兩種陰道成形術的療效及身體形象改變的分析

夏小飛　王魯文　高桂香　侯亞楠　宋易坤　李潔　胡琳

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下腹膜代陰道成形術及腹式回腸代陰道成形術的療效及身體形象改變評價。方法：選取2012年1月-2017年1月本院婦科收治的先天性無陰道患者73例。根據手術方式不同，分為回腸組（腹式回腸代陰道成形術）38例和腹膜組（腹腔鏡下腹膜代陰道成形術）35例。比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后肛門排氣時間，以及治療前治療后女性性功能指數（FSFI）以及女性自我形象評價量表（MBIS）。結果：回腸組手術時間短于腹膜組，術后住院及術后肛門排氣時間均長于腹膜組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組FSFI各項評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組MBIS評分均低于治療前，且腹膜組MBIS評分低于回腸組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：兩種手術方式均可改善先天性無陰道患者的性生活質量及自我形象評價，但腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小而在臨床廣泛應用，且腹腔鏡下腹膜代陰道成形術患者對自我形象的評價更高。

【關鍵詞】 先天性無陰道; 陰道成形術; 腹腔鏡; 女性性功能指數量表; 身體形象

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic peritoneal vaginoplasty and abdominal ileal vaginoplasty and to evaluate the changes of body image.Method：A total of 73 patients with congenital absence of vagina in our hospital from January 2012 to January 2017 were selected.According to the different surgical methods，they were divided into 38 cases of ileum group（abdominal ileal vaginoplasty）and 35 cases of peritoneum group（laparoscopic peritoneal vaginoplasty）.The operation time，intraoperative bleeding volume，hospital stay，anal exhaust time，FSFI and MBIS before and after treatment between two groups were compared.Result：The operation time of ileum group was shorter than that of peritoneum group，and the time of hospitalization and anal exhaust after operation were longer than those of peritoneum group，the differences were statistically significant（P<0.05）.But the intraoperative bleeding volume in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The each score of FSFI and total scores in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment，the MBIS scores in two groups were lower than those of before treatment，and MBIS scores in peritoneal group were lower than those of ileum group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Both methods can improve the quality of sexual life and self-image evaluation of patients with congenital absence of vagina，but laparoscopic surgery is widely used in clinic because of its small trauma，and laparoscopic peritoneal vaginoplasty patients have higher self-image evaluation.

【Key words】 Congenital absence of vagina; Vaginoplasty; Laparoscope; Female sexual function index questionnaire; Body image

First-authors address：Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.018

先天性無陰道是由于雙側副中腎管發(fā)育不全或尾端發(fā)育不良所致，以MRKH綜合征（Mayer-rokitansky-kustner-hauser syndrome，MRKH）最常見[1]?；颊咧饕憩F為原發(fā)性閉經和性交困難，一般具有正常的卵巢功能和女性第二性征，染色體核型為女性核型46XX，發(fā)病率為1/4 000～1/5 000[2]。先天性無陰道患者的治療目的就是建立一個新的陰道，來滿足患者的性生活需要。該疾病的治療方法主要包括非手術法和手術法治療，目前國際上認為非手術治療是應積極嘗試的一線方案，即以Frank法為代表的頂壓擴張法[3]，而陰道成形術已開展近200余年，手術的方式發(fā)展了20余種。本文主要就本院開展的腹式回腸代陰道成形術及腹腔鏡下腹膜代陰道成形術進行研究討論[4]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2017年1月本院婦科收治的先天性無陰道患者73例。（1）納入標準：經婦科檢查及相關影像學檢查均確診為先天性無陰道，術前與患者及家屬溝通手術方式的相關利弊，患者及家屬經慎重考慮后選擇相應的治療方案，術后均有性生活，且具有完整的病例資料以及愿意配合隨訪。（2）排除標準：術后無性生活的患者、合并其他疾病同時手術者、未能配合隨訪者[5]。根據手術方式不同，分為回腸組（腹式回腸代陰道成形術）38例和腹膜組（腹腔鏡下腹膜代陰道成形術）35例。該研究經倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）手術適應證：先天性無陰道患者，有性生活需求或有手術要求的患者[6]。（2）術前準備：術前完善心電圖、三大常規(guī)、肝腎功能等基本檢查，患者術前3 d進行腸道準備，予以會陰擦洗以及預防性使用抗生素。（3）手術方法。①回腸組：患者取膀胱截石位，陰道手術和腹部手術同時進行，在回盲部上端取回腸段長10～15 cm，在陰道前庭黏膜部做一弧形切口，銳性加鈍性分離尿道膀胱直腸間隙形成一人工腔穴近腹膜處，深約7 cm，容兩指，穿透盆腔腹膜，順腸系膜血管方向將截取腸段近端留置腹腔，將游離回腸袢遠端拉入至人工陰道洞穴內，檢查打開腸袢遠端，用可吸收縫線將腸袢遠端與陰道前庭隱窩洞穴處皮膚黏膜間斷縫合，形成人工陰道口，腸袢近端游離于腹腔呈閉合型[7]。②腹膜組：患者取膀胱截石位麻醉后，首先在患者陰道庭有凹陷處做弧形切口4～5 cm，準確迅速分離尿道膀胱、直腸間隙，給人工陰道洞穴留有3～4指寬，于膀胱和直腸間腹膜皺襞上中間作橫切口4～5 cm，以能牽引人工陰道口為標準由切口向四周游離腹膜面，然后通過盆腔腹膜牽引腹膜到人工造穴口外，縫合其與前庭膜切口處，最后將膀胱頂部、輸卵管系膜、直腸腹膜采用間斷縫合法連續(xù)縫兩層[8]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間，術后排氣時間。（2）應用女性性功能指數量表（FSFI）對兩組治療后1年性生活質量進行評估[9]。國內已有研究應用FSFI中文版對女性性功能狀況調查研究的可信度進行了評估，該量表可以很好地反映中國女性性功能障礙患者的性功能狀況[10]，量表主要涉及性欲望、性喚醒、陰道潤滑度、性高潮、性交滿意度及性交疼痛等6個方面，總分30～36分為性功能優(yōu)秀，23～29分為良好，23分以下則為差。（3）采用簡體中文版改良女性自我形象評價量表（MBIS）作為有效量表來衡量MAKH綜合征患者治療前、治療后1年自我身體形象的評價[11]。該量表共有8個問題，每個問題有4個選項，即無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分），總分0～24分，總分越高者自我評價越低。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 回腸組患者平均年齡（23.63±3.50）歲;已婚6例，未婚32例。腹膜組患者平均年齡（24.63±3.50）歲;已婚8例，未婚27例。兩組第二性征均正常，染色體數為46XX，術前查性激素水平正常，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關情況比較 兩組手術均成功，回腸組手術時間短于腹膜組，術后住院及術后肛門排氣時間均長于腹膜組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組性生活質量評分比較 兩組性欲望、性喚起、性高潮、陰道潤滑、性滿意度、性交痛、總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后MBIS評分比較 治療前，兩組MBIS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組MBIS評分均低于治療前，且腹膜組MBIS評分低于回腸組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

先天性無陰道患者的發(fā)病機制目前尚不明確，在解剖學上表現為單個或雙側實性始基子宮結節(jié)，往往因為婚后性生活困難而到醫(yī)院就診;少部分合并有功能內膜但發(fā)育不良，會出現周期性下腹痛，這些患者一般發(fā)現較早[12]。同時研究過程中發(fā)現有些患者合并有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，如異位腎。在婦科檢查過程中發(fā)現部分患者具有0.5～2.0 cm陰道盲端，這種情況尤其見于婚后有性生活史的患者，該資料再次說明陰道擴張法確實為先天性無陰道的一種有效治療方法，但不一定會達到陰道理想長度和寬度。經研究發(fā)現，人工陰道形成術在滿足患者生理需求的同時，也能夠緩解患者的心理壓力。隨著醫(yī)療技術水平的發(fā)展，腹腔鏡手術以其微創(chuàng)等特點在臨床得到廣泛應用，所以本研究將腹式回腸代陰道成形術和腹腔鏡下腹膜代陰道成形術的療效、性生活質量以及自我形象的評價進行比較。

本研究結果顯示，兩組手術均成功，回腸組手術時間短于腹膜組，術后住院及術后肛門排氣時間均長于腹膜組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且資料統(tǒng)計過程中發(fā)現回腸組患者術后發(fā)熱率明顯高于腹膜組，術后隨訪過程中患者反映回腸陰道形成術陰道分泌物較多。研究發(fā)現，腹膜作為人體重要組織，具有潤滑、柔軟有彈性的特點，與正常陰道黏膜極為相似，可鱗狀上皮化，攣縮小。腹腔鏡下腹膜代陰道成形術后陰道分泌正常，無異味產生，適宜在臨床上應用[13]。腹腔鏡手術視野更加開闊，因此醫(yī)師的操作可明顯減少對其他組織和器官的干擾，因此術后患者的創(chuàng)傷和黏膜粘連情況明顯小于傳統(tǒng)手術，通過腹腔鏡，手術引起的瘢痕較小，患者陰道外部修復良好，對于患者后期的生活影響在最大可能上降到了最低，患者滿意度較高[14]，單孔腹腔鏡手術逐漸成為微創(chuàng)手術未來的發(fā)展趨勢[15]。近年來本院也陸續(xù)開展單孔腹腔鏡手術，其因切口位置隱蔽而被諸多未婚女性接受，殷麗麗等[16]研究顯示，單孔腹腔鏡乙狀結腸代陰道成形術治療先天性無陰道上是可行的。

本研究患者術后先后均開始有性生活，兩組性欲望、性喚起、性高潮、陰道潤滑、性滿意度、性交痛、總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示患者性生活質量均良好，但是在初期同房過程中可能有不同程度的疼痛，研究發(fā)現，術后規(guī)律性生活是陰道形成術后的保護因素[17]。先天性無陰道患者容易出現心理問題，如對自尊心及自我形象的否定等，國外許多研究均推薦先天性無陰道患者進行心理輔導，近年來朱蘭教授對改良自我形象評價量表（MBIS評分）簡體中文版在MRKH綜合征患者中應用的信度和效度進行分析，表明可作為有效量表來衡量MAKH綜合征患者自我形象的評價。MBIS評分常用于先天性發(fā)育異?；騽?chuàng)傷所致的畸形、整形、腫瘤患者的身體形象評估，身體形象評價不滿意者通常會引起焦慮、抑郁等負面心理，從而嚴重影響生活質量[18]。本研究結果顯示，治療后，兩組MBIS評分均低于治療前，且腹膜組MBIS評分低于回腸組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示陰道形成術可改善女性自我形象，我國也有研究顯示適當的心理輔導可以提高患者自信。

對于一些患者來說，在性生活得到改善的同時，也期待能孕育屬于自己的孩子，理論上可通過代孕技術或子宮移植完成生育計劃[19]。近年來，進行子宮移植來解決MRKH患者的生殖課題被逐漸開展，張帥等[20]就子宮移植的發(fā)展歷史進行探討。

綜上所述，兩種手術方式均可改善先天性無陰道患者的性生活質量及自我形象評價，但腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小而在臨床廣泛應用，且腹腔鏡下腹膜代陰道成形術患者對自我形象的評價更高。但由于該病的患病率低，病例數較少，失訪率高，因此缺乏足夠的數據進行系統(tǒng)的比較，在以后的工作中，筆者也將注意臨床資料的收集，以備進一步的研究。

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（收稿日期：2018-08-14） （本文編輯：董悅）