cosentini R.Non-invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema：how to do it[J].Intern Emerg Med，2018，13（1）：107-111.

[15] Ischaki E，Pantazopoulos I，Zakynthinos S.Nasal high flow therapy：a novel treatment rather than a more expensive oxygen device[J].Eur Respir Rev，2017，26（145）：28-36.

[16] Sitthikarnkha P，Samransamruajkit R，Prapphal N，et al.High-Flow Nasal Cannula versus Conventional Oxygen Therapy in Children with Respiratory Distress[J].Indian J Crit Care Med，2018，22（5）：321-325.

[17] Murki S，Singh J，Khant C，et al.High-Flow Nasal cannula versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Primary Respiratory Support in Preterm Infants with Respiratory Distress：A Randomized Controlled Trial[J].Neonatology，2018，113（3）：235-241.

[18] Miguel-Montanes R，Hajage D，Messika J，et al.Use of high flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia[J].Crit Care Med，2015，43（3）：574-583.

（收稿日期：2018-07-27） （本文編輯：董悅）