半肩關(guān)節(jié)置換與肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)鋼板治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的療效對比

朱廣偉 張新潮 張時超 葛

肱骨近端骨折約占成人全身骨折的 4%～5%[1]，肱骨近端骨折的發(fā)生與年齡和性別有關(guān)。65 歲以上的老年人肱骨近端骨折發(fā)生率可增加至 10% 以上，其中女性約占 70%～80%[1-2]。對于合并骨質(zhì)疏松的老年復(fù)雜肱骨近端骨折，目前治療意見仍不統(tǒng)一，臨床應(yīng)用較多的有切開復(fù)位肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng) ( proximal humeral internal locking system，PHILOS )鋼板內(nèi)固定和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù) ( hemiarthroplasty，HA )。關(guān)于兩組治療方式的選擇，目前仍有爭議。2012 年 9 月至 2017 年 3 月，我院兩種術(shù)式治療的老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者 51 例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 受傷時間＜2 周的新鮮單側(cè)骨折者；( 2 ) 行 HA 或者 PHILOS 鋼板內(nèi)固定者；( 3 )復(fù)雜肱骨近端骨折 ( 移位明顯的 Neer 三部分及四部分骨折 ) 者；( 4 ) 既往病史無同側(cè)肩關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷或肩峰撞擊等病史者；( 5 ) 無伴隨臂叢神經(jīng)損傷及肩部嚴重的軟組織損傷者；( 6 ) 肘關(guān)節(jié)功能正常者；( 7 ) 年齡＞60 歲者。

2. 排除標準：( 1 ) 病理性骨折者；( 2 ) 患側(cè)合并肩部神經(jīng)肌肉損傷者；( 3 ) 嚴重的肩袖損傷者；( 4 )合并其它部位活動性感染者；( 5 ) 失訪及隨訪資料不完整者；( 6 ) 開放性骨折者；( 7 ) 肩胛骨、關(guān)節(jié)盂骨折者；( 8 ) 合并腦血管病、精神疾病等不能配合完成康復(fù)鍛煉者。

二、一般資料

本研究共納入 51 例 ( 男 11 例，女 40 例 )。根據(jù)手術(shù)方式分為 HA 組和 PHILOS 組。

HA 組 19 例，男 4 例，女 15 例；年齡 60～83 歲，平均 ( 73.3±5.7 ) 歲；三部分骨折 4 例，四部分骨折 15 例；左側(cè) 12 例，右側(cè) 7 例。受傷原因：摔傷 15 例，交通事故 4 例。術(shù)前等待時間 ( 4.4±1.9 ) 天，平均隨訪時間 ( 29.8±14.3 ) 個月。

PHILOS 組 32 例 ( 男 7 例，女 25 例 )，年齡 60～87 歲，平均 ( 73.5±8.5 ) 歲；三部分骨折 17 例，四部分骨折 15 例；左側(cè) 19 例，右側(cè) 13 例。受傷原因：摔傷 27 例，交通事故 5 例。術(shù)前等待時間( 3.2±1.6 ) 天，平均隨訪時間 ( 31.8±12.6 ) 個月。

HA 組和 PHILOS 組在年齡、性別、左右側(cè)別、受傷原因、隨訪時間等方面，差異無統(tǒng)計學意義，HA 組術(shù)前等待時間較長 ( 表 1 )。

表1 HA 組與 PHILOS 組患者術(shù)前一般資料的比較Tab.1 Comparison of preoperative data between HA and PHILOS group

三、手術(shù)方法

1. HA 組：所有患者均采用捷邁公司生產(chǎn)的Bigliani / Flatow 型人工肱骨頭系統(tǒng)?；颊呷椴骞芎?，取沙灘椅位。胸三角肌間溝入路，暴露大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和骨折端，保護大小結(jié)節(jié)及與其相連的肌腱。游離并取出肱骨頭，確定人工肱骨頭型號。修整肱骨近端后，髓腔銼擴髓、試模后確定假體高度、后傾角度并標記。骨折端多點鉆孔備用。沖洗髓腔并擦干，置入髓腔塞。灌入骨水泥，肱骨柄按照預(yù)先設(shè)置 30°左右的后傾角及正常的高度打入并固定，清除周圍多出的骨水泥。骨水泥硬化后安裝人工肱骨頭并復(fù)位。用 4～6 根 5#尼綸線分別將大小結(jié)節(jié)通過預(yù)留的孔眼與肱骨近端相應(yīng)位置的骨皮質(zhì)縫合，再用 5 根 5#尼綸線將大小結(jié)節(jié)、肱骨柄假體背翼相互縫合。植骨后復(fù)位大小結(jié)節(jié)?？p合后縫線標記備用。用鋼纜依次穿過大結(jié)節(jié)、假體頸背翼孔、小結(jié)節(jié)以及肱骨干近端。將上述縫線依次打結(jié)固定，鋼纜調(diào)整張力后鎖定固定。修復(fù)受損的肩袖。

2. PHILOS 組：入組患者統(tǒng)一采用 PHILOS 鋼板，同樣取全麻插管、沙灘椅位、胸三角肌間溝入路。分別用 5#不可吸收線于大小結(jié)節(jié)及其骨折塊處的腱骨結(jié)合處縫合標記。對于三部分骨折，通過向內(nèi)下牽拉大結(jié)節(jié)縫線向外牽拉使小結(jié)節(jié)縫線糾正旋轉(zhuǎn)和分離移位。對于合并肱骨頭壓縮的四部分骨折結(jié)合骨膜剝離子撬撥復(fù)位技術(shù)及點式復(fù)位鉗復(fù)位。骨缺損較多的患者予自體髂骨植入。復(fù)位后，選擇適合的鋼板，克氏針臨時固定，C 型臂機不同角度透視滿意后，然后肱骨頭內(nèi)擰入 6 枚左右合適長度的自攻鎖定螺釘。最后采用 3 枚皮質(zhì)骨螺釘固定肱骨干，對于骨折線向遠端延伸的患者，可選擇長PHILOS 鋼板以及適量增加遠端螺釘數(shù)目。將預(yù)留縫線與鋼板固定，加強固定粉碎的骨折塊以及大小結(jié)節(jié)，修復(fù)破裂的肩袖。不同角度透視，確認復(fù)位滿意和無螺釘穿出后，逐層縫合切口。

四、術(shù)后康復(fù)

本組患者均按照 3 階段康復(fù)原則進行：( 1 ) 期間主要以患肢遠端關(guān)節(jié)主動鍛煉、患肩被動鍛煉為主；( 2 ) 患肩主動鍛煉期；( 3 ) 患肩力量與抗阻鍛煉。

五、觀察指標

記錄患者基本資料及住院時間、術(shù)前等待時間、手術(shù)時間、住院花費等基本信息。通過紅細胞比容及血容量等計算患者手術(shù)失血量。術(shù)后通過電話、門診隨訪及 X 線片檢查。記錄兩組患者患側(cè)肩部 VAS 評分、Neer 評分以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用 IBM SPSS 22.0 軟件分析。計量資料首先使用 Shapiro-Wilk 檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料以±s表示，分析采用t檢驗，否則通過秩和檢驗分析。

結(jié) 果

本組 51 例均獲 12～62 個月隨訪，平均 ( 31.0±13.2 ) 個月。末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能 4 例為優(yōu)，12 例為良，2 例為可，1 例為差，優(yōu)良率 84.2%，PHILOS組 2 例為優(yōu)，20 例為良，8 例為可，2 例為差。優(yōu)良率 68.8%，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。

一、并發(fā)癥發(fā)生率

隨訪期間并發(fā)癥 HA 組為 36.8%，其中 1 例術(shù)后 1 個月出現(xiàn)傷口感染及半脫位，PHILOS 組為34.4%，其中 1 例術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死 ( 表2，3 )。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 HA 組和 PHILOS 組差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。

二、相關(guān)指標比較 ( 表 4 )

1. 手術(shù)時間：HA 組 ( 91±13 ) min 小于 PHILOS組 ( 104±16 ) min，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。

表4 HA 組與 PHILOS 組患者隨訪結(jié)果比較 (±s)Tab.4 Comparison of follow-up results between HA and PHILOS group ( ± s)

表4 HA 組與 PHILOS 組患者隨訪結(jié)果比較 (±s)Tab.4 Comparison of follow-up results between HA and PHILOS group ( ± s)

住院花費( 元 )HA 組 91±13 212±45 16.2±5.0 75624±16509 PHILOS 組 104±16 362±84 11.2±4.3 43160±7788統(tǒng)計量 -28.04 -7.92 3.75 9.82 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00組別 手術(shù)時間( min )失血量( ml )住院時間( 天 )

2. 圍術(shù)期失血量：HA 組 ( 212±45 ) ml 小于PHILOS 組 ( 362±84 ) ml，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。

3. Neer 評分：HA 組 ( 1.53±0.77 ) 分優(yōu)于PHILOS 組 ( 2.24±1.03 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。

4. VAS 評分：HA 組 ( 85.20±7.50 ) 分優(yōu)于PHILOS 組 ( 79.8±7.0 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。

5. 術(shù)前等待時間：HA 組 ( 4.4±1.9 ) 天，PHILOS組 ( 3.2±1.6 ) 天，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。

6. 住院時間：HA 組 ( 16.2±5.0 ) 天，PHILOS組 ( 11.2±4.3 ) 天，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。

7. 住院花費：HA 組 ( 75624±16509 ) 元，PHILOS 組 ( 43160±7788 ) 元，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 )。

表2 HA 組與 PHILOS 組患者術(shù)前一般資料的比較Tab.2 Comparison of preoperative data between HA and PHILOS group

表3 HA 組與 PHILOS 組患者隨訪結(jié)果比較Tab.3 Comparison of follow-up results between HA and PHILOS group

三、典型病例

患者，女，66 歲，因摔傷致左肱骨近端骨折3 h，于 2015 年 12 月 20 日就診我院。骨折 Neer 分型為三部分骨折。入院后第 3 天予患者行左側(cè) HA，手術(shù)時間 81 min，圍術(shù)期失血 205 ml，住院時間16 天，花費 68746.5 元。術(shù)后積極功能鍛煉。截止到術(shù)后 18 個月隨訪時，患者左側(cè)肩關(guān)節(jié) Neer 評分93 分，VAS 評分 1 分 ( 圖 1 )。

圖1 患者，女，66 歲，三部分骨折 a～c：術(shù)前正位 X 線片、CT 及三維重建；d：術(shù)后 1 個月肩關(guān)節(jié)正位 X 線片；e～i：肩關(guān)節(jié)最大活動度；隨訪終末 ( 18 個月 ) Neer 評分 93 分，VAS 評分 1 分Fig.1 Female, 66 years old, three-part fracture of the proximal humerus a - c: Preoperative X-ray, CT scan, and three-dimensional images; d:Shoulder X-ray one month after the surgery; e - i: Maximum range of motion of the shoulder joint. Neer score 93, VAS score 1 at the last follow-up( 18 months )

討 論

肱骨近端骨折的發(fā)生僅次于橈骨遠端骨折、掌骨骨折、髖部骨折、指骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、跖骨骨折，位于第 7 位[1]。文獻報道肱骨近端骨折發(fā)生率不斷升高，隨著人口基數(shù)增多以及人口老齡化的加重，肱骨近端骨折發(fā)生例數(shù)將顯著增加。肱骨近端骨折好發(fā)生于老年人且多數(shù)為不穩(wěn)定性骨折。骨質(zhì)疏松和跌倒是其主要原因。老年人由于視力下降、反應(yīng)時間延長、神經(jīng)肌肉功能紊亂、平衡能力下降等原因?qū)е缕淙菀椎?，同時骨質(zhì)疏松的肱骨頭內(nèi)骨密度下降，較薄的皮質(zhì)呈“雞蛋殼樣”，硬度和韌性下降，在較小的暴力下即可發(fā)生斷裂[3]。

老年患者肱骨近端骨折主要特點有：( 1 ) 骨折塊多為粉碎性，因此術(shù)中復(fù)位和固定困難；( 2 ) 多合并嚴重的骨質(zhì)疏松，骨折后多出現(xiàn)不同程度的骨缺損，難以維持堅強內(nèi)固定；( 3 ) 骨折疏松嚴重的肱骨頭，骨折后呈“雞蛋殼樣”改變，常合并不同程度的血運破壞，術(shù)后出現(xiàn)延遲愈合、不愈合、肱骨頭缺血性壞死等風險較高；( 4 ) 老年患者常出現(xiàn)高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等合并癥，圍術(shù)期處理困難。且不同合并癥會影響患者手術(shù)計劃、術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉；( 5 ) 部分老年患者術(shù)后難以按期隨訪、堅持按計劃康復(fù)，影響手術(shù)效果。

老年復(fù)雜肱骨近端骨折目前主要手術(shù)方式有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和 HA。PHILOS 鋼板是根據(jù)理想條件下肱骨近端的解剖外觀設(shè)計的，操作方法簡單，無需再次塑形。螺釘與鋼板之間相互鎖定形成內(nèi)固定支架作用，具有成角穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)性能。鎖定螺釘可以在不同平面和角度固定骨折塊及肱骨頭，降低螺釘脫出、復(fù)位丟失的風險，尤其適用于肱骨近端脆性骨折患者。鎖定鋼板近端邊緣內(nèi)還預(yù)留縫合孔，有利于術(shù)中復(fù)位及修復(fù)肩袖。PHILOS 鋼板應(yīng)用較為廣泛，臨床效果滿意[4-5]。

HA 廣泛應(yīng)用于治療肱骨頭壞死、肱盂關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎以及肱骨近端骨折等疾病。復(fù)雜的肱骨近端骨折由于骨折塊之間移位程度大、骨量減少、血供破壞嚴重使用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式可能造成復(fù)位不理想，復(fù)位丟失、肱骨頭缺血性壞死、異位骨化、畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥。HA用于治療復(fù)雜肱骨近端骨折，可以避免內(nèi)固定常出現(xiàn)的肱骨頭缺血性壞死等風險，已經(jīng)取得了廣泛的應(yīng)用和良好的臨床效果。文獻報道該術(shù)式能夠改善肩關(guān)節(jié)功能和緩解患者的疼痛。Garcia 等[6]研究表明，67.2%的 HA 患者平均術(shù)后 6.5 個月重新參加一項以上的體育活動，如健身、游泳、跑步、網(wǎng)球等；69.4% 的患者術(shù)后平均 1.4 個月恢復(fù)工作。

目前認為對于以下幾種類型可作為 HA 的參考依據(jù)：( 1 ) 復(fù)雜肱骨近端骨折無法穩(wěn)定重建，特別是骨質(zhì)疏松性骨折者；( 2 ) 嚴重的骨缺損，肱骨頭壓縮 ≥ 40% 者；( 3 ) 骨折保守治療或延遲手術(shù)出現(xiàn)明顯肱骨頭吸收者；( 4 ) 肱骨頭劈裂性骨折等壞死風險高者；HA 費用及并發(fā)癥較高，術(shù)后翻修困難，為了限制其過度使用。對于以下患者，應(yīng)避免行HA：( 1 ) 簡單骨折及可以行內(nèi)固定治療者；( 2 ) 其它部位伴有活動性感染者；( 3 ) 合并三角肌、肩袖嚴重損傷者；( 4 ) 既往嚴重的患側(cè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；( 5 ) 神經(jīng)源性肩關(guān)節(jié)者；( 6 ) 肩關(guān)節(jié)強直者；( 7 ) 合并肩胛盂骨折及軟骨缺損者；( 8 ) 開放性骨折者；( 9 ) 術(shù)后不能嚴格配合康復(fù)鍛煉者。

HA 細節(jié)要求高且技術(shù)復(fù)雜。手術(shù)的關(guān)鍵是假體的正確選擇和定位。合適的肱骨頭大小、恰當?shù)募袤w高度以及適宜的后傾角、大小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位與堅強固定是術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。

國人肱骨頭上緣距大結(jié)節(jié)的高度約 6～8 mm[7]。肱骨頭假體過高會增加岡上肌張力，可能會出現(xiàn)大結(jié)節(jié)移位、肩峰撞擊和肩袖功能不良，而假體的位置過低可能增加脫位的風險和肩關(guān)節(jié)活動受限。筆者認為，術(shù)中確定高度時對于肱骨外科頸內(nèi)側(cè)距完整的患者，可直接將假體柄與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸，此時肱骨頭高度和正常解剖高度基本一致。對于內(nèi)側(cè)距不完整、但大結(jié)節(jié)完整的患者，復(fù)位大結(jié)節(jié)后，將假體柄頂部與大結(jié)節(jié)上緣一致即可，而對于大結(jié)節(jié)不完整、肱骨近端骨缺損較多的患者，可利用胸大肌止點上緣至肱骨頭的距離的值來確定肱骨假體高度，其在正常成人中差距很小，平均約 52 mm[8]。

肱骨假體后傾角度一般認為在 20°～40°，國人一般后傾角在 30° 左右[9]。假體的后傾角過大或過小，不但會影響大小結(jié)節(jié)的愈合，而且會影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。筆者一般將后傾角設(shè)定在 30° 左右，但對于前方關(guān)節(jié)囊破損較多的患者，適當增加 5° 左右后傾角；相反，對于術(shù)前后脫位的患者，若后方關(guān)節(jié)囊缺失較多可根據(jù)經(jīng)驗適當減少后傾角。術(shù)中可確定假體后傾方法有：( 1 ) 直接利用定位器將設(shè)定后傾角為 30° 左右；( 2 ) 可以將肱骨柄側(cè)翼對準結(jié)節(jié)間溝后緣 3～5 mm 處置入假體；( 3 ) 可以可在屈肘 90° 且前臂外旋 30° 左右時置入假體試模，此時肱骨頭正對關(guān)節(jié)盂。

大小結(jié)節(jié)愈合不良是人工肱骨頭置換常見的并發(fā)癥，也是決定術(shù)后功能和導致并發(fā)癥的主要因素，因此手術(shù)大小結(jié)節(jié)重建十分重要[10]。目前關(guān)于大小結(jié)節(jié)的復(fù)位方式存在爭議。有學者傾向于大小結(jié)節(jié)部分重疊固定的方法，認為其有利于結(jié)節(jié)的愈合，然而有學者認為大小結(jié)節(jié)非解剖復(fù)位可能會增加大小結(jié)節(jié)應(yīng)力，影響其愈合，可能造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動度差、肩峰撞擊等[11]。本組患者術(shù)中解剖復(fù)位大小并使用不可吸收尼綸線編織固定大小結(jié)節(jié)，對骨折相對較嚴重的患者利用鋼纜“T 形”環(huán)扎加強固定，取得了滿意的臨床效果。但應(yīng)注意的是固定鋼纜時應(yīng)避免太緊或太松，太緊可能造成醫(yī)源性骨折及骨切割，太松會失去固定效果。在隨訪期間，本組所有患者未出現(xiàn)大小結(jié)節(jié)移位以及不愈合現(xiàn)象。

HA 和 PHILOS 鋼板都存在不同程度并發(fā)癥，PHILOS 鋼板存在畸形愈合、內(nèi)翻畸形、肱骨頭壞死、螺釘穿入關(guān)節(jié)、延遲愈合、不愈合、感染等風險[12]。而 HA 存在大小結(jié)節(jié)吸收、移位、不愈合，肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，假體松動、假體周圍骨折、異位骨化、術(shù)后感染等風險。兩種治療方式究竟哪種更好，目前一直未達成共識。2015 年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價表明，鎖定鋼板內(nèi)固定治療與 HA 在肩關(guān)節(jié)功能 ASES、Constant 評分等隨訪分析療效相當，但是前者術(shù)后再手術(shù)率較高[13]。2016 年另外一篇系統(tǒng)評價納入了 9 項前瞻性隨機對照研究共 550 例，分析得出鎖定鋼板在 ASES 評分、CMS 評分較 HA 更優(yōu)[14]。2017 年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價得出相反結(jié)果，認為在老年三部分及四部分骨折中鎖定鋼板組療效較 HA 肩關(guān)節(jié)功能較差[15]。本研究隨訪期間，HA 組患者功能改善及疼痛緩解優(yōu)于 PHILOS 內(nèi)固定組患者，二者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。HA 組功能差別較大。本研究中，HA 組 1 例患者術(shù)后 1 個月出現(xiàn)術(shù)口感染，雖通過積極治療感染得到控制，但術(shù)后功能較差 ( 前屈 90°，外展 80°，外旋 25°，內(nèi)旋 30° )、隨訪終末 VAS 評分 4 分。PHILOS 組 1 例患者術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死，關(guān)節(jié)面塌陷，但患者對功能比較滿意 ( 前屈 120°，外展 130°，外旋25°，內(nèi)旋 25° )，疼痛評分 2 分。

本組 51 例的臨床結(jié)果顯示兩種不同手術(shù)方式均取得了較為滿意的臨床結(jié)果。HA 者在隨訪期間內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能更優(yōu)術(shù)中出血更少，但是住院期間花費多、住院時間長、術(shù)后康復(fù)期長，肩關(guān)節(jié)功能差別大。因此，筆者認為兩種手術(shù)沒有絕對的優(yōu)劣，治療策略的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)患雙方及骨折的特點綜合確定。對于合并骨質(zhì)疏松的高齡患者，特別是骨折粉碎程度高的，為避免二次手術(shù)、縮短手術(shù)時間以及減少術(shù)中出血，建議選擇 HA。隨著手術(shù)理念的完善、新的內(nèi)固定材料的發(fā)展、肩關(guān)節(jié)假體的優(yōu)化，相信老年復(fù)雜肱骨近端的治療將會獲得更加滿意的結(jié)果。