控制性減壓在治療重型顱腦損傷患者中的效果分析

覃宗華　彭建民　潘國(guó)斌　成慶輝　黃海軍

[摘要] 目的 探導(dǎo)控制性減壓在治療重型顱腦損傷患者中的臨床療效。方法 便利選取該院于2015年6月—2018年6月收治的100例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分兩組，治療組50例（在重型顱腦損傷的患者中用控制性減壓的方法治療），對(duì)照組50例（在重型顱腦損傷的患者中用傳統(tǒng)開(kāi)顱快速減壓的手術(shù)方法治療）。比較兩種手術(shù)方式的治療效果。 結(jié)果 控制性減壓治療組與傳統(tǒng)開(kāi)顱對(duì)照組相比，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)中急性腦膨出的概率4%、術(shù)后第1天遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率2%均明顯減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.053、4.109，P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分明顯升高，術(shù)后1個(gè)月死亡率明顯下降，術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 控制性減壓治療重型顱腦損傷患者的療效肯定，能減少腦再灌注損傷對(duì)腦組織的二次損害，降低腦急性膨出的概率，降低致死率及致殘率，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 控制性減壓;治療;效果

[中圖分類號(hào)] R651.1+5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（c）-0039-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of controlled decompression in the treatment of patients with severe craniocerebral injury. Methods One hundred patients admitted to our hospital from June 2015 to June 2018 were convenient randomly divided into two groups. The treatment group consisted of 50 patients （treated with controlled decompression in patients with severe head injury）. 50 patients in the control group （treated in patients with severe craniocerebral injury with conventional craniotomy and rapid decompression）. Compare the treatment effects of the two surgical methods. Results Compared with the traditional craniotomy group， the controlled decompression treatment group had significantly fewer postoperative complications. The probability of acute brain swelling during surgery was 4%， and the incidence of delayed intracranial hematoma on the first day after surgery was 2%. The difference was significantly reduced. The difference between the two groups was statistically significant （χ2=4.053， 4.109， P<0.05）. The GCS score was significantly increased in January， and the mortality was significantly decreased in the first month after operation. The GOS score was significantly improved at 6 months after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Controlled decompression is effective in treating patients with severe craniocerebral injury. It can reduce the secondary damage of brain reperfusion injury to brain tissue， reduce the probability of acute brain bulging， and reduce the mortality and disability rate. It is worthy of being promoted and used in the primary hospital.

[Key words] Controlled decompression; Treatment; Effect

隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，機(jī)動(dòng)車的普及，使得重型顱腦損傷患者成為基層醫(yī)院神經(jīng)外科的常見(jiàn)急重癥疾病。該病死亡率和致殘率高，并發(fā)癥多，臨床治療該類腦外傷主要采用開(kāi)顱血腫清除并去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，以往常在術(shù)中快速剪開(kāi)硬腦膜并清除血腫，術(shù)中極易出現(xiàn)惡性腦膨出及腦腫脹，總體治療效果仍欠理想[1]。因此，應(yīng)尋找更加有效、合理的治療方法，以提高重型顱腦損傷患者的治愈率，降低死亡率與致殘率。目前，人們?cè)谥委熤匦惋B腦損傷患者的研究中取得了較大的進(jìn)步，采用控制性減壓的方法治療重型顱腦損傷，效果確切[2]。該院自2015年6月—2018年6月采用控制性減壓的方法治療重型顱腦損傷患者50例，并與行傳統(tǒng)手術(shù)患者進(jìn)行比較，以顯示出控制性減壓治療重型顱腦損傷的有效性，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究便利選取病例均來(lái)自于廣東省連州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科或ICU收治的GCS評(píng)分在3～8分的重型顱腦損傷患者，且凝血功能正常，未合并有嚴(yán)重的外傷如肝脾破裂等，并排除單純硬膜外血腫及合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及器質(zhì)性疾病的病例。且所選病例均通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意?？刂菩詼p壓治療組：男，42例，女8例，年齡16～75歲，平均（44.7±28.3）歲;病史：高血壓患者4例，糖尿病患者2例，慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)病患者2例，既往有嗜煙、嗜酒患者5例;其中車禍傷43例，墜落傷5例，打擊傷2例。傳統(tǒng)開(kāi)顱快速減壓對(duì)照組：男，43例，女7例，年齡18～73歲平均（45.5±27.4）歲，有高血壓病史3例，有糖尿病史3例，慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)病史3例，既往有嗜煙、嗜酒史者4例。其中車禍傷44例，墜落傷4例，打擊傷2例。治療組硬膜下出血32例，硬膜下合并硬膜外出血3例，硬膜下出血合并腦挫傷4例，腦挫傷并血腫形成11例，其中術(shù)前單側(cè)瞳孔散大36例，雙側(cè)瞳孔散大5例;對(duì)照組硬膜下出血31例，硬膜下合并硬膜外出血4例，硬膜下出血合并腦挫傷5例，腦挫傷并血腫形成10例，其中術(shù)前單側(cè)瞳孔散大患者例數(shù)為35例，雙側(cè)瞳孔散大患者例數(shù)為4例;格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：治療組中3～4分? 5例，5～8分? 45例;對(duì)照組：3～4分，4例，5～8分? 46例。兩組受傷至就診時(shí)間均在0.5～4 h內(nèi)，平均2 h。兩組在入院時(shí)的性別、年齡、致傷原因、就診時(shí)間及顱內(nèi)血腫的樣式及GCS評(píng)分等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 手術(shù)方法

觀察組與對(duì)照組的重型顱腦損傷患者均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，對(duì)照組在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)中采取常規(guī)快速減壓，即術(shù)中去除骨瓣后快速剪開(kāi)硬腦膜并清除血腫減壓。治療組在術(shù)中采用控制性減壓，其具體操作方法為：①一線降壓處理：靜脈推注20%甘露醇250 mL和呋塞米60 mg;增加吸氧濃度，過(guò)度換氣，時(shí)間以0.5 h為準(zhǔn);②顱骨鉆孔減壓：切開(kāi)額顳部頭皮，直至顱骨，剝離骨膜，在KEY孔位置鉆孔，用咬骨鉗稍擴(kuò)大骨窗后切開(kāi)硬腦膜，將部分顱內(nèi)血腫和血性腦脊液控制性放出，完成初步減壓[3];③去除標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣（12 cm×15 cm大?。河勉姷躲婇_(kāi)骨瓣，如果有硬膜外血?jiǎng)t予清除;并用咬骨鉗去除蝶骨嵴外側(cè)1/3;硬腦膜處依次開(kāi)小口，必要時(shí)網(wǎng)狀切開(kāi)，放出血腫和腦脊液;④沿中顱窩底分段剪開(kāi)硬腦膜，若腦壓力不高呈放射狀剪開(kāi)硬腦膜徹底清除血腫;若腦壓力高則網(wǎng)狀切開(kāi)硬腦膜，先后清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、壞死挫傷腦組織，擴(kuò)大內(nèi)減壓;若腦壓力仍高，再切除部分顳葉及額葉，再次減壓。術(shù)中減張修補(bǔ)縫合硬腦膜，于硬膜下側(cè)裂處置入引流管，關(guān)顱。所有患者術(shù)后均以20%甘露醇脫水，持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于自主呼吸無(wú)法維持血氧飽和度的患者，接通呼吸機(jī)輔助呼吸[4]。對(duì)術(shù)后估計(jì)短時(shí)間難以蘇醒的病人早期行氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，并行腰椎穿刺引流血性腦脊液，減輕腦血管痙攣的發(fā)生[3]，病情穩(wěn)定后盡快行高壓氧、針炙理療等康復(fù)治療。

1.3? 觀察項(xiàng)目

觀察術(shù)中急性腦膨出的概率、術(shù)后第1天遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分、術(shù)后1個(gè)月死亡率及術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分;通過(guò)比較以評(píng)估控制性減壓治療重型顱腦損傷的療效。

1.4? GOS預(yù)后評(píng)分

采用術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分[5]：5分：痊愈，患者術(shù)后生活基本恢復(fù)至正常;4分：輕度殘疾，患者術(shù)后能夠達(dá)到獨(dú)立生活，在實(shí)施保護(hù)措施下能夠正常工作;3分：重度殘疾，患者術(shù)后無(wú)法獨(dú)立生活，需要被照顧;2分：患者術(shù)后長(zhǎng)期處于植物人狀態(tài)，僅存在眼部活動(dòng)及睡眠周期;1分：患者術(shù)后死亡。

1.5? 療效評(píng)定

按術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定，愈后良好：GOS評(píng)分為4～5分;愈后差：GOS評(píng)分為1～3分。記錄術(shù)中急性腦膨出的概率、術(shù)后第1天遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率。

1.6? 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

控制性減壓治療組并發(fā)腦梗死與傳統(tǒng)開(kāi)顱快速減壓對(duì)照組無(wú)明顯的差異。兩組均無(wú)顱內(nèi)感染的病例。術(shù)中急性腦膨出的概率治療組2例（4%），對(duì)照組7 例（14%）。術(shù)后第1天遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率治療組1例（2%），對(duì)照組4 例（8%）。術(shù)后1個(gè)月死亡治療組3例（6%），對(duì)照組7例（14%）。術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分在9～15分的治療組35例（70%），3～8分的12例（24%）;對(duì)照組在9～15分的26例（52%），3～8分的17例（34%）。術(shù)后6月GOS評(píng)分為4～5分的治療組有38例（76%），對(duì)照組有28例（56%）;術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分為1～3分的治療組有12例（24%），對(duì)照組有22例（44%）。結(jié)果顯示兩組急性腦膨出的概率、術(shù)后第1天遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分、術(shù)后1個(gè)月死亡率及術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），控制性減壓治療組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱快速減壓組。見(jiàn)表1及表2。

2.1? 兩組術(shù)中急性腦膨出的概率、術(shù)后第1天遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率及術(shù)后1個(gè)月死亡率對(duì)比

治療組的急性腦膨出的概率、術(shù)后第1天遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率及術(shù)后1個(gè)月死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組術(shù)后1月GCS評(píng)分及術(shù)后6月GOS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1月GCS評(píng)分、術(shù)后6月GOS評(píng)分改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。