不同顱面形態(tài)患者中耳與顳下頜關(guān)節(jié)相對(duì)位置關(guān)系的CBCT研究

單清愛　車曉霞

[摘要] 目的 采用CBCT描述骨性Ⅰ類與Ⅱ類顱面形態(tài)患者中耳與顳下頜關(guān)節(jié)的相對(duì)位置關(guān)系，探討中耳與顱面形態(tài)的關(guān)系。方法 方便選取2012年3月—2017年3月在首都醫(yī)科大學(xué)北京口腔醫(yī)院就診的顱面形態(tài)骨性Ⅰ類和骨性Ⅱ類患者各30例60耳作為研究對(duì)象，分別拍攝CBCT，測(cè)量患者錘砧關(guān)節(jié)與顳下頜關(guān)節(jié)在坐標(biāo)系中的水平向和垂直向距離，以及兩者間的直接距離，同時(shí)測(cè)量鼓室前壁的厚度和骨密度。采用SPSS軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 骨性Ⅰ類錘砧關(guān)節(jié)相對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的垂直高度為（8.86±2.55）mm，髁狀突的垂直高度為（2.42±1.08）mm，骨性Ⅱ類錘砧關(guān)節(jié)相對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的垂直高度為（7.72±2.18）mm，髁狀突的垂直高度為（1.65±1.40）mm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.634，3.388，P<0.05）;鼓室前壁中上段厚度骨性Ⅱ類大于骨性Ⅰ類差異有顯著性（P<0.01）;在相關(guān)性研究上，錘砧關(guān)節(jié)垂直高度與髁狀突垂直高度相關(guān)系數(shù)是0.636，錘砧關(guān)節(jié)水平長度與髁狀突水平長度相關(guān)系數(shù)是0.777，兩者均呈高度線性相關(guān)關(guān)系。 結(jié)論 CBCT是觀察顳下頜關(guān)節(jié)與中耳相對(duì)位置的有效手段，中耳與髁狀突的位置密切相關(guān)，中耳結(jié)構(gòu)在骨性I類與骨性II類顱面形態(tài)人群具有不同表現(xiàn)，不同顱面形態(tài)中耳結(jié)構(gòu)和位置與顳下頜關(guān)節(jié)的功能作用方式相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 骨性Ⅰ類;骨性Ⅱ類;錘砧關(guān)節(jié);髁狀突

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（c）-0084-04

[Abstract] Objective To describe the relative position of middle ear and temporomandibular joint in patients with skeletal class I and II craniofacial morphology by CBCT， and to explore the relationship between middle ear and craniofacial morphology. Methods From March 2012 to March 2017， 30 patients with cranial morphologic skeletal class I and skeletal class II who were convenient selected and treated at the Beijing Stomatological Hospital of Capital Medical University were selected as subjects. CBCT was taken and the patient's hammer was measured. The horizontal and vertical distances of the anvil joint and the temporomandibular joint in the coordinate system， and the direct distance between the two， while measuring the thickness and bone density of the anterior wall of the tympanic cavity. The results were statistically analyzed using SPSS software. Results The vertical height of the skeletal class I anvil joint to the joint nodule was（8.86±2.55）mm， the vertical height of the condyle was （2.42±1.08） mm， and the vertical height of the skeletal class II anvil joint relative to the joint nodule was （7.72±2.18）mm， the vertical height of the condyle is （1.65±1.40）mm， the difference was significant （t=2.634， P=0.010; t=3.388， P=0.001）; anterior wall thickness of anterior wall of tympanic cavity difference was greater than that of the skeletal class I（P<0.01）. In the correlation study， the correlation coefficient between the vertical height of the anvil joint and the vertical height of the condyle was 0.636， and the correlation coefficient between the horizontal length of the anvil joint and the horizontal length of the condyle was 0.777， both of which are highly linearly related. Conclusion CBCT is an effective method to observe the relative position of the temporomandibular joint and the middle ear. The middle ear is closely related to the position of the condyle. The middle ear structure has different performances in the skeletal class I and skeletal class II craniofacial population. The structure and location of the middle ear in craniofacial morphology is related to the functional mode of the temporomandibular joint.

[Key words] Skeletal class I; Skeletal class II; Anvil joint; Condyle

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders， TMD）是口腔科的常見病多發(fā)病，它的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[1]，卻又有一些影響咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)和相關(guān)結(jié)構(gòu)的共同發(fā)病因素和臨床癥狀[2]。耳癥是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的常見癥狀之一，主要表現(xiàn)有耳悶、耳鳴、耳痛、聽力下降和眩暈等[3-4]。目前國內(nèi)外不同學(xué)者對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病伴發(fā)耳癥進(jìn)行了多方面的研究[5-6]，也提出了不同機(jī)理學(xué)說，但沒有達(dá)到統(tǒng)一。耳與顳下頜關(guān)節(jié)緊密相鄰關(guān)系密切，而顳下頜關(guān)節(jié)又與顱面形態(tài)相關(guān)[7]，那么不同顱面形態(tài)患者耳部的位置結(jié)構(gòu)是否一致，目前尚未見到相關(guān)報(bào)道。該研究通過測(cè)量在2012年3月—2017年3月到北京口腔醫(yī)院正畸科就診的60例骨性Ⅰ類與Ⅱ類患者錘砧關(guān)節(jié)與顳下頜關(guān)節(jié)水平向和垂直向距離，以及兩者間的直接距離，同時(shí)測(cè)量鼓室前壁的厚度和骨密度，分析不同顱面形態(tài)顳下頜關(guān)節(jié)對(duì)中耳位置的影響。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

在北京口腔醫(yī)院正畸科就診的患者中，方便選擇顱面形態(tài)骨性Ⅰ類組﹙0.7°

1.2? 實(shí)驗(yàn)設(shè)備

CT型號(hào)： NewTom VGi，生產(chǎn)廠家：意大利NewTom Dental公司。

由固定的同一個(gè)放射科技師按上述方法進(jìn)行拍攝。

1.3? 研究方法

所有獲得的CT圖像，應(yīng)用NNTViewer軟件進(jìn)行分析。

瀏覽多平面重組界面（MPR）中的矢狀面，選定錘砧關(guān)節(jié)出現(xiàn)時(shí)的界面作為測(cè)量截面，并以圖像水平線（THL線）作為參考平面。

選定標(biāo)志點(diǎn)：①關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點(diǎn)（AT.）;②髁頂點(diǎn)（Co.）：髁狀突的最上點(diǎn);③錘砧點(diǎn)（AIM.）：錘砧關(guān)節(jié)的最上點(diǎn);④關(guān)節(jié)窩點(diǎn)（F.）：關(guān)節(jié)窩的最上點(diǎn);⑤髁后點(diǎn)（BC.）：髁狀突后緣的最后點(diǎn);⑥髁突后斜面切點(diǎn)（PBC.）：從關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)作髁狀突后斜面的切線之切點(diǎn);⑦鼓室點(diǎn)（TC.）：過髁頂點(diǎn)作髁狀突的切線與鼓室前壁相交于鼓室側(cè)的骨皮質(zhì)點(diǎn)。

坐標(biāo)系：以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點(diǎn)為原點(diǎn)，平行于THL線向后為X軸，垂直與THL線向上為Y軸建立坐標(biāo)系。

相對(duì)位置關(guān)系的測(cè)量項(xiàng)目：①Co.點(diǎn)坐標(biāo)：即髁狀突最上點(diǎn)的水平長度和垂直高度;②AIM.點(diǎn)的坐標(biāo)：即錘砧關(guān)節(jié)的水平長度和垂直高度;③CA（mm）：髁狀突最上點(diǎn)到錘砧關(guān)節(jié)最上點(diǎn)間的距離;④錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突的前后距離：即錘砧關(guān)節(jié)的水平長度與髁狀突水平長度之差;⑤錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突的垂直距離：即錘砧關(guān)節(jié)的垂直高度與髁狀突的垂直高度之差。

鼓室前壁的厚度測(cè)量項(xiàng)目：①TC-TC1（mm）：過鼓室點(diǎn)作鼓室前壁的垂線，相交與TC點(diǎn)、TC1點(diǎn)兩垂足，兩垂足間距離;②PBC-PBC1（mm）：過髁面點(diǎn)作鼓室前壁的垂線，相交于PBC點(diǎn)、PBC1點(diǎn)兩垂足，兩垂足間的距離;③BC-BC1（mm）：過髁后點(diǎn)作鼓室前壁的垂線，相交于BC點(diǎn)、BC1點(diǎn)兩垂足，兩垂足間的距離。

鼓室前壁的密度測(cè)量項(xiàng)目：①A點(diǎn)：TC點(diǎn)與TC1點(diǎn)之中點(diǎn)處的骨密度;②B點(diǎn)：PBC點(diǎn)與PBC1點(diǎn)之中點(diǎn)處的骨密度;③C點(diǎn)：BC點(diǎn)與BC1點(diǎn)之中點(diǎn)處的密度;④D點(diǎn)：A點(diǎn)與B點(diǎn)之中點(diǎn)處的骨密度;⑤E點(diǎn)：B點(diǎn)與C點(diǎn)之中點(diǎn)處的骨密度。

由同一指定人員測(cè)量上述項(xiàng)目，每個(gè)測(cè)量值測(cè)量3次，然后取三者的平均值作為最終測(cè)量值。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者左右側(cè)錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突矢狀向位置關(guān)系

結(jié)果表明，骨性Ⅰ類患者錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突矢狀向位置左右側(cè)測(cè)量值均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明骨性Ⅰ類患者錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突矢狀向位置左右側(cè)基本對(duì)稱。見表1。

結(jié)果表明，骨性Ⅱ類患者錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突矢狀向位置左右側(cè)測(cè)量值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），說明骨性Ⅱ類患者錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突矢狀向位置左右側(cè)基本對(duì)稱。見表2。

2.2? 骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突矢狀向位置關(guān)系

結(jié)果表明，骨性Ⅰ類和骨性Ⅱ類在錘砧關(guān)節(jié)垂直高度和髁狀突的垂直高度兩個(gè)指標(biāo)是有顯著性差異的（P<0.05），骨性Ⅰ類均大于骨性Ⅱ類;在水平長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3? 骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突相對(duì)位置關(guān)系

結(jié)果表明骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突相對(duì)位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4? 骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者鼓室前壁矢狀向厚度關(guān)系

結(jié)果表明，過鼓室點(diǎn)與髁突后斜面切點(diǎn)向鼓室前壁作垂線處的厚度在骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類之間是差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在此處的厚度骨性Ⅱ類大于骨性Ⅰ類;過髁后點(diǎn)作垂線處的厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

2.5? 骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者鼓室前壁矢狀向骨密度關(guān)系

結(jié)果表明，骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者所測(cè)量五點(diǎn)的骨密度均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者在鼓室前壁處骨密度是沒有差別的。見表6。

2.6? 矢狀向錘砧關(guān)節(jié)與髁狀突的相關(guān)性分析

在相關(guān)性分析中，錘砧關(guān)節(jié)垂直高度與髁狀突垂直高度的相關(guān)系數(shù)是0.636，P<0.01;錘砧關(guān)節(jié)水平長度與髁狀突水平長度的相關(guān)系數(shù)是0.777，P<0.01;兩者均呈高度線性相關(guān)關(guān)系，提示在矢狀向上錘砧關(guān)節(jié)的位置與髁狀突的位置密切相關(guān)。

3? 討論

顱面形態(tài)的不同會(huì)造成下頜運(yùn)動(dòng)的差異，下頜運(yùn)動(dòng)會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)的變化。而中耳和顳下頜關(guān)節(jié)又密切相鄰，中耳和顳下頜關(guān)節(jié)通過巖鼓裂互相連通，中間又有盤錘韌帶和錘前韌帶連接錘骨和顳下頜關(guān)節(jié)盤[8， 9]，那么耳部位置結(jié)構(gòu)是否和顱面形態(tài)相關(guān)，目前尚未見到相關(guān)研究報(bào)道。所以我們選擇顳下頜關(guān)節(jié)正常的骨性I類和骨性II類患者測(cè)量耳部的位置結(jié)構(gòu)，就是為了驗(yàn)證不同顱面形態(tài)患者耳部的位置結(jié)構(gòu)是否一致。

該實(shí)驗(yàn)用CBCT的方法對(duì)正常顳下頜關(guān)節(jié)骨性I類和骨性II類顱面形態(tài)患者進(jìn)行測(cè)量[10]，骨性Ⅰ類錘砧關(guān)節(jié)相對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的垂直高度為（8.88±2.62）mm，髁狀突的垂直高度為（2.42±1.08）mm，骨性Ⅱ類錘砧關(guān)節(jié)相對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的垂直高度為（2.42±1.08）mm，髁狀突的垂直高度為（1.65±1.40）mm，兩者差異有顯著性（P分別為P=0.01，P=0.001）;鼓室前壁中上段的厚度骨性Ⅱ類大于骨性Ⅰ類，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。許多學(xué)者對(duì)不同顱面形態(tài)或骨面型的患者顳下頜關(guān)節(jié)的位置以及關(guān)節(jié)位置與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的關(guān)系[11-12]，但至今仍有爭(zhēng)議。崔燕等對(duì)60例患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類患者的顳下頜關(guān)節(jié)前間隙明顯大于骨性Ⅰ類患者，77.5%的骨性Ⅱ類患者發(fā)生髁狀突后移位[13]。這與該實(shí)驗(yàn)骨性Ⅰ類錘砧關(guān)節(jié)和髁狀突的垂直高度大于骨性Ⅱ類的結(jié)果是一致的，于髁狀突的后移位造成髁狀突相對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的位置是變短的，即垂直高度變短，髁狀突離鼓室前壁的距離變大，受到力量變小，使鼓室中上段厚度不同，造成內(nèi)部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不同，提示骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類不同顱面形態(tài)可能會(huì)對(duì)中耳的位置和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不同影響，從而可能影響中耳的生理功能。

骨密度是反應(yīng)骨骼強(qiáng)度的一個(gè)重要指標(biāo)，具有重要的臨床意義。臨床上測(cè)量骨密度的方法很多，主要應(yīng)用各種儀器如雙光子吸收骨密度儀、雙能骨密度儀和定量CT等進(jìn)行測(cè)量[14-15]，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。耳部和顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域結(jié)構(gòu)眾多而且體積微小，軟硬組織重疊明顯，影響上述方法的使用。近年來，CBCT的在口腔科應(yīng)用越來越廣泛， CBCT不但能反應(yīng)骨骼形態(tài)，還能通過Hu值來反應(yīng)骨密度，提示骨質(zhì)量[16]。對(duì)于CBCT的Hu值的準(zhǔn)確性很多學(xué)者做了研究，可以用CT測(cè)量值來預(yù)測(cè)骨密度[17， 18]。本實(shí)驗(yàn)通過CBCT的Hu值來測(cè)量鼓室前壁的骨密度，尚沒有文獻(xiàn)報(bào)道在此處進(jìn)行的測(cè)量，可能是與此處是顳下頜關(guān)節(jié)與中耳交接的位置，人們更多的取關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)窩的形態(tài)和中耳結(jié)構(gòu)本身，而對(duì)此處的密度沒有關(guān)注。

綜上所述，CBCT是觀察顳下頜關(guān)節(jié)與中耳相對(duì)位置的有效手段，中耳與髁狀突的位置密切相關(guān)，中耳結(jié)構(gòu)在骨性I類與骨性II類顱面形態(tài)人群具有不同表現(xiàn)，不同顱面形態(tài)中耳結(jié)構(gòu)和位置與顳下頜關(guān)節(jié)的功能作用方式相關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張雪.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病因研究文獻(xiàn)回顧及366例TMD患者病因分析[D].甘肅：蘭州大學(xué)，2017.

[2]? Xie C， Lin M， Yang H， Ren A.Prevalence of temporom- andibular disorders and its clinical signs in Chinese students， 1979-2017： A systematic review and meta‐analysis[J]. Oral Dis， 2019：1-10.

[3]? Porto D T I， Stefani F M， Porporatti A L， et al. Prevalence of otologic signs and symptoms in adult patients with temporomandibular disorders： a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Oral Investig， 2017，21（2）：597-605.

[4]? 彭勇新.以耳痛為主要臨床表現(xiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病例分析研究[J]. 中華耳科學(xué)雜志， 2018，16（5）：688-692.

[5]? Maciel L， Landim F S， Vasconcelos B C. Otological findings and other symptoms related to temporomandibular disorders in? young people[J]. Br J Oral Maxillofac Surg， 2018，56（8）：739-743.

[6]? Kusdra P M， Stechman-Neto J， Leao B， et al. Relationship between Otological Symptoms and TMD[J]. Int Tinnitus J， 2018，22（1）：30-34.

[7]? 趙蔚萍， 雷先會(huì)， 李璐. 恒牙列初期不同矢狀骨面型顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的研究[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2018，16（11）：27-29.

[8]? Sencimen M， Yalcin B， Dogan N， et al. Anatomical and functional aspects of ligaments between the malleus and the temporomandibular joint[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2008，37（10）：943-947.

[9]? Cakur B， Sumbullu M A， Durna D， et al. Prevalence of the types of the petrotympanic fissure in the temporomandibular joint dysfunction[J]. Acta Radiol， 2011，52（5）：562-565.

[10]? 鐘洪濤.螺旋CT、錐形束CT與MRI在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病成像中的應(yīng)用比較[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2017，1（9）：126-127.

[11]? 顧永佳， 陸勝男， 高美琴， 等. 青少年安氏Ⅰ、Ⅱ類錯(cuò)（牙合）畸形患者髁突位置的比較[J]. 上海口腔醫(yī)學(xué)， 2016，25（6）：694-696.

[12]? 王健.恒牙期骨性Ⅱ1類錯(cuò)（牙合）患者顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)和位置的錐形束CT測(cè)量分析[D].s沈陽：中國醫(yī)科大學(xué)，2016：1-41.

[13]? 崔燕， 唐天琪， 劉琳.不同矢狀骨面型患者顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)特征形束CT研究[J]. 中國實(shí)用口腔科雜志， 2016，9（6）：348-353.

[14]? 張譯徽，郭輝，朱新生.腰椎松質(zhì)骨CT值與年齡、雙能X線骨密度值相關(guān)性研究[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志， 2016，22（6）：695-699.

[15]? 李毅芳， 陳丹丹， 蔡燕芝. 定量CT與雙能X線骨密度儀測(cè)量腰椎骨密度準(zhǔn)確性比較[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志， 2018，35（10）：1178-1180.

[16]? Parsa A， Ibrahim N， Hassan B， et al. Bone quality eval- uation at dental implant site using multislice CT， micro-CT， and cone beam CT[J]. Clin Oral Implants Res， 2015，26（1）：e1-e7.

[17]? Van Dessel J， Nicolielo L F， Huang Y， et al. Accuracy and reliability of different cone beam computed tomography （CBCT） devices for structural analysis of alveolar bone in comparison with multislice CT and micro-CT[J]. Eur J Oral Implantol， 2017，10（1）：95-105.

[18]? Pham V， Lagravere M O. Alveolar bone level changes in maxillary expansion treatments assessed through CBCT[J]. Int Orthod， 2017，15（1）：103-113.

（收稿日期：2019-02-22）