MISS-TLIF術治療退行性腰椎滑脫臨床分析

朱恩崇　胡澤東　周永華　徐輝　梁建

[摘要] 目的 研究腰椎疾病患者實施經皮可擴張通道輔助下微創(chuàng)經椎間孔入路椎間融合手術治療退行性腰椎滑脫的（Minimally Invasive Spine Surgery-Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，MISS-TLIF）臨床實效性。 方法 方便選擇74例于該院退行性腰椎滑脫癥患者，納入時間為2016年4月—2017年4月，采用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組與對照組，每組均37例。其中對照組采用常規(guī)傳統(tǒng)開放經后路椎間融合術（Traditional Open Posterior Lumbar Interbody Fusion，TO-PLIF），實驗組行MISS-TLIF手術，對比兩組患者手術相關指標（包括手術時長、切口長度、出血量、引流量、住院時長），圍手術期相關評分[包括術前、術后3個月及術后1年的視覺疼痛模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、JOA下腰痛評分（Japanese Orthopaedic Association Score，JOAS）、Oswestry傷殘指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）]，以及臨床手術療效。 結果 實驗組手術時長（197.94±18.46）min、住院時長（8.71±1.59）d均短于對照組，與對照組相比，實驗組出血量（209.41±9.45）mL、引流量（39.71±7.77）mL較少、切口長度（4.22±0.96）cm較短（t=0.374 5，12.471 7，53.291 5，18.637 7，16.190 8，P<0.05）;實驗組術前視覺疼痛模擬評分（6.35±1.74）分、術后1年視覺疼痛模擬評分（1.96±0.92）分、術前JOA下腰痛評分（10.54±1.44）分、術后1年JOA下腰痛評分（27.28±1.15）分、術前Oswestry傷殘指數(shù)（60.05±3.83）分、術后1年Oswestry傷殘指數(shù)（13.54±3.50）分與對照組相比均差異無統(tǒng)計學意義（t=0.201 1，0.551 9，0.274 4，0.721 9，1.248 3，1.314 0，P>0.05）;實驗組術后3個月實驗組視覺疼痛模擬評分（2.24±1.3）分、JOA下腰痛評分（17.84±1.97）分、Oswestry傷殘指數(shù)（18.05±3.25）分均低于對照組（t=4.912 1，12.167 8，5.064 8，P<0.05）;實驗組退行性腰椎滑脫癥臨床手術植骨融合比例（94.59%）明顯高于對照組（70.27%），兩者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.558 6，P<0.05）。 結論 退行性腰椎滑脫應用MISS-TLIF手術方式效果優(yōu)于常規(guī)開放椎體間融合術，具有創(chuàng)傷小、出血少、融合效率高、功能恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] MISS-TLIF;腰椎疾病;退行性腰椎滑脫癥

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0044-04

[Abstract] Objective To study the minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis （Minimally Invasive Spine Surgery-Transforaminal Lumbar Interbody Fusion， MISS-TLIF） clinical effectiveness. Methods Seventy-four patients with degenerative lumbar spondylolisthesis were enrolled in our hospital. The enrollment time was convenient from April 2016 to April 2017. The patients were divided into experimental group and control group by random number table， with 37 cases in each group. The control group was treated with conventional Traditional Open Posterior Lumbar Interbody Fusion （TO-PLIF）， and the experimental group underwent MISS-TLIF. The surgical outcomes （including duration of surgery， length of incision， and length of the incision were compared between the two groups）. Perioperative blood pressure， drainage volume， length of hospital stay， perioperative-related scores [including visual analogue scale （VAS）， JOA lower back pain score （Japanese Orthopaedic Association Score， JOAS） Oswestry Disability Index （ODI）， and clinical surgical outcomes before surgery， 3 months after surgery， and 1 year after surgery. Results The length of operation in the experimental group （197.94±18.46）min and the length of hospital stay （8.71±1.59）d were shorter than those in the control group. Compared with the control group， the amount of bleeding in the experimental group （209.41±9.45）mL， the drainage volume（39.71±7.77）mL was less， and the length of the incision （4.22±0.96）cm was shorter （t=0.3745， 12.471 7， 53.291 5， 18.637 7， 16.190 8， P<0.05）; preoperative visual pain simulation in the experimental group of （6.35±1.74） points， 1 year postoperative visual pain simulation score （1.96±0.92）points， preoperative JOA lower back pain score （10.54±1.44） points， 1 year postoperative JOA lower back pain score （27.28±1.15）points， preoperative Oswestry disability index （60.05±3.83） points， 1 year postoperative Oswestry disability index（13.54±3.50）points were not significantly different from the control group （t=0.201 1， 0.551 9， 0.274 4， 0.721 9， 1.248 3， 1.314 0， P>0.05）; visual pain simulation score of the experimental group 3 months after operation （2.24±1.3）points， JOA lower back pain score （17.84±1.97） ）， Oswestry disability index（18.05±3.25）points were lower than the control group （t=4.912 1， 12.167 8， 5.064 8， P<0.05）; experimental group of degenerative lumbar spondylolisthesis Bed fusion surgery graft ratio （94.59%） was significantly higher （70.27%）， the difference was statistically significant（χ2=7.558 6， P<0.05）. Conclusion The application of MISS-TLIF in degenerative lumbar spondylolisthesis is superior to conventional open interbody fusion. It has the advantages of less trauma， less bleeding， high fusion efficiency and quick functional recovery. It is worthy of clinical application.

[Key words] MISS-TLIF; Lumbar disease; Degenerative lumbar spondylolisthesis

腰椎疾病可發(fā)作于各個年齡段，臨床中腰椎疾病患者臨床表現(xiàn)多有不同，一般以腰部疼痛、腰椎活動度下降等，對患者生活質量造成嚴重影響[1]。腰椎滑脫是上位椎體相對于下位椎體的滑移，由于先天性、創(chuàng)傷性或退行性變等因素，關節(jié)突關節(jié)失去交鎖作用，就會形成腰椎滑脫，約占腰腿痛患者的4%～5%。由于長時間持續(xù)的腰椎不穩(wěn)和（或）應力增加，使小關節(jié)磨損，發(fā)生退行性改變，關節(jié)突呈水平樣改變，加上椎間盤退變、椎間失穩(wěn)、韌帶的松弛，而后逐漸發(fā)生滑脫，但椎弓根峽部常常保持完整，稱為退變性滑脫，多見于中老年人，影像學檢查通常顯示中央性管狹窄，神經根管狹窄（或）和側隱窩狹窄。MISS-TLIF手術即微創(chuàng)經椎間孔椎體間融合手術，該種手術方式降低了對患者的損傷，患者術后恢復時長得以顯著縮短。該次研究工作旨在研究腰椎疾病患者實施經皮可擴張通道輔助下微創(chuàng)經椎間孔入路椎間融合手術治療退行性腰椎滑脫的臨床實效性，特方便選擇2016年4月—2017年4月于該院退行性腰椎滑脫癥患者74例納入研究，并取得滿意研究結果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇于該院退行性腰椎滑脫癥患者74例，采用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組（n=37）與對照組（n=37）。其中實驗組男性退行性腰椎滑脫癥患者12例，女性患者25例。最小年齡35周歲，最大年齡64周歲，中位年齡（50.26±11.94）周歲。退行性腰椎滑脫癥病程時間最短2年，最長12年，中位病程時間（6.74±4.22）年。有Ⅰ度滑脫24例、Ⅱ度滑脫13例。對照組男性退行性腰椎滑脫癥患者15例，女性患者22例。最小年齡37周歲，最大年齡65周歲，中位年齡（50.29±11.92）周歲。退行性腰椎滑脫癥病程時間最短1年，最長10年，中位病程時間（6.69±4.17）年。有Ⅰ度滑脫26例、Ⅱ度滑脫11例。

納入標準：①符合《臨床診療指南》（骨科分冊）標準;②經影像學檢查確診為退行性腰椎滑脫癥;③知曉該研究內容及風險的基礎上，自愿參與該研究;且已經過醫(yī)院倫理委員會的批準與同意;④經常規(guī)保守治療未見好轉。排除標準：①關節(jié)突、椎板、椎管結構性異常;②合并嚴重內科疾病;③手術不耐受[2]。

1.2? 方法

全部退行性腰椎滑脫癥患者均行全身麻醉形式，取患者俯臥位，在患者腹部用一軟墊墊起，充分暴露患者腰椎[3]。對照組采用傳統(tǒng)開放后入路椎間融合術，術前應用X線定位患者病變區(qū)域，在其正中位作一切口，切口長度在90～130 mm之間，逐層剝離后暴露手術野，在X線定位基礎上應用椎弓根釘固定[4]。將其上下關節(jié)突部分及椎板切除，切開纖維環(huán)，恢復椎間盤核髓與椎體軟骨的正常結構，適當撐開患者椎間隙，并將關節(jié)突及椎板切除物作為植骨材料，加壓鎖定后放置引流管，術畢逐層縫合[5]。實驗組行MISS-TLIF手術，C型臂X線機監(jiān)視下在體表標出責任滑脫椎及下位椎體的雙椎弓根體表投影點，標記同側的兩個椎弓根投影點連線偏外約1 cm為手術切口。常規(guī)消毒鋪巾;沿術前的定位逐層切開皮膚、皮下組織、腰背深筋膜，用食指探到腰段最長肌與多裂肌之間的肌間隙進行鈍性分離至椎板、探及關節(jié)突，確定關節(jié)突的位置后將可擴張通道系統(tǒng)的第1級擴張?zhí)淄卜胖迷谏衔谎档淖蛋逋饩?，逐級擴張軟組織，自由臂固定。透視確認責任節(jié)段。C型臂X線機透視下預置椎弓根引導絲，清除擴張通道下視野下的軟組織，以動力磨鉆截除上位椎體下關節(jié)突及下位椎體部分上關節(jié)突，椎板咬骨鉗咬除椎間孔內的黃韌帶，充分減壓中央椎管和神經根管，清晰顯露出口根及行走根，用神經拉鉤向中線牽開神經根及硬脊膜，并填塞腦棉片予以壓迫止血及保護神經根、硬膜囊，清除椎間盤髓核、骨性終板，用椎間撐開器或融合器試模逐級撐開椎間隙，選擇一枚合適的椎間融合器，在預行融合的兩個椎體沿預置導絲向椎弓根內置入椎弓根螺釘，經皮安置連接棒后透視確認椎間融合器深度及滑脫椎體復位滿意。全部患者術后3 d予以對癥、脫水劑常規(guī)治療，術后早期鼓勵患者下地活動[6]。

1.3? 觀察指標

觀察患者接受手術時長、切口長度、出血量、術后術口引流量、住院時長。采用“視覺疼痛模擬評分法”“日本JOA下腰痛評分法”“Oswestry傷殘指數(shù)”對患者術前、術后3個月、1年恢復情況予以評估。術后6個月應用CT薄層三維重建方式對患者植骨融合情況予以判斷，必要時可予以核磁共振成像檢查判斷。

1.4? 統(tǒng)計方法

該研究74例退行性腰椎滑脫癥患者相關數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件之中，實驗組與對照組手術時長、切口長度、出血量、術后術口引流量、住院時長及術前、術后3個月、術后1年視覺疼痛模擬評分、JOA下腰痛評分、Oswestry傷殘指數(shù)數(shù)據(jù)行t檢驗，采用（x±s）表示。兩組患者退行性腰椎滑脫癥臨床手術療效情況行χ2檢驗，采用[n（%）]表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 退行性腰椎滑脫癥患者手術相關指標比較

實驗組手術時長、住院時長均短于對照組，與對照組相比，實驗組出血量、引流量較少、切口長度較短，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 退行性腰椎滑脫癥患者圍手術期相關評分比較

術前2組患者視覺疼痛模擬評分、JOA下腰痛評分、Oswestry傷殘指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3個月實驗組VAS評分、ODI低于對照組，與實驗組相比，對照組JOA下腰痛評分較高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1年兩組患者實視覺疼痛模擬評分、JOA下腰痛評分、Oswestry傷殘指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。