快速康復(fù)外科理念在脊柱微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究

梁金玉　張娟　陳敏　李珍　楊瓊

【摘要】 目的：探討脊柱微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期引入快速康復(fù)外科理念臨床價(jià)值。方法：選擇脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者62例，均為本院脊柱外科2014年1月-2017年12月收治，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各31例。觀察組于圍手術(shù)期引入快速康復(fù)外科理念，對照組行常規(guī)護(hù)理，比較兩組患者的疼痛程度、腰椎功能恢復(fù)程度、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：觀察組術(shù)后疼痛評分低于對照組，腰椎功能評分高于對照組，住院時間少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)圍手術(shù)期引入快速康復(fù)外科理念，可顯著緩解疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，縮短病程，提高手術(shù)安全性。

【關(guān)鍵詞】 脊柱微創(chuàng)手術(shù); 圍手術(shù)期; 快速康復(fù)外科理念; 疼痛程度; 住院時間

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of the introduction of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of minimally invasive surgery of the spine.Method：Sixty-two patients with minimally invasive surgery were selected.All of them were admitted to our Department of Spine Surgery from January 2014 to December 2017.According to the random number table method，the patients were divided into two groups，31 cases in each group.The observation group was given the concept of rapid rehabilitation surgery during the perioperative period，the control group was given routine care.The pain level，degree of lumbar function recovery，length of hospital stay，complication rate of two groups were compared.Result：The postoperative pain score of the observation group was lower than that of the control group，the lumbar function score was higher than that of the control group，the hospitalization time was lower than that of the control group，and the complication rate was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The introduction of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of spinal micro surgery can significantly relieve pain，promote the recovery of lumbar function，shorten the course of disease and improve the safety of surgery.

【Key words】 Minimally invasive surgery of the spine; Perioperative period; Rapid rehabilitation surgical concept; Pain degree; Hospitalization time

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.025

快速康復(fù)外科理念于2001年由Kehlet（丹麥）率先提出，近年受到歐美等國家普遍重視，是通過對系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)運(yùn)用，來達(dá)到將圍手術(shù)期相關(guān)處理措施及程序得以優(yōu)化和創(chuàng)新，降低手術(shù)應(yīng)激程度及并發(fā)癥率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的目的。2016年，《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識》文件的出臺，為此理念在我國的廣泛應(yīng)用打下了良好基礎(chǔ)[1]。脊柱微創(chuàng)手術(shù)為現(xiàn)階段脊柱外科重要術(shù)式，雖將醫(yī)源性創(chuàng)傷最大程度降低，顯著改善了手術(shù)效果，但畢竟具侵襲性操作性質(zhì)，患者心理、生理等方面仍存在較大應(yīng)激反應(yīng)[2-3]。在脊柱微創(chuàng)手術(shù)開展期間，引入快速康復(fù)外科理念，為減少不良應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)開辟了新的途徑。本次研究選擇相關(guān)病例，就此展開探討，旨在證明此理念優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者62例，均為本院脊柱外科2014年1月-2017年12月收治。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各31例。本研究相關(guān)內(nèi)容經(jīng)倫理學(xué)委員會審核并批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查對脊柱外科病癥證實(shí);具有手術(shù)適應(yīng)證;以下肢麻木、疼痛等為主要臨床表現(xiàn);患者或家屬均對本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容知曉、理解，并自愿簽署知情同意書;臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有脊柱手術(shù)史者;脊柱不穩(wěn)或有滑脫、狹窄伴發(fā)者;全身營養(yǎng)狀況差者。

1.2 方法 對照組病例應(yīng)用脊柱外科常規(guī)護(hù)理方案，包括術(shù)前經(jīng)發(fā)放健康管理手冊或口頭講解方式宣教，術(shù)前晚灌腸行腸道準(zhǔn)備，行導(dǎo)尿管留置;術(shù)中對生命體征監(jiān)測;術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，麻醉清醒后6 h安排進(jìn)食，術(shù)后24 h開始功能鍛煉，3～5 d開始床上坐起活動;5～7 d佩戴支具離床。觀察組在圍手術(shù)期引入快速康復(fù)外科理念，具體如下。

1.2.1 術(shù)前快速康復(fù)干預(yù) （1）針對性宣教：首先，通過床旁移動護(hù)理車視頻播放裝置，對疾病、手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉等影音宣教信息予以播放，責(zé)任護(hù)士同時做好講解工作，使患者了解病癥特點(diǎn)及手術(shù)實(shí)施必要性、具體步驟，邊看邊對功能鍛煉，呼吸道訓(xùn)練動作模仿，以增強(qiáng)宣教效果，提高患者對圍術(shù)期知識的知曉率;其次，請同類型術(shù)后恢復(fù)理想的病例現(xiàn)身說法，以促患者負(fù)性心理消除，增強(qiáng)主觀能動性[4-5]。（2）康復(fù)體驗(yàn)：將快速康復(fù)外科理念經(jīng)多媒體教學(xué)方式向患者宣講，使其對此理念的宗旨充分明確，并講解經(jīng)優(yōu)化后的具體的護(hù)理程序、措施，行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，如腰背肌鍛煉、軸線翻身等，使患者降低恐懼感，盡快投入手術(shù)進(jìn)程。（3）飲食及營養(yǎng)干預(yù)：手術(shù)前晚及手術(shù)開展前3 h，給予200～400 mL濃度為20%的高能量糖類液體飲用，以降低由饑餓、麻醉誘導(dǎo)的胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)，對術(shù)后惡心、嘔吐等不適予以防范，并確保術(shù)后精力充沛，為快速康復(fù)打下良好基礎(chǔ)[6-7]。（4）疼痛阻斷干預(yù)：應(yīng)用視覺模擬評分法，在患者入院后，即對其疼痛狀況予以評估，針對評分≥4分者，或主訴對疼痛無法耐受者，可給予塞來昔布口服，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用。

1.2.2 術(shù)中快速康復(fù)干預(yù) （1）保暖干預(yù)：應(yīng)用層流通風(fēng)設(shè)備，將手術(shù)室溫度調(diào)整至25～26 ℃，濕度保持在40%～60%;術(shù)中所需沖洗液及注射液體均應(yīng)在37 ℃恒溫箱中加溫再使用，同時對所注入液體的速率予以適當(dāng)控制，每15分鐘對患者體溫監(jiān)測1次，維持體溫>37 ℃，以防低體溫引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體凝血機(jī)制構(gòu)成損傷，進(jìn)而促使免疫功能下降，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)束手術(shù)后，用毯子將患者覆蓋，將保溫干預(yù)延伸至病房。（2）麻醉干預(yù)：行硬膜外導(dǎo)管留置，應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵行48 h持續(xù)鎮(zhèn)痛，即取舒芬太尼0.05 g、10%羅哌卡因15 mL于NS 85 mL加入以2 mL/h速率泵入[8-9]。

1.2.3 術(shù)后快速康復(fù)干預(yù) （1）飲食干預(yù)：依據(jù)快速康復(fù)外科理念，術(shù)后4 h給予患者流質(zhì)飲食，6 h給予半流質(zhì)飲食，可在降低胃部不適感的同時，使內(nèi)臟血流量增加，對腸蠕動加以刺激，并為傷口快速愈合提供了強(qiáng)有力的保障。（2）引流管干預(yù)：在脊柱微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后，不主張行引流管留置，必須使用者，應(yīng)盡量在術(shù)后24 h內(nèi)即拔除，并完善相關(guān)干預(yù)。（3）導(dǎo)尿管干預(yù)：本組術(shù)前均未行導(dǎo)尿管放置，僅部分病例因手術(shù)操作時間過長，觀察膀胱呈過度充盈征象，在麻醉狀態(tài)下取導(dǎo)尿管放置，結(jié)束手術(shù)時，即需做拔除處理。（4）鎮(zhèn)痛干預(yù)：術(shù)后3 d，

可取醋氯芬腸溶片口服鎮(zhèn)痛，50 mg/次，2次/d，共用5 d，以緩解患者痛苦，為功能鍛煉的開展提供良好條件[10]。（5）功能鍛煉干預(yù)：快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期即開展活動，經(jīng)視覺模擬評分法對疼痛程度評估，針對<3分者，指導(dǎo)并鼓勵行以主動活動為主，并輔以被動活動的功能鍛煉，注意分階段實(shí)施。第1階段，包括踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)背伸跖屈、雙下肢肌肉舒縮活動，漸向膝關(guān)節(jié)屈伸、雙下肢直腿抬高活動過渡，15 min/次，3次/d;第2階段：手術(shù)次日即將床頭搖高，協(xié)助病例于床上坐起，漸對活動量增加;第3階段：手術(shù)結(jié)束后3～4 d，即可行腰背肌鍛煉，并由護(hù)士協(xié)助，在佩戴支具情況下，離床活動[11-12]。（6）體征監(jiān)測：術(shù)后對患者創(chuàng)傷區(qū)域加以密切觀察，并針對患者患肢皮膚溫度、顏色加以關(guān)注，避免患者發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)。術(shù)后患者患肢需予以包扎，調(diào)節(jié)其包扎壓力，既要保證患處血液運(yùn)行流暢性，同時也要保障其壓力能夠預(yù)防出血及積液問題。脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者切口可采用冰袋予以冰敷，冰敷可收縮患者微小血管，從而避免患者發(fā)生切口出血問題，也能夠在一定程度上防止患者發(fā)生積液或腫脹現(xiàn)象，降低其組織細(xì)胞溫度，避免發(fā)生炎性癥狀。另外，冰敷能夠降低患者末梢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，在術(shù)后對患者切口區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。（7）健康教育：患者在出院前需重點(diǎn)對其實(shí)施健康教育，提升患者對術(shù)后自我健康管理相關(guān)知識的認(rèn)知水平?；颊叱鲈汉?個月活動均需使用硬質(zhì)支具或腰圍，保證患者腰部支撐力，日?？蛇M(jìn)行小范圍內(nèi)下床活動，但仍需以臥床休養(yǎng)為主，限制其活動量。日常離床活動時可依照患者實(shí)際感受而定，防止發(fā)生腰部過度負(fù)荷問題。另外，在患者出院早期實(shí)施活動需在其家屬幫助下進(jìn)行，避免發(fā)生不良事件?；颊咝g(shù)后1個月內(nèi)需避免乘車、下樓等活動，尤其乘車在顛簸路段時，極易造成患者腰椎間盤組織壓力升高等問題?；颊叱鲈汉?個月內(nèi)均需避免彎腰、提重物等活動，防止患者腰椎受到損傷。（8）隨訪工作，患者出院后3個月內(nèi)護(hù)理人員每月電話隨訪2次，在隨訪之中了解患者康復(fù)情況，并根據(jù)患者康復(fù)訓(xùn)練程度予以指導(dǎo);出院后3個月～1年期間每月實(shí)施電話隨訪1次，對其生理及心理干預(yù)和管理，提高患者出院后康復(fù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度：應(yīng)用視覺模擬評分量表（VAS）對術(shù)后12、72 h疼痛程度評估，分值為0～10分，0分為無痛，10分為極度疼痛，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。（2）腰椎功能：應(yīng)用腰椎功能表（JOA）在手術(shù)后對腰椎功能評定，包括日?；顒酉拗疲偡?4分）、臨床體征（總分6分）、主觀癥狀（總分9分）3個維度，分值越高，功能恢復(fù)越理想。（3）對比兩組平均住院時間。（4）對比兩組并發(fā)癥情況，包括惡心嘔吐、肺部感染、腹脹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男19例，女12例;年齡43～74歲，平均（49.4±7.1）歲;手術(shù)方式：經(jīng)皮椎間板入路實(shí)施腰椎間盤髓核摘除術(shù)18例，經(jīng)皮椎間孔入路實(shí)施椎間盤髓核摘除術(shù)13例;合并糖尿病2例，高血壓4例。對照組男21例，女10例;年齡41～75歲，平均（49.6±7.3）歲;手術(shù)方式：經(jīng)皮椎間板入路實(shí)施腰椎間盤髓核摘除術(shù)19例，以皮椎間孔入路實(shí)施椎間盤髓核摘除術(shù)12例;合并糖尿病3例，高血壓4例。兩組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 觀察組術(shù)后12、72 h疼痛評分均低于對照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者腰椎功能評分對比 觀察組術(shù)后腰椎功能表各維度即主觀癥狀、臨床體征、日常活動限制評分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者住院時間比較 觀察組平均住院（9.1±1.9）d，對照組（13.5±2.1）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.650 6，P=0.000 0）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組僅腹脹1例，并發(fā)癥率為3.2%;對照組肺部感染2例，腹脹2例，惡心嘔吐3例，并發(fā)癥率為22.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.166 7，P=0.023 0）。

3 討論

近年來，快速康復(fù)外科在臨床廣泛應(yīng)用，已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要醫(yī)護(hù)技術(shù)，在推進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程方面取得了卓越成就。快速康復(fù)外科屬多科協(xié)作干預(yù)模式，由護(hù)理人員、外科醫(yī)生、康復(fù)師共同參與，并充分結(jié)合患者需要，經(jīng)術(shù)前健康教育、心理生理準(zhǔn)備，術(shù)中體溫控制、術(shù)后疼痛管理等，以防范術(shù)后并發(fā)癥，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間。本次研究觀察組針對所選脊柱外科患者應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，取得了理想成效。傳統(tǒng)護(hù)理方式中患者術(shù)后多需禁食，主要是考慮患者腸胃受到麻醉藥物的影響，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前快速康復(fù)外科護(hù)理模式認(rèn)為早期進(jìn)食對患者康復(fù)具有重要作用。因此，在臨床中患者術(shù)后6 h左右給予其少量飲水，并在術(shù)后10 h后給予少量流質(zhì)食物，少量食水能夠?qū)颊呶改c實(shí)施刺激，改善患者腸胃恢復(fù)效果。早期進(jìn)食也能夠提高患者營養(yǎng)水平，進(jìn)而提升患者術(shù)后恢復(fù)效果。因此，在臨床中患者術(shù)后6 h左右給予其少量飲水，并在術(shù)后10 h后給予少量流質(zhì)食物，少量食水能夠?qū)忌颊咝g(shù)后恢復(fù)效果，也能避免患者不適感，提高其體力，有助于為患者康復(fù)訓(xùn)練提供體力支持，在一定程度上提升患者血液循環(huán)及心肺功能。

快速康復(fù)外科理念可于患者住院全程貫穿，是多學(xué)科協(xié)作完成醫(yī)護(hù)活動的過程。主要通過依據(jù)不同階段圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理問題，找尋循證依據(jù)，對適合本科的優(yōu)化護(hù)理措施予以制定[13-14]。通過術(shù)前行健康宣教及生理心理充分準(zhǔn)備，術(shù)中行保溫干預(yù)及麻醉處理;術(shù)后行早期進(jìn)食、疼痛干預(yù)及早期功能鍛煉等，以降低手術(shù)應(yīng)激，最大程度縮短住院時間，改善生理功能水平。本次研究中，觀察組針對所選脊柱微外手術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)外科理念護(hù)理，術(shù)前通過個體化宣教，可使患者從根本上明確手術(shù)意義及相關(guān)步驟，緩解焦慮情緒;行康復(fù)體驗(yàn)，可促主觀能動性充分發(fā)揮;行飲食及營養(yǎng)干預(yù)，防范胰島素找抗，增強(qiáng)體質(zhì)[15]。術(shù)中重視行保溫干預(yù)，可降低低體溫危害;行麻醉干預(yù)，可發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛作用，保持患者生命體征穩(wěn)定。術(shù)后4 h即恢復(fù)進(jìn)食，利于恢復(fù)胃腸功能;不行引流管及尿管留置，必需使用時也應(yīng)盡早拔除，可減輕患者不適，防范傷口內(nèi)血腫，降低感染風(fēng)險(xiǎn);完善鎮(zhèn)痛干預(yù)，利于功能鍛煉的實(shí)施，而術(shù)后早期即開展功能鍛煉，可防范深靜脈血栓形成等諸多并發(fā)癥，加快腰椎功能恢復(fù)進(jìn)程，最終達(dá)到縮短病程，保障臨床安全的目的。結(jié)合本次研究結(jié)果示，觀察組術(shù)后12、72 h疼痛評分均低于對照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后腰椎功能表各維度即主觀癥狀、臨床體征、日?；顒酉拗圃u分均高于對照組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組平均住院（9.1±1.9）d，對照組（13.5±2.1）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組僅腹脹1例，并發(fā)癥率為3.2%;對照組肺部感染2例，腹脹2例，惡心嘔吐3例，并發(fā)癥率為22.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示重視針對脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者行快速康復(fù)外科護(hù)理，可減輕疼痛，防范并發(fā)癥發(fā)生，為預(yù)后康復(fù)創(chuàng)造理想條件。

經(jīng)術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，就患者軸線翻身加以指導(dǎo)，可防范脊柱發(fā)生扭曲轉(zhuǎn)動，使患者掌握腰圍佩戴及腰背肌鍛煉技巧，為術(shù)后早期離床活動和功能鍛煉打下良好基礎(chǔ)，且積極行術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者配合效果，降低焦慮程度，增強(qiáng)機(jī)體耐受力。以往應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)痛方式，是患者自覺疼痛后，才行鎮(zhèn)痛干預(yù)，但效果多欠理想，常有給藥時間差出現(xiàn)，在藥物發(fā)揮作用前，患者仍有一定疼痛產(chǎn)生，而實(shí)施超前鎮(zhèn)痛，可對此問題有效解決，避免外周或中樞神經(jīng)敏感化，消除或減少疼痛?；颊咴谛g(shù)前可取塞來昔布應(yīng)用，以最大程度減輕術(shù)后疼痛，降低阿片類鎮(zhèn)痛藥給予藥量，為胃腸道安全性提供了保障。另外，高質(zhì)量的睡眠屬重要促進(jìn)疾病康復(fù)的因素，行良好鎮(zhèn)痛，可為患者的睡眠質(zhì)量提供保障，便于功能鍛煉康復(fù)的開展。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后補(bǔ)液通常為

3 d，補(bǔ)液量1 500 mL/d左右，但補(bǔ)液量過多，可增加患者組織水腫、心肺功能障礙等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，快速康復(fù)外科護(hù)理模式中給予患者1 000 mL左右的輸液量，提高患者胃腸功能恢復(fù)效果。有報(bào)道指出，減少液體輸出量，可防范術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，脊柱微外外科手術(shù)圍手術(shù)期引入快速康復(fù)外科理念，可顯著緩解疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，縮短病程，提高手術(shù)安全性。

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（收稿日期：2018-09-18） （本文編輯：周亞杰）