腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)與開(kāi)腹廣泛全子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的效果對(duì)比

盧小麗 劉絲蓀

【摘要】 目的：研究腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)和開(kāi)腹廣泛全子宮切除手術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者的治療效果。方法：選取2017年2月-2018年6月中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院收治的早期宮頸癌患者96例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組，各48例。對(duì)照組予以開(kāi)腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療，觀察組則予以腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后膀胱功能等。結(jié)果：兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、陰道切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)切除數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后膀胱功能障礙、腹壓排尿以及尿潴留發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)各相關(guān)指標(biāo)水平與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且術(shù)后觀察組膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相比于開(kāi)腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療，腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)可有效降低對(duì)早期宮頸癌患者膀胱與排尿功能的影響。

【關(guān)鍵詞】 廣泛全子宮切除術(shù); 腹腔鏡術(shù)式; 保留盆腔自主神經(jīng); 膀胱功能; 排尿功能

【Abstract】 Objective：To study the effect of laparoscopic extensive hysterectomy and open extensive total hysterectomy on patients with early cervical cancer.Method：From February 2017 to June 2018，96 patients with early cervical cancer admitted to Sanxiang Hospital of Zhongshan City were selected.They were divided into the observation group and the control group according to the random number method，48 cases in each group.The control group was treated with open extensive total hysterectomy，while the study group was treated with laparoscopic extensive hysterectomy that retained the pelvic autonomic nerve.The operative indexes and postoperative bladder function of the two groups were compared.Result：The duration of surgery，intraoperative blood loss，length of vaginal resection and number of lymph nodes were compared between the two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of postoperative bladder dysfunction，abdominal pressure and urinary retention in the observation group were significantly lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The differences in the levels of various indicators of postoperative urodynamics between the two groups were statistically significant compared with those before surgery（P<0.05）;bladder compliance，maximum detrusor systolic pressure，and maximum urine flow rate in the observation group were significantly higher than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：Compare with open extensive total hysterectomy，laparoscopic extensive hysterectomy can effectively reduce the impact on the bladder and micturition function of patients with early cervical cancer.

【Key words】 Open extensive total hysterectomy; Laparoscopic surgery; Reserve the pelvic autonomic nerve; Bladder function; Micturition function

First-authors address：Sanxiang Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528463，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.015

隨著近年來(lái)醫(yī)療水平的不斷提高以及腫瘤診斷技術(shù)的逐漸完善，臨床上越來(lái)越多的早期宮頸癌患者被檢出，對(duì)于該類宮頸癌患者予以及時(shí)有效的治療，可顯著提高患者生存期[1]。迄今為止，外科手術(shù)仍是全球范圍內(nèi)公認(rèn)的最有效的治療早期宮頸癌的手段[2]。由于宮頸癌對(duì)患者的身心健康以及生存質(zhì)量造成極大的影響，既往臨床上主要采用傳統(tǒng)開(kāi)腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療早期宮頸癌，但該治療術(shù)式會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。開(kāi)腹廣泛全子宮切除手術(shù)易對(duì)患者的盆腔自主神經(jīng)造成損傷，從而導(dǎo)致陰道、膀胱以及直腸等一系列相關(guān)臟器發(fā)生并發(fā)癥，進(jìn)一步影響手術(shù)治療效果。因此，有效保護(hù)患者盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)方式顯得尤為重要，亦是保證手術(shù)效果及改善預(yù)后的重要途徑。本文對(duì)比腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)和開(kāi)腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療對(duì)早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱及排尿功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年6月中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院收治的早期宮頸癌患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與對(duì)照組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)手術(shù)病理組織活檢確診為宮頸癌;（2）臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期;（3）年齡18～65歲;（4）術(shù)前均未接受任何相關(guān)抗腫瘤治療;（5）術(shù)前無(wú)尿頻、尿痛以及排尿困難等癥狀;（6）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤者;（2）伴有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者;（3）存在交流溝通障礙或精神疾病者;（4）治療依從性較差者;（5）既往有手術(shù)史者。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組予以開(kāi)腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療，具體操作參照宮頸癌診治指南建議進(jìn)行。觀察組則予以腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療，具體方式如下：患者術(shù)前予以全身麻醉處理，取膀胱截石位，選擇臍孔穿刺，建立二氧化碳?xì)飧?，選用10 mm的套管針穿刺置入腹腔鏡，左側(cè)腹部分別置入第2個(gè)5 mm、第3個(gè)1.5 mm套管，右側(cè)腹部置入第4個(gè)5 mm套管。采用超聲刀鈍性、銳性分離宮頸周邊間隙，選擇近髂內(nèi)動(dòng)脈主干分叉部位1.5 cm左右凝固切除子宮動(dòng)脈與靜脈，朝著宮頸方向?qū)⒆訉m動(dòng)脈斷端進(jìn)行牽拉、上提，并游離宮旁組織，同時(shí)離斷膀胱上靜脈和膀胱宮頸韌帶前葉，順著輸尿管內(nèi)上方向游離子宮動(dòng)脈，分離輸尿管后方膀胱宮頸韌帶后葉、膀胱中靜脈與下靜脈[4]。沿著骶韌帶側(cè)方豎向剖開(kāi)直腸子宮窩與闊韌帶后葉腹膜，采用超聲刀分離直腸側(cè)方及周邊間隙腹下神經(jīng)主干，直至宮頸后外側(cè)。腹下神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)在宮頸后外側(cè)方形成盆叢，分離下腹神經(jīng)叢膀胱支和子宮支，距離宮頸3 cm部位將盆叢子宮支以及相關(guān)結(jié)締組織予以切除，同時(shí)對(duì)宮旁下腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)以及腹下神經(jīng)膀胱支所構(gòu)成的根須狀神經(jīng)束進(jìn)行保留[5]。針對(duì)宮頸周邊間隙繼續(xù)予以游離處理，推開(kāi)直腸，保護(hù)下腹下神經(jīng)主干，選擇與宮頸后側(cè)壁相距3 cm部位離斷骶韌帶。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后膀胱功能、手術(shù)前后尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平。（1）手術(shù)指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、陰道切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)切除數(shù)量[6]。（2）術(shù)后膀胱功能主要是統(tǒng)計(jì)膀胱功能障礙、腹壓排尿、尿失禁、尿潴留（統(tǒng)一術(shù)后15 d拔尿管后囑患者大量飲水，B超檢測(cè)尿液量，8 h內(nèi)膀胱內(nèi)尿量達(dá)600 mL以上但患者不能自行排尿，或患者可以排尿但無(wú)法有效排空膀胱，排尿后膀胱內(nèi)殘余尿量100 mL以上）等的出現(xiàn)情況[7]。（3）尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)包括膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：年齡24～60歲，平均（42.32±5.39）歲;體重45～72 kg，平均（55.32±6.49）kg;病理類型：鱗癌41例，腺癌5例，其他2例;腫瘤分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期9例。對(duì)照組：年齡25～63歲，平均（42.40±5.42）歲;體重44～74 kg，平均（55.39±6.52）kg;病理類型：鱗癌42例，腺癌5例，其他1例;腫瘤分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期8例。兩組年齡、體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平比較 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、陰道切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)切除比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后膀胱功能比較 觀察組術(shù)后膀胱功能障礙、腹壓排尿以及尿潴留發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。兩組均無(wú)尿失禁發(fā)生。

2.4 兩組手術(shù)前后尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平比較 兩組術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)各相關(guān)指標(biāo)水平與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)術(shù)后觀察組膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

宮頸癌作為女性常見(jiàn)惡性腫瘤疾病之一，廣泛性子宮切除術(shù)是治療早期宮頸癌的最有效手段[9]。既往主要以開(kāi)腹術(shù)式為主，但其會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于患者預(yù)后。傳統(tǒng)的腹腔鏡術(shù)式會(huì)對(duì)患者的盆腔自主神經(jīng)造成損傷，進(jìn)一步引發(fā)術(shù)后膀胱、直腸以及性功能障礙等并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，尤其是膀胱功能障礙發(fā)生率可高達(dá)50%～85%[10]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)理念的不斷普及以及微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)開(kāi)始逐漸成為早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[10]。臨床婦科手術(shù)醫(yī)師致力于保留盆腔自主神經(jīng)的治療術(shù)式，隨著近年來(lái)相關(guān)腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，為緩解盆腔自主神經(jīng)受損引發(fā)的并發(fā)癥，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)受到廣泛采用。

腹腔鏡術(shù)式雖然相比開(kāi)腹手術(shù)而言具有創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量較少以及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)[11-12]。然而由于術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)、分離并且保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，因此手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、陰道切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)切除數(shù)量方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），主要原因可能與本院開(kāi)展腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)相對(duì)較早，本院手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)相對(duì)熟練有關(guān)，從而有效優(yōu)化手術(shù)操作步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間[14]。此外，本研究觀察組膀胱功能障礙、腹壓排尿以及尿潴留發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)可顯著減輕手術(shù)對(duì)患者膀胱功能造成的影響。分析原因，可能與該術(shù)式可最大限度降低對(duì)盆腔神經(jīng)的損傷程度有關(guān)，從而有利于促進(jìn)患者盆底功能的恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），這提示了腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)可有效保護(hù)患者排尿功能。分析原因，該術(shù)式可有效持續(xù)穩(wěn)定患者內(nèi)分泌功能，從而有效避免了患者因性激素分泌降低引發(fā)的多種生理、心理相關(guān)疾病的發(fā)生[15]。然而腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)雖然效果顯著，但其對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)水平具有極高的要求，手術(shù)醫(yī)師不但要熟練掌握腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)，同時(shí)還需掌握盆腔自主神經(jīng)的解剖走行，保證在腹腔鏡下識(shí)別、分離并保留盆腔自主神經(jīng)。目前臨床上尚且缺乏可靠的方式識(shí)別并保留盆腔自主神經(jīng)，盡管神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整，但其功能亦可能被器械破壞。因此，仍需不斷探索保留盆腔自主神經(jīng)更為簡(jiǎn)單且行之有效的方案。

綜上所述，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)應(yīng)用于早期宮頸的效果顯著，有利于保護(hù)患者的膀胱功能以及排尿功能，在具備條件的基礎(chǔ)上可優(yōu)先采用。

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（收稿日期：2018-11-16） （本文編輯：張爽）