• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    諾卡菌感染確診病例的藥學(xué)思考

    2019-08-17 02:03:26肖立衛(wèi)
    中國藥物濫用防治雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:諾卡菌星形藥師

    肖立衛(wèi)

    (永州市第三人民醫(yī)院,永州425000)

    諾卡菌感染常常誤診、漏診,進(jìn)而導(dǎo)致治療延遲,盡管經(jīng)過治療,患者的死亡率仍達(dá)到33%[1]。諾卡菌為條件致病菌,已知諾卡菌共50多種,我國以星形諾卡菌為主。諾卡菌感染臨床并不常見,筆者就某院2018年確診的4例星形諾卡菌感染病例進(jìn)行藥師視角下的用藥診治探討。

    1 臨床資料

    1.1 病例1

    男,38歲,體重61kg,因“急性T淋巴細(xì)胞白血病外院化療后1月余,咳嗽、咳痰4天”于8月27日入院?;颊?個(gè)多月前化療后,偶有輕微咳嗽、咳痰,未進(jìn)行診治,8月23日無明顯誘因咳嗽、咳痰加重,伴發(fā)熱,熱峰39.5℃,于外院門診就診,給予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h、阿米卡星0.4g q12h抗感染治療后仍有發(fā)熱?;颊?個(gè)多月前化療方案中包括潑尼松60mg(d1~14)、30mg(d15~28),即本次入院前具有規(guī)律服用潑尼松激素史。本次入院查體:體溫(T)36.6℃,心率(P)81次/min,呼吸頻率(R)20次/min,血壓(BP)98/85mmHg。神志清楚,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,左下肺叩診濁音,雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.56×109/L,血紅蛋白96g/L,血小板計(jì)數(shù)348×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.16×109/L,T(CD3+)5%(正常參考值為50%~84%),白蛋白32.3g/L,肌酐94.3μmol/L,尿素8.84mmol/L,尿酸203.4μmol/L,凝血功能、大小便常規(guī)未見明顯異常。胸部CT示左肺下葉見磨玻璃狀影,肋膈角變鈍,考慮感染、雙側(cè)胸腔積液。胸腔積液常規(guī)生化:眼觀黃色混濁,李凡他試驗(yàn)1+,乳酸脫氫酶203.7U/L。胸腔積液培養(yǎng)及鑒定:諾卡菌屬,星形諾卡菌。未培養(yǎng)出真菌。診斷:①肺部感染(諾卡菌感染);②急性T淋巴細(xì)胞白血?。〒衿谠俅位煟???垢腥局委煹暮喡越?jīng)過:確診諾卡菌感染后,召藥師會(huì)診,藥師在頭孢哌酮舒巴坦2g q8h覆蓋CAP可能致病菌的基礎(chǔ)上加用復(fù)方磺胺甲噁唑片400mg∶80mg(SMZ∶TMP)/片,按TMP計(jì)算每次5mg/kg tid口服治療,共住院18天后好轉(zhuǎn)出院,出院后繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲噁唑片400mg∶80mg(3片tid)至足療程,定期門診復(fù)診。

    1.2 病例2

    女,10歲,體重37kg,以“1月余前開始頭痛,近3日加劇”收治住院。患者5個(gè)多月前因玩耍致腦出血于外院全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后恢復(fù)可,傷口愈合可。入院前2周有家長給予煎服不明中藥煎劑史。入院神志清、精神可,體溫36.5℃,脈搏91次/min,呼吸19次/min,血壓98/58mmHg,血常規(guī)未見明顯異常,白蛋白34.4g/L,肌酐171.9μmol/L,尿素18.84mmol/L,尿酸138.9μmol/L,行DSA、CT檢查示左側(cè)顳葉占位性病變、囊壁光滑,考慮腦膿腫。予穿刺抽吸術(shù),手術(shù)過程順利,予頭孢曲松2g qd預(yù)防感染,術(shù)后NEUT%88.9%,CRP 11.6mg/L,PCT 1.1ng/ml,持續(xù)發(fā)熱,最高體溫38.2℃。膿液培養(yǎng)回報(bào)星形諾卡菌,藥師會(huì)診加用復(fù)方磺胺甲噁唑2片q12h治療,治療94小時(shí)后藥師追蹤冶療反應(yīng),當(dāng)日最高體溫37.6℃,未更換方案,再經(jīng)9日治療,患者無明顯的癥狀、體征,肌酐72.4μmol/L,尿素3.84mmol/L,腎功能無明顯異常,囑帶藥復(fù)方磺胺甲噁唑片(1片qd)出院治療至足療程。

    1.3 病例3

    男,70歲,53kg,因“發(fā)熱、咳嗽、氣促1周”于8月18日入院。既往:5年前確診喉癌,喉癌手術(shù)史及放療史。入院體溫37.6℃,脈搏142次/min,呼吸40次/min,血壓136/96mmHg,SPO282%(有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下),營養(yǎng)差,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及大量濕啰音,未聞及胸膜摩擦音。pH 7.40,Lac 3.1mmol/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.96×109/L,中性粒細(xì)胞比值96.40%,淋巴細(xì)胞比值1.50%,總蛋白46.6g/L,白蛋白25.3g/L,肌酐116μmol/L,尿素12.83mmol/L,PCT(降鈣素原)10ng/ml,血沉38mm/h,C反應(yīng)蛋白157.00mg/L,淋巴細(xì)胞亞群T淋巴細(xì)胞百分比(%)12%(正常參考值為20%~40%)、CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞比值 0.95(正常參考值為1.7~2.2)。主要診斷:重癥肺炎、膿毒癥。抗感染治療過程:8月18日初始予以美羅培南1g q8h,至8月24日患者神志不清,體溫38.2℃,實(shí)驗(yàn)室回報(bào)中性粒細(xì)胞比值89.70%、PCT(降鈣素原)7.1ng/ml、C反應(yīng)蛋白231.2mg/L,遂召喚藥師會(huì)診。期間2次痰培養(yǎng)回報(bào)銅綠假單胞菌(敏感藥物:美羅培南、多黏菌素B、頭孢他啶、左氧氟沙星、阿米卡星等),2次血培養(yǎng)回報(bào)陰性。藥師建議改用美羅培南1g q6h聯(lián)合阿米卡星0.4g q12h,改用后患者仍每日發(fā)熱(體溫波動(dòng)在38.3~38.9℃),至8月30日患者神志稍好轉(zhuǎn);查白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.37×109/L,血紅蛋白112g/L,血小板計(jì)數(shù)96×109/L,中性粒細(xì)胞比值96.10%;血沉36mm/h,C反應(yīng)蛋白 160.00mg/L,PCT(降鈣素原)6.3ng/ml。藥師再次會(huì)診,綜合評(píng)估感染仍未得到有效控制,建議加用復(fù)方磺胺甲噁唑片(4片q8h)。患者家屬治愈決心強(qiáng)烈,積極支持明確病原體,建議血標(biāo)本外送高通量基因檢測微生物,以證實(shí)患者的感染可能為混合有其他不常見致病菌感染的推測。建議按30~35kcal/(kg·d)、蛋白質(zhì)1.6g/(kg·d)補(bǔ)充熱量,予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)500ml tid加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持、乳清蛋白粉7g(1勺)每日4~5次、白蛋白10.00g ivgtt qd。9月4日高通量基因檢測回報(bào)星形諾卡菌(拷貝數(shù)為703),患者雙手前臂出現(xiàn)少許散在的米粒大小紅斑,考慮磺胺的不良反應(yīng),繼續(xù)原給藥方案。至9月11日患者體溫正常,神志清楚,已逐漸脫離呼吸機(jī),皮疹消失,轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療1周后出院,囑繼續(xù)服藥治療至足療程。

    1.4 病例4

    男,19歲,因“氣促10余天,發(fā)熱5天”于9月4日入院?;颊?017年5月外院確診腎病綜合征,規(guī)律使用甲潑尼龍44mg qd治療。2018年9月4日入院情況:體溫39.4℃,脈搏118次/min,呼吸29次/min,血壓115/66mmHg;白蛋白24.1g/L,WBC 11.87,N 10.56,N% 88.9%,ESR 25mm/h,PCT 3.25ng/ml,CRP-1 34.4mg/L,免疫球蛋白IgG 4.37g/L、IgM 0.4g/L,pH 7.49,PaO249mmHg,滿月臉,即時(shí)血糖10.5mmol/L,雙肺可聞及中量濕啰音,床旁胸片示雙肺彌漫滲出灶、右肺下葉團(tuán)片狀濃密陰影,考慮感染。即給予氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī),P-CMV模式通氣,控制壓力16cmH2O,PEEP 5cmH2O,血氧飽和度波動(dòng)在70%~80%,14小時(shí)入量1617ml、出量1415ml。診斷:社區(qū)獲得性肺炎、腎病綜合征。抗感染治療的簡略經(jīng)過:入院給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g ivgtt q8h聯(lián)用莫西沙星400mg靜脈滴注qd抗感染、人血白蛋白20g ivgtt qd,72小時(shí)后評(píng)估患者仍高熱、氣促,感染未緩解,改激素為40mg甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注,6日后T(CD8+)回報(bào)43%(正常參考值為20%~30%),肺泡灌洗液(BALF)高通量基因檢測回報(bào)星形諾卡菌(序列數(shù)為391)、肺炎克雷伯菌(序列數(shù)為945)。藥師被邀會(huì)診,予以停用莫西沙星,予以加用磺胺甲噁唑4片q8h治療,持續(xù)生命指征支持,以此方案治療6日后患者發(fā)熱得以控制,炎癥指標(biāo)也較前明顯下降,白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.44×109/L,PCT 0.95ng/ml,CRP 21.7mg/L,床旁胸片示雙肺彌漫滲出灶較前稍吸收、右肺下葉團(tuán)片狀濃密陰影較前稍縮小、左側(cè)胸腔積液大致同前,SPO297%(鼻導(dǎo)管吸氧,3L/min)。病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療,共住院20天后,囑帶藥復(fù)方磺胺甲噁唑片每天2片,每天1次至足療程。

    2 結(jié)果

    見表1。

    表1 4例星形諾卡菌感染病例的臨床特征

    3 討論

    《熱病》等文獻(xiàn)中[2],皆推薦星形諾卡菌感染首選復(fù)方磺胺甲噁唑(Co-SMZ)治療,星形諾卡菌感染的次選方案為米諾環(huán)素,備選為阿米卡星與亞胺培南或頭孢曲松、頭孢呋辛聯(lián)用。Co-SMZ是目前治療諾卡菌病的一線藥物[3],本文的4例星形諾卡菌感染病例都是采用Co-SMZ方案,取得可靠的效果,但深入病例細(xì)節(jié),有幾個(gè)問題值得討論。

    3.1 藥師被邀會(huì)診原因

    本研究中的病例1、2和4是在諾卡菌已經(jīng)檢出、診斷比較明確的情況下藥師被邀會(huì)診,會(huì)診的目的是“指導(dǎo)抗生素的使用”。諾卡菌臨床不常見,當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者皆能夠快速便捷地搜索到指南共識(shí)等專業(yè)文獻(xiàn),不至于需要臨床經(jīng)驗(yàn)還相對(duì)不豐富的藥師提供Co-SMZ方案,但是沒有證據(jù)表明某院通過行政措施盲目提高藥師會(huì)診量、獲取患者的會(huì)診費(fèi)。會(huì)診量不是衡量藥師價(jià)值或一個(gè)醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)或試金石,異常的會(huì)診和會(huì)診量[4]有時(shí)恰恰提示醫(yī)院藥師日常沒有工作在病區(qū)和床旁,沒有將藥物治療問題解決在需要會(huì)診、開具醫(yī)囑之前[5]。因此,申請(qǐng)“指導(dǎo)抗生素的使用”的背后,是臨床需要藥師體現(xiàn)何種核心價(jià)值。一般認(rèn)為,臨床藥師是幫助醫(yī)生查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、用藥證據(jù)、佐證觀點(diǎn)的人,是醫(yī)生獲得不同視角、信息的專業(yè)渠道之一,同時(shí)也為醫(yī)生分擔(dān)部分用藥風(fēng)險(xiǎn),基于證據(jù)幫助指出治療方案中所擔(dān)心的地方或者可以進(jìn)一步優(yōu)化的地方,以及在減少和處理藥物不良反應(yīng)中發(fā)揮作用[6]。病例3,臨床藥師在高通量基因檢測未回報(bào)結(jié)果前,根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),基于低蛋白血癥患者的微生物流行病學(xué)、病史和用藥史、治療反應(yīng)等,推測患者的感染可能混合有非常見致病菌,并作出使用Co-SMZ進(jìn)行診斷性治療的建議[7],后基因測序回報(bào)結(jié)果與推測的可能致病菌一致,表明臨床藥師在診斷上有所深入,積極發(fā)揮一定的作用,更能改善患者的治療效果,收獲職業(yè)滿足感。

    3.2 免疫抑制劑和抗生素并行使用問題

    免疫力低下、服用免疫抑制劑、機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)是星形諾卡菌的易感高危因素,表1中的白蛋白水平、淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)等相應(yīng)證實(shí)了既往文獻(xiàn)研究。病例1是需要在較長一段時(shí)間內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑(含激素)的患者。糖皮質(zhì)激素能特異性地誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞周期停滯和凋亡,是治療急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)不可缺少的藥物[8],病例4類似需要激素治療;病例3在抗生素治療過程出現(xiàn)炎癥高反應(yīng),根據(jù)重癥CAP患者使用糖皮質(zhì)激素的基本原理,因此如果加以激素與抗生素并行使用也是恰當(dāng)?shù)摹<?xì)菌高負(fù)荷患者在初始抗生素后可能通過內(nèi)毒素或者其他調(diào)節(jié)因素導(dǎo)致高濃度的細(xì)胞因子釋放致使炎癥高反應(yīng),有文獻(xiàn)認(rèn)為皮質(zhì)類固醇在重癥CAP中是有用的,能夠幫助減少治療失敗和潛在的死亡,但是對(duì)于重癥CAP患者,使用皮質(zhì)類固醇的兩個(gè)重要的前提是有全身炎癥高反應(yīng)、排除流感肺炎[9]。

    3.3 Co-SMZ的藥學(xué)監(jiān)測

    本研究的4個(gè)案例在監(jiān)測尿常規(guī)生化、肝腎功能的背景下視情給予口服碳酸氫鈉片,出院皆囑碳酸氫鈉片1g qd(除病例2酌情予0.5 qd外)并多飲水,以防止SMZ易引起結(jié)晶尿、腎損害等不良反應(yīng)。根據(jù)PK/PD原理[10],諾卡菌感染應(yīng)采用足量、足療程治療原則。病例2高度懷疑因服用中草藥煎劑致使腎功能損害,肌酐清除率計(jì)算得29.8ml/min,故調(diào)整給予2片/次,q12h治療,給予密切監(jiān)測監(jiān)護(hù)腎功能,治療結(jié)局良好,未發(fā)生不良反應(yīng)。病例3懷疑Co-SMZ致輕微皮疹,繼續(xù)使用治療,結(jié)局良好。有數(shù)據(jù)證明,減少 Co-SMZ的劑量可以減輕不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度,但Co-SMZ發(fā)生過敏反應(yīng)后繼續(xù)使用治療在大多數(shù)發(fā)生輕微過敏反應(yīng)的患者中是安全有效的[11]。

    3.4 以最積極的、精準(zhǔn)的方式進(jìn)行綜合診療

    明確病原體、精準(zhǔn)的藥物方案、營養(yǎng)支持、外科手段(含引流切開)等構(gòu)成完整的抗感染治療策略。給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,研究顯示營養(yǎng)組患者的CRP、TNF-α、PCT、IL-6水平均低于對(duì)照組患者,且優(yōu)于普通飲食,其機(jī)制可能是通過配方科學(xué)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持使患者腸黏膜屏障完整、機(jī)體免疫力有所上升[12]。病例3營養(yǎng)差,給予規(guī)范的營養(yǎng)支持十分必要??垢腥緦?频乃帋煈?yīng)當(dāng)盡量為臨床提供抗感染治療的綜合策略,并且圍繞“尋找病原體、追蹤和監(jiān)測機(jī)體與疾病對(duì)藥物的應(yīng)答”等幾個(gè)方面,根據(jù)情況認(rèn)真建議臨床積極開具相應(yīng)的檢查、相應(yīng)的醫(yī)囑,甚至給予患者最先進(jìn)的檢查項(xiàng)目如高通量基因測序,比如病例3、4。在合理用藥(耗材)、醫(yī)?!翱傤~預(yù)付、DRGs與單病種付費(fèi)、結(jié)余留用、公平超支分擔(dān)”政策的背景下,成本控制成為各院共識(shí),如何既保證醫(yī)療質(zhì)量又避免濫用、過度使用藥物。病例3中,多次痰培養(yǎng)結(jié)果提示“銅綠假單胞菌”,對(duì)頭孢他啶也敏感(MIC≤2mg/L),根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、銅綠假單胞菌MexXY外排泵表達(dá)調(diào)控等機(jī)制[13],藥師可以將“美羅培南聯(lián)合阿米卡星”的會(huì)診意見與方案更精準(zhǔn)地調(diào)整為“頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星”嘗試抗銅綠假單胞菌,但“醫(yī)療具有不確定性風(fēng)險(xiǎn)”的慣性思維限制了藥師在用藥方案上的決策和建議,值得反思。

    3.5 停藥時(shí)機(jī)

    對(duì)于諾卡菌感染確診病例,國內(nèi)認(rèn)為免疫功能低下或存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或播散性感染的患者的療程應(yīng)酌情延長至6~12個(gè)月[14],國外研究指出持續(xù)治療時(shí)間為(269±171)天[15]。停藥時(shí)機(jī)沒有更為明確的生物標(biāo)志物或判斷指標(biāo)。恰當(dāng)準(zhǔn)確的藥物療程是擺在藥師面前的一大可供深入研究的課題。臨床藥師是“解決藥物相關(guān)臨床問題”的最佳科研力量之一。

    4 體會(huì)

    藥師的臨床工作是一個(gè)精準(zhǔn)獻(xiàn)策的需要“過細(xì)”的工作,追求精準(zhǔn)、不能馬虎。藥師應(yīng)該時(shí)常閱讀文獻(xiàn)和總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),避免偏倚,反思治療并從中受益[16],在確立藥物治療方案后應(yīng)當(dāng)重視藥物治療的監(jiān)測和評(píng)估計(jì)劃,藥師只有在治療方案的回顧中積累,在積累中訓(xùn)練,將一個(gè)一個(gè)患者的規(guī)范的個(gè)體化用藥放在一個(gè)更加突出的位置上思考,解決一個(gè)一個(gè)小問題,逐漸形成豐富與獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn),才能最終實(shí)現(xiàn)提供有品質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)。

    猜你喜歡
    諾卡菌星形藥師
    藥師之歌
    藥師之歌
    藥師“歸一”
    星形諾卡菌肺部感染1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
    傳染病信息(2022年2期)2022-07-15 08:55:02
    河北地區(qū)多中心臨床分離諾卡菌菌種分布
    VITEK MALDI-TOF MS技術(shù)在臨床分離諾卡菌快速鑒定中的簡易流程優(yōu)化
    帶有未知內(nèi)部擾動(dòng)的星形Euler-Bernoulli梁網(wǎng)絡(luò)的指數(shù)跟蹤控制
    諾卡菌分子鑒定方法的研究進(jìn)展*
    藥師與患者間溝通的實(shí)踐與思考
    一類強(qiáng)α次殆星形映照的增長和掩蓋定理
    av.在线天堂| 老熟妇仑乱视频hdxx| 午夜精品在线福利| av在线观看视频网站免费| 性欧美人与动物交配| 男人舔女人下体高潮全视频| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 国产精品三级大全| 亚洲欧美日韩东京热| 高清毛片免费观看视频网站| 嫩草影视91久久| 亚洲人成网站在线播| 丰满人妻一区二区三区视频av| 成人美女网站在线观看视频| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 精品无人区乱码1区二区| 国产精品av视频在线免费观看| 天堂网av新在线| 成人午夜高清在线视频| 身体一侧抽搐| 亚洲精华国产精华液的使用体验 | 看十八女毛片水多多多| 在线免费十八禁| 日本与韩国留学比较| 99热这里只有精品一区| 色哟哟·www| 亚洲av五月六月丁香网| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 欧美日韩精品成人综合77777| 乱码一卡2卡4卡精品| 99九九线精品视频在线观看视频| 国产精品1区2区在线观看.| 美女 人体艺术 gogo| 久久精品国产清高在天天线| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| a级一级毛片免费在线观看| 国产精品久久久久久av不卡| 我要搜黄色片| 美女内射精品一级片tv| 在线观看午夜福利视频| 国产黄色视频一区二区在线观看 | 97在线视频观看| 欧美成人一区二区免费高清观看| 国产v大片淫在线免费观看| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 国产黄片美女视频| 男人舔奶头视频| 99久久中文字幕三级久久日本| 夜夜爽天天搞| 能在线免费观看的黄片| 别揉我奶头 嗯啊视频| 少妇的逼水好多| 少妇熟女aⅴ在线视频| 亚洲丝袜综合中文字幕| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 国产人妻一区二区三区在| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 精品久久久噜噜| 国产欧美日韩精品一区二区| 亚洲av二区三区四区| 中文字幕av成人在线电影| 国产精品一及| 哪里可以看免费的av片| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 99久久精品国产国产毛片| 午夜精品国产一区二区电影 | 亚洲精品成人久久久久久| 日日撸夜夜添| 欧美一区二区国产精品久久精品| 嫩草影院新地址| 在线免费十八禁| 最新在线观看一区二区三区| 亚洲在线自拍视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 国产极品精品免费视频能看的| av.在线天堂| 中文字幕av成人在线电影| 国产熟女欧美一区二区| 91久久精品电影网| www.色视频.com| 男女啪啪激烈高潮av片| 精品国内亚洲2022精品成人| 亚洲在线观看片| 欧美+日韩+精品| 赤兔流量卡办理| 亚洲欧美日韩东京热| 色哟哟哟哟哟哟| 色在线成人网| 美女黄网站色视频| 国产精品爽爽va在线观看网站| 精品免费久久久久久久清纯| 久久国内精品自在自线图片| 美女高潮的动态| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 国产激情偷乱视频一区二区| 黄色日韩在线| 国产乱人视频| 国产精品久久久久久精品电影| 精品久久久久久久久av| videossex国产| a级毛色黄片| 亚洲美女搞黄在线观看 | 午夜a级毛片| 国产激情偷乱视频一区二区| 久久久久国产网址| 日日啪夜夜撸| 欧美性感艳星| 乱系列少妇在线播放| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 亚洲欧美精品自产自拍| 日韩制服骚丝袜av| 精品免费久久久久久久清纯| 秋霞在线观看毛片| 精品久久久噜噜| 中文亚洲av片在线观看爽| 少妇丰满av| 国产欧美日韩精品亚洲av| 天天躁日日操中文字幕| 中出人妻视频一区二区| 国产精品99久久久久久久久| 国产成人精品久久久久久| 亚洲av.av天堂| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 校园春色视频在线观看| 91在线观看av| 国产三级中文精品| 久久久久久国产a免费观看| 毛片一级片免费看久久久久| 老司机午夜福利在线观看视频| 午夜久久久久精精品| 欧美最新免费一区二区三区| 国内揄拍国产精品人妻在线| 成人漫画全彩无遮挡| 国产中年淑女户外野战色| 国产在线精品亚洲第一网站| 免费看光身美女| 欧美日韩综合久久久久久| 欧美又色又爽又黄视频| 日日撸夜夜添| 亚洲七黄色美女视频| 成人性生交大片免费视频hd| 精品久久久久久成人av| 久久久久免费精品人妻一区二区| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 精品久久久久久久久亚洲| 九色成人免费人妻av| 高清毛片免费观看视频网站| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲在线观看片| 成人特级黄色片久久久久久久| eeuss影院久久| av视频在线观看入口| 乱系列少妇在线播放| 97超碰精品成人国产| 亚洲精品成人久久久久久| 国产成人影院久久av| 青春草视频在线免费观看| 免费看a级黄色片| av视频在线观看入口| 真实男女啪啪啪动态图| 亚洲成人中文字幕在线播放| 亚洲欧美日韩高清专用| 国产成人一区二区在线| 长腿黑丝高跟| 亚洲人成网站在线播| 亚洲一区二区三区色噜噜| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 色av中文字幕| 神马国产精品三级电影在线观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国产伦精品一区二区三区四那| 亚洲自拍偷在线| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 免费观看精品视频网站| 日本 av在线| 日韩亚洲欧美综合| 成年版毛片免费区| 国产精品精品国产色婷婷| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 人人妻人人澡欧美一区二区| 免费观看的影片在线观看| 赤兔流量卡办理| 成人国产麻豆网| 老司机影院成人| 欧美激情国产日韩精品一区| АⅤ资源中文在线天堂| 在线播放国产精品三级| 亚洲自拍偷在线| 男插女下体视频免费在线播放| 波多野结衣巨乳人妻| 久久精品国产自在天天线| 日本欧美国产在线视频| 久久久久久久久久成人| 变态另类丝袜制服| 亚洲欧美精品综合久久99| av.在线天堂| 免费大片18禁| 免费一级毛片在线播放高清视频| 久久久成人免费电影| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 国产黄片美女视频| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 级片在线观看| 国产精品无大码| 99久久精品国产国产毛片| 伦精品一区二区三区| 国产精品一及| 欧美另类亚洲清纯唯美| 亚洲精品亚洲一区二区| 日韩av在线大香蕉| 搡老熟女国产l中国老女人| 国产私拍福利视频在线观看| 午夜精品国产一区二区电影 | 在线观看66精品国产| or卡值多少钱| 精品久久久久久久久久免费视频| 久久亚洲精品不卡| 亚洲成a人片在线一区二区| 在线a可以看的网站| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲天堂国产精品一区在线| 亚洲真实伦在线观看| 久久久久国内视频| 亚洲国产精品合色在线| 久久久精品欧美日韩精品| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 一级毛片我不卡| 国产伦在线观看视频一区| 美女黄网站色视频| 亚洲国产精品久久男人天堂| 搡老岳熟女国产| 久久久色成人| 在线天堂最新版资源| 欧美日韩乱码在线| 18+在线观看网站| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 成人性生交大片免费视频hd| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 99久久中文字幕三级久久日本| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 日韩av不卡免费在线播放| 午夜福利在线观看吧| 久久久久免费精品人妻一区二区| 欧美一区二区国产精品久久精品| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 婷婷六月久久综合丁香| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 国产精品福利在线免费观看| 一级黄片播放器| 熟女电影av网| 亚洲五月天丁香| 搡老熟女国产l中国老女人| 天堂动漫精品| 久久人妻av系列| 精品人妻视频免费看| 亚洲国产精品成人久久小说 | 婷婷六月久久综合丁香| 又爽又黄无遮挡网站| 亚洲一区二区三区色噜噜| 一个人观看的视频www高清免费观看| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产精品,欧美在线| 美女高潮的动态| 国产高潮美女av| 国模一区二区三区四区视频| 一个人看的www免费观看视频| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 久久久精品大字幕| 亚洲av免费在线观看| 欧美成人免费av一区二区三区| 男女啪啪激烈高潮av片| 午夜爱爱视频在线播放| 精品一区二区三区人妻视频| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 伊人久久精品亚洲午夜| av在线天堂中文字幕| 亚洲三级黄色毛片| 黑人高潮一二区| 国产91av在线免费观看| eeuss影院久久| 99热全是精品| 日本黄大片高清| 六月丁香七月| 网址你懂的国产日韩在线| 国产精品精品国产色婷婷| 联通29元200g的流量卡| 亚洲18禁久久av| 亚洲国产精品国产精品| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 99在线视频只有这里精品首页| 日韩国内少妇激情av| 综合色av麻豆| 国产av麻豆久久久久久久| 丰满人妻一区二区三区视频av| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 成人毛片a级毛片在线播放| 俺也久久电影网| 国产黄片美女视频| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲丝袜综合中文字幕| 变态另类丝袜制服| 欧美潮喷喷水| 变态另类丝袜制服| av专区在线播放| 免费电影在线观看免费观看| 午夜精品国产一区二区电影 | av国产免费在线观看| 欧美激情在线99| 国产亚洲av嫩草精品影院| 在现免费观看毛片| 91狼人影院| 亚洲av免费在线观看| 国产亚洲欧美98| 少妇高潮的动态图| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 少妇人妻精品综合一区二区 | 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 赤兔流量卡办理| 国产不卡一卡二| 久久久色成人| 国产午夜精品论理片| 亚洲美女视频黄频| 在线免费十八禁| 欧美激情久久久久久爽电影| 99热只有精品国产| 亚洲成a人片在线一区二区| av天堂中文字幕网| 国国产精品蜜臀av免费| 成人亚洲精品av一区二区| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 岛国在线免费视频观看| 亚洲在线观看片| 一级a爱片免费观看的视频| 一本一本综合久久| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 天堂动漫精品| 一级毛片aaaaaa免费看小| 十八禁网站免费在线| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 99热网站在线观看| 国产综合懂色| 国产一区亚洲一区在线观看| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 亚洲av免费在线观看| av在线老鸭窝| 亚洲精品色激情综合| 乱码一卡2卡4卡精品| 香蕉av资源在线| 国产在视频线在精品| 香蕉av资源在线| 国产在视频线在精品| 一进一出好大好爽视频| 十八禁国产超污无遮挡网站| 国产男人的电影天堂91| 国产欧美日韩精品一区二区| 国产精品爽爽va在线观看网站| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| av在线天堂中文字幕| 中文资源天堂在线| 最近中文字幕高清免费大全6| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产成人a∨麻豆精品| 免费无遮挡裸体视频| 国产成人a∨麻豆精品| 婷婷精品国产亚洲av| 卡戴珊不雅视频在线播放| 三级经典国产精品| 午夜老司机福利剧场| 国产熟女欧美一区二区| 国产欧美日韩一区二区精品| 精品人妻偷拍中文字幕| 少妇熟女欧美另类| 日本色播在线视频| 亚洲久久久久久中文字幕| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 国产精品久久电影中文字幕| 国产成人91sexporn| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 欧美日韩在线观看h| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 亚洲乱码一区二区免费版| 最新在线观看一区二区三区| 久久精品国产自在天天线| 99热这里只有精品一区| 免费电影在线观看免费观看| 联通29元200g的流量卡| 中文字幕熟女人妻在线| 日本熟妇午夜| videossex国产| 国产精品久久久久久久电影| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 久久热精品热| 啦啦啦啦在线视频资源| 日本 av在线| 级片在线观看| 免费av不卡在线播放| 亚洲国产精品成人综合色| 亚洲av二区三区四区| 久久久久国内视频| 免费在线观看影片大全网站| 99热全是精品| 精品久久久久久久久亚洲| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 男女做爰动态图高潮gif福利片| av黄色大香蕉| 国产男人的电影天堂91| 在线国产一区二区在线| 狠狠狠狠99中文字幕| 色综合色国产| 禁无遮挡网站| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 亚洲精品456在线播放app| 日韩精品有码人妻一区| 天堂影院成人在线观看| 有码 亚洲区| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产黄色小视频在线观看| 国产伦在线观看视频一区| 岛国在线免费视频观看| 九九在线视频观看精品| 国产真实乱freesex| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 一级av片app| 亚洲美女视频黄频| 亚洲在线观看片| 久久久精品94久久精品| 国产精品乱码一区二三区的特点| 18禁在线无遮挡免费观看视频 | 国产精品一二三区在线看| 精华霜和精华液先用哪个| 成年av动漫网址| 亚洲av.av天堂| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 欧美性猛交黑人性爽| 搞女人的毛片| 性色avwww在线观看| 我的老师免费观看完整版| 亚洲人与动物交配视频| 亚洲成人中文字幕在线播放| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 久久久久久国产a免费观看| 国产伦一二天堂av在线观看| 国产精品久久视频播放| 欧美一区二区精品小视频在线| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 91av网一区二区| 直男gayav资源| 欧美精品国产亚洲| 亚洲无线观看免费| 亚洲五月天丁香| 国产精品一区二区性色av| 韩国av在线不卡| 亚洲成a人片在线一区二区| 免费看a级黄色片| 免费黄网站久久成人精品| 深夜精品福利| 国产精品人妻久久久久久| 两个人视频免费观看高清| 欧美区成人在线视频| 久99久视频精品免费| 国产真实伦视频高清在线观看| 如何舔出高潮| 丰满人妻一区二区三区视频av| a级一级毛片免费在线观看| 免费观看人在逋| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 国产亚洲精品久久久com| 久久欧美精品欧美久久欧美| 国产91av在线免费观看| 国产欧美日韩精品亚洲av| 色5月婷婷丁香| av卡一久久| 我的老师免费观看完整版| 欧美丝袜亚洲另类| 国产真实伦视频高清在线观看| 99热这里只有精品一区| 99在线人妻在线中文字幕| 成人永久免费在线观看视频| 久久午夜福利片| 我的老师免费观看完整版| 美女高潮的动态| 亚洲综合色惰| 久久久久久久久中文| 久久6这里有精品| 国产午夜福利久久久久久| 国产人妻一区二区三区在| 91av网一区二区| 丝袜喷水一区| 变态另类丝袜制服| 国内精品一区二区在线观看| 久久午夜亚洲精品久久| 少妇人妻一区二区三区视频| 久久久a久久爽久久v久久| 嫩草影院精品99| 国产精品1区2区在线观看.| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 亚洲精品日韩av片在线观看| 国产精品一区二区免费欧美| 99九九线精品视频在线观看视频| 国产视频一区二区在线看| 国产成人aa在线观看| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 真实男女啪啪啪动态图| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲电影在线观看av| 久久久久性生活片| 丰满的人妻完整版| 看黄色毛片网站| 六月丁香七月| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 免费无遮挡裸体视频| 能在线免费观看的黄片| 日本 av在线| a级一级毛片免费在线观看| 丝袜美腿在线中文| 22中文网久久字幕| 亚洲久久久久久中文字幕| 精品久久国产蜜桃| 网址你懂的国产日韩在线| 可以在线观看的亚洲视频| 欧美日韩精品成人综合77777| 日韩大尺度精品在线看网址| 岛国在线免费视频观看| 成人毛片a级毛片在线播放| 午夜精品国产一区二区电影 | 午夜亚洲福利在线播放| 国产一级毛片七仙女欲春2| 欧美3d第一页| 国产精品一区二区三区四区久久| 亚洲最大成人中文| 国产真实乱freesex| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 乱码一卡2卡4卡精品| 成人漫画全彩无遮挡| 中文亚洲av片在线观看爽| 国产精品一二三区在线看| 精品乱码久久久久久99久播| 亚洲,欧美,日韩| 美女cb高潮喷水在线观看| 欧美日本亚洲视频在线播放| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 亚洲av一区综合| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 成人亚洲精品av一区二区| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 亚洲色图av天堂| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 高清毛片免费观看视频网站| 精品人妻视频免费看| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| av视频在线观看入口| 久久热精品热| 级片在线观看| 免费观看人在逋| 免费在线观看影片大全网站| 内地一区二区视频在线| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲中文字幕日韩| 男人狂女人下面高潮的视频| 国产精品人妻久久久影院| 黄色一级大片看看| 少妇人妻精品综合一区二区 | or卡值多少钱| 全区人妻精品视频| 免费看日本二区| 有码 亚洲区| 在线a可以看的网站| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 国产黄片美女视频| 99热这里只有是精品在线观看| 国产一区亚洲一区在线观看| 大香蕉久久网| 久久精品国产亚洲网站| 精品午夜福利在线看| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 久久精品夜色国产| 97超视频在线观看视频| 黄色一级大片看看| 99热全是精品| 国产精品一区二区三区四区久久| 成年版毛片免费区| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 国产高清视频在线观看网站| 又黄又爽又免费观看的视频| 少妇熟女欧美另类| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 一个人看的www免费观看视频| 成年免费大片在线观看| 九色成人免费人妻av| 欧美日韩综合久久久久久| 国产精品伦人一区二区| 有码 亚洲区| 中文亚洲av片在线观看爽| 人妻久久中文字幕网| 九九热线精品视视频播放| 亚洲中文字幕日韩| 欧美另类亚洲清纯唯美| 深爱激情五月婷婷|