退變性脊柱側(cè)凸長(zhǎng)節(jié)段固定融合不同遠(yuǎn)端固定椎并發(fā)癥比較分析

侯東坡 黃衛(wèi)國(guó) 康南 海涌

退變性腰椎側(cè)凸 ( degenerative lumbar sco1iosis，DLS ) 是在骨骼發(fā)育成熟之后 ( ＞20 歲 ) 出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，以腰段多見，其定義為成年人脊柱冠狀面Cobb's 角＜10°[1]。隨著人口老齡化，年齡＞50 歲的老年人群中因骨質(zhì)疏松，椎間盤、小關(guān)節(jié)突退變導(dǎo)致的 ADS 的發(fā)病率為 29%～68%，并隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增加[2-4]。當(dāng)保守治療失敗時(shí)，往往需要手術(shù)治療。有學(xué)者根據(jù)手術(shù)固定融合范圍是否超出側(cè)凸的端椎分為短節(jié)段固定融合和長(zhǎng)節(jié)段固定融合：當(dāng)融合未超出側(cè)凸的端椎時(shí)定義為短節(jié)段固定融合而融合至或超出側(cè)凸的端椎時(shí)則為長(zhǎng)節(jié)段融合，并且認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段固定融合較短節(jié)段固定融合能更好地矯正側(cè)凸畸形，改善側(cè)凸頂椎旋轉(zhuǎn)半脫位，減少術(shù)后鄰近節(jié)段病變發(fā)生[5]。但長(zhǎng)節(jié)段固定融合時(shí)遠(yuǎn)端固定椎 ( distal instrumented vertebra，DIV ) 的選擇一直存在較大的爭(zhēng)議，融合止于 L5還是 S1仍是目前研究最大的爭(zhēng)論焦點(diǎn)。以往有關(guān)長(zhǎng)節(jié)段固定融合時(shí) DIV 止于 L5還是 S1策略的研究主要側(cè)重于兩者的手術(shù)療效與影像學(xué)參數(shù)的比較，鮮有研究報(bào)告針對(duì)兩種融合策略的并發(fā)癥展開分析。本研究對(duì)2011 年 1 月至 2015 年 12 月，于我院行后路長(zhǎng)節(jié)段固定融合治療的 74 例 DLS 患者進(jìn)行回顧性總結(jié)，根據(jù) DIV 止于 L5還是 S1分類比較分析其并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) DLS Cobb's 角＞10° 者；( 2 )年齡＞45 歲者；( 3 ) 接受后路長(zhǎng)節(jié)段固定融合且DIV 為 L5或 S1；( 4 ) 患者臨床資料完整；( 5 ) 隨訪2 年以上。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并脊柱外傷史、脊柱腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核等；( 2 ) 青少年時(shí)期有脊柱畸形病史者。

二、一般資料

本組共納入 74 例。其中 A 組 ( 選擇 L5作為DIV ) 44 例，男 11 例，女 33 例，平均年齡 ( 63.23±6.89 ) 歲，術(shù)前側(cè)凸 Cobb's 角平均 ( 28.27±7.10 ) °；B組 ( 選擇 S1作為 DIV ) 30 例，男 8 例，女 22 例，平均年齡 ( 64.28±7.81 ) 歲，術(shù)前側(cè)凸 Cobb's 角平均 ( 30.19±8.36 ) °。

本組 DIV 選擇 L5的適應(yīng)證包括：( 1 ) L5～S1節(jié)段無(wú)明顯退變；( 2 ) 無(wú)椎管狹窄、腰椎峽部裂性滑脫、椎間滑移等病變；( 3 ) L5椎體冠狀面上傾斜＜15°。對(duì)有下列情況者則選擇 S1為遠(yuǎn)端融合椎：( 1 )因不平衡的腰骶彎導(dǎo)致骨盆傾斜；( 2 ) 出現(xiàn) L5～S1間的滑脫、不穩(wěn)；( 3 ) L5～S1椎間盤明顯退變；( 4 )有 L5～S1椎板切除手術(shù)史，后方結(jié)構(gòu)不完整；( 5 )L5在側(cè)凸范圍內(nèi)以及存在椎管狹窄需行減壓；( 6 )術(shù)前矢狀面、冠狀面失平衡。

三、評(píng)估指標(biāo)

記錄內(nèi)容包括患者術(shù)前年齡、性別；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中減壓節(jié)段和融合節(jié)段數(shù)。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪站立位全脊柱X 線片上的冠狀面和矢狀面的平衡指標(biāo)，包括：側(cè)凸冠狀面 Cobb's 角，冠狀面平衡 ( distance between C7plumb line and center sacral vertical line，C7PLCSVL )：C7中心的鉛垂線與骶骨中垂線距離，超過(guò)3 cm 為冠狀面失平衡；腰椎前凸角；脊柱的矢狀位平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )：經(jīng) C7椎體中心所做的鉛垂線與 S1椎體后上緣的水平距離，矢狀位失平衡為 SVA 超過(guò)±5 cm。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間分為早期并發(fā)癥 (＜術(shù)后 3 個(gè)月 ) 和晚期并發(fā)癥 ( ≥ 術(shù)后 3 個(gè)月 )。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的差異性，同一患者術(shù)前術(shù)后參數(shù)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B 兩組間并發(fā)癥發(fā)生率采用 Chi-square Test進(jìn)行比較。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組患者平均年齡和術(shù)前側(cè)凸 Cobb's 角、術(shù)中內(nèi)固定節(jié)段數(shù)和減壓節(jié)段以及術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )( 表 1 )。

二、影像學(xué)指標(biāo)

1. 組內(nèi)比較：DIV 無(wú)論選擇 L5還是 S1，在冠狀面各項(xiàng)參數(shù)包括 Cobb's 角、冠狀面平衡等術(shù)后均獲得較好的改善 (P＜0.05 )；對(duì)脊柱矢狀面各項(xiàng)參數(shù)包括腰椎前凸角和矢狀面平衡等兩組術(shù)后也均獲得良好的恢復(fù) (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

2. 組間比較：冠狀面參數(shù)比較：兩組患者冠狀面 Cobb's 角和冠狀面平衡術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。矢狀面參數(shù)比較：兩組患者腰椎前凸角和矢狀面平衡術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 兩組患者臨床與影像學(xué)資料比較 (±s)Tab.1 Clinical and radiological parameters between the 2 groups(±s)

表1 兩組患者臨床與影像學(xué)資料比較 (±s)Tab.1 Clinical and radiological parameters between the 2 groups(±s)

注：aA 組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；bB 組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice: aComparison of preoperative and postoperative results in Group A, P ＜ 0.05;bComparison of preoperative and postoperative results in Group B, P ＜ 0.05

項(xiàng)目 A 組 ( n＝44 ) B 組 ( n＝30 ) t 值 P 值年齡 ( 歲 ) 63.23± 6.89 64.28± 7.81 0.68 0.5性別 ( 男 / 女，例 ) 11 / 33 8 / 22 0.03 0.87內(nèi)固定節(jié)段數(shù) ( 個(gè) ) 6.75± 1.60 7.22± 1.46 1.45 0.15減壓節(jié)段數(shù) ( 個(gè) ) 2.20± 0.86 2.42± 0.91 1.17 0.24術(shù)中出血量 ( ml ) 1052.33±243.68 1126.39±253.46 1.42 0.16手術(shù)時(shí)間 ( min ) 236.92± 33.81 243.89± 35.70 0.96 0.34術(shù)后住院時(shí)間 ( 天 ) 6.55± 2.53 7.03± 3.65 0.76 0.45側(cè)凸 Cobb's 角 ( ° )術(shù)前 28.27± 7.10a 30.19± 8.36b 1.21 0.23術(shù)后 5.97± 3.89a 6.72± 3.72b 0.94 0.35末次隨訪 7.52± 4.00 8.36± 3.85 0.76 0.45腰椎前凸角 ( ° )術(shù)前 22.83± 7.90a 21.64± 7.85b 0.72 0.47術(shù)后 40.20± 5.13a 39.36± 4.45b 0.81 0.42末次隨訪 37.97± 4.52 36.97± 3.39 1.14 0.26冠狀面平衡 ( mm )術(shù)前 24.70± 6.09a 25.31± 5.67b 0.48 0.63術(shù)后 11.47± 2.42a 12.22± 2.28b 1.51 0.13末次隨訪 13.87± 2.30 14.75± 2.14 1.87 0.07矢狀面平衡 ( mm )術(shù)前 44.75± 9.00a 45.75±8.60b 0.54 0.59術(shù)后 23.65± 7.71a 21.11±8.16b 1.53 0.13末次隨訪 32.19± 7.87 29.86±6.64 1.49 0.14

三、并發(fā)癥情況

兩組患者近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況見表2，3。本組 74 例中，共 26 例 ( 35.1% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，A 組共 11 例 ( 25% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥，早期并發(fā)癥 3 例 ( 6.8% )：腦脊液漏 1 例 ( 2.3% )，尿路感染 1 例 ( 2.3% )，下肢深靜脈血栓形成 1 例( 2.3% )；晚期并發(fā)癥 8 例 ( 18.2% )：術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng) 2 例 ( 4.5% )，矢狀面失平衡 1 例 ( 2.3% )，近端內(nèi)固定失敗 1 例 ( 2.3% )，需返修的 L5～S1退變4 例 ( 9.1% )。B 組共出現(xiàn)并發(fā)癥 15 例 ( 50% )：早期并發(fā)癥 5 例 ( 16.7% )：神經(jīng)根損傷 1 例 ( 3.3% )，腦脊液漏 1 例 ( 3.3% )，術(shù)中大出血 1 例 ( 3.3% )，肺部感染 1 例 ( 3.3% )，傷口感染 1 例 ( 3.3% )；晚期并發(fā)癥 10 例 ( 33.3% )：術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng) 1 例 ( 3.3% )，術(shù)后斷棒 / 釘 2 例 ( 6.7% )，冠狀面失平衡 1 例( 3.3% )，矢狀面失平衡 1 例 ( 3.3% )，近端內(nèi)固定失敗 1 例 ( 3.3% )，假關(guān)節(jié) 4 例 ( 13.3% )。典型病例見圖 1，2。

表2 兩組患者早期并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of early complications between the 2 groups

表3 兩組患者晚期并發(fā)癥比較 (±s)Tab.3 Comparison of late complications between the 2 groups (±s)

表3 兩組患者晚期并發(fā)癥比較 (±s)Tab.3 Comparison of late complications between the 2 groups (±s)

A 組 ( n＝44 ) B 組 ( n＝30 )百分比( % )術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng) 2 4.5 1 3.3術(shù)后斷棒 / 釘 0 2 6.7冠狀面失平衡 0 1 3.3矢狀面失平衡 1 2.3 1 3.3近端內(nèi)固定失敗 1 2.3 1 3.3需翻修的 L5～S1 4 9.1 0假關(guān)節(jié) 0 4 13.3總數(shù) 8 18.2 10 33.3 ＞0.05項(xiàng)目P 值例數(shù)( n )百分比( % )例數(shù)( n )

討 論

一、是否保留 L5～S1 節(jié)段

成人退變性腰椎側(cè)凸手術(shù)治療的目的包括緩解腰痛和腿痛癥狀、控制畸形進(jìn)展、恢復(fù)或重建脊柱平衡，特別是恢復(fù)腰椎生理前凸[6]。Silva 等[7]提出對(duì) DLS 分級(jí)治療，認(rèn)為側(cè)凸 Cobb's 角＜30°，頂椎椎體半脫位＜2 mm 且椎體前方無(wú)骨贅形成，無(wú)脊柱整體冠、矢狀面失平衡的 ADS 患者可行短節(jié)段融合內(nèi)固定；對(duì)于側(cè)凸角度＞45°、椎體側(cè)方滑移＞2 mm；腰椎前凸消失甚至后凸；頂椎嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)、椎體側(cè)方移位＞2 mm 脊柱冠狀面或矢狀面失平衡以及畸形進(jìn)展的患者則應(yīng)該行長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定。但是，短節(jié)段融合術(shù)后存在畸形進(jìn)展、臨床療效不確切以及易出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)節(jié)段固定融合能更好地重建腰椎冠狀面和矢狀面的平衡并且維持側(cè)凸不再進(jìn)展，從而減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8]。

圖1 患者，女，65 歲，DLS a：術(shù)前全脊柱正位 X 線片示腰主彎 Cobb's 角 53°，C7PL-CSVL = 22.18 mm；b：術(shù)前全脊柱側(cè)位 X 線片示腰椎前凸減小 ( LL = 17° )，SVA = 20.26 mm；c：行長(zhǎng)節(jié)段固定融合，近端固定椎 ( proximal instrumented vertebra，PIV ) 為 T10，DIV 為 L5，術(shù)后正位 X 線片示腰主彎 Cobb's 角 5.7°，C7PL-CSVL = 23.01 mm；d：側(cè)位 X 線片示腰椎前凸恢復(fù) ( LL = 37° )，SVA =3.38 mm；e～f：隨訪 2 年后，X 線片示 L5 螺釘松動(dòng)。腰主彎 Cobb's 角 9.2°，C7PL-CSVL = 28.80 mm；LL = 33°，SVA = 27.75 mmFig.1 Female, 65-years-old, DLS a: Preoperative Cobb's angle 53° and C7PL-CSVL = 22.18 mm; b: Preoperative lumbar lordosis angle 17°and SVA = 20.26 mm; c: After Long-segment fixation and fusion with T10 as PIV, L5 as DIV, posteroanterior X-ray showed the Cobb's angle was 5.7° and C7PL-CSVL = 23.01 mm; d: Lateral X-ray showed LL = 37°, SVA = 3.38 mm; e - f: After 2 years' follow-up, parameters did not change significantly, but L5 screw loosening was observed

圖2 患者，男，69 歲 a：術(shù)前全脊柱正位 X 線片示腰主彎 Cobb's 角 28.3°，C7PL-CSVL = 31.17 mm；b：術(shù)前全脊柱側(cè)位 X 線片示腰椎前凸減小 ( LL = 19° )，SVA = 5.93 mm；c：行長(zhǎng)節(jié)段固定融合，UIV 為 T9，DIV 為 S1，術(shù)后正位 X 線片示腰主彎 Cobb's 角 9.5°，C7PL-CSVL = 24.85 mm；d：側(cè)位 X 線片示腰椎前凸恢復(fù) ( LL = 40° )，SVA = 47.68 mm；e～f：隨訪 3 年后，X 線片示 S1 螺釘松動(dòng)。腰主彎 Cobb's 角 10.9°，C7PL-CSVL = 27.45 mm；LL = 35.9°，SVA = 49.07 mmFig.2 Male, 69-years-old, DLS a: Preoperative Cobb's angle 28.3° and C7PL-CSVL = 31.17 mm; b: Preoperative lumbar lordosis angle 19°and SVA = 5.93 mm; c: After Long-segment fixation and fusion with T9 as PIV, S1 as DIV, posteroanterior X-ray showed the Cobb's angle was 9.5° and C7PL-CSVL = 24.85 mm; d: Lateral X-ray showed LL = 40°, SVA = 47.68 mm; e - f: After 3 years follow-up, parameters did not change significantly, but S1 screw loosening was observed

迄今，長(zhǎng)節(jié)段固定融合是治療 DLS 的常用手術(shù)方式，但長(zhǎng)節(jié)段融合治療的患者術(shù)前畸形較為嚴(yán)重，且常常伴隨冠狀面或和矢狀面失平衡，因此存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、遠(yuǎn)期出現(xiàn)假關(guān)節(jié)、內(nèi)固定失敗等鄰近節(jié)段退變并發(fā)癥[7,9]。Cho 等[10]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段固定融合的鄰近節(jié)段退變與短節(jié)段融合相比多發(fā)生在遠(yuǎn)端且再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高。Kasliwal等[11]也認(rèn)為 DLS 長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)后遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段病變發(fā)生率隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，遠(yuǎn)端較近端更易出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變，平均隨訪 9 年后 DIV 的影像學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率為 45%～65%，其危險(xiǎn)因素為患者年齡偏小、術(shù)前遠(yuǎn)端椎間盤退變、固定節(jié)段數(shù)量多、360° 椎間融合和術(shù)后 L5～S1椎間隙狹窄；其中有臨床癥狀的并發(fā)癥發(fā)生率約為 18%～20%，術(shù)前矢狀面失平衡和術(shù)后側(cè)凸矯正不理想為有臨床癥狀并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

目前，長(zhǎng)節(jié)段固定融合 DIV 的選擇主要依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前詳細(xì)而又全面的影像學(xué)檢查 ( 包括脊柱全長(zhǎng) X 線、CT 及 MRI ) 對(duì)于選擇合適的 DIV 有重要參考價(jià)值，而合適的 DIV 可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其焦點(diǎn)為是否保留 L5～S1節(jié)段?，F(xiàn)在較為公認(rèn)的觀點(diǎn)為當(dāng) L5～S1椎間盤輕度退變或雖有 L5～S1椎間盤退變，但有明顯的骨贅形成，無(wú)椎管狹窄、腰椎峽部裂性滑脫、椎間滑移等病變，L5椎體冠狀面上傾斜＜15°，并且在整體上無(wú)矢狀面及冠狀面失平衡的條件下，可考慮融合至 L5以保留活動(dòng)節(jié)段[7,12-13]。其優(yōu)點(diǎn)是保留腰骶部的活動(dòng)度，同時(shí)減輕 S1和骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力，減少手術(shù)時(shí)間和融合節(jié)段，減小對(duì)髖關(guān)節(jié)功能和步態(tài)的影響，尤其當(dāng)髖關(guān)節(jié)存在骨關(guān)節(jié)炎時(shí)；但也存在術(shù)后 L5～S1椎間盤退變加重，L5內(nèi)固定失敗 ( L5螺釘松動(dòng)、拔出或斷釘 )，甚至冠狀面或矢狀面失平衡等缺點(diǎn)[13-14]。對(duì)于不宜終止于 L5的患者，則可以選擇融合至 S1，適應(yīng)證包括[7,12,14-15]：( 1 ) L5傾斜角＞15°；( 2 ) L5～S1間存在滑脫、不穩(wěn)：( 3 ) L5～S1椎間盤重度退變；( 4 ) 既往曾有 L5、S1椎板切除或腰椎管狹窄需行椎板切除；( 5 ) 矢狀面、冠狀面失平衡。融合至骶骨有保護(hù) L5椎弓根螺釘、允許對(duì) L5神經(jīng)根進(jìn)行減壓、防止脊柱滑脫、消除 L5～S1繼發(fā)退變及更好的矯正矢狀面失平衡等優(yōu)點(diǎn)，但也存在手術(shù)暴露范圍增大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、引起骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)退變及步態(tài)改變、骶骨螺釘脫出、L5～S1假關(guān)節(jié)等缺點(diǎn)。本組病例長(zhǎng)節(jié)段固定融合 DIV 的選擇原則符合上述標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明無(wú)論選擇 L5還是 S1作為 DIV，冠狀面 Cobb's角、腰椎前凸角、冠狀面和矢狀面平衡矯正在術(shù)后即刻和末次隨訪時(shí)均獲得了較為理想的臨床療效，說(shuō)明只要遵循上述基本原則，DLS 長(zhǎng)節(jié)段固定融合時(shí) DIV 選擇 L5或者 S1均為可行的。

在并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)兩組患者的早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，總并發(fā)癥發(fā)生率 S1組遠(yuǎn)高于 L5組，兩組患者總并發(fā)癥的發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，這與既往的研究結(jié)果相一致[16]，且 L5組最常見的并發(fā)癥為 L5～S1退變；S1組則易出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。

二、DIV 為 L5 相關(guān)并發(fā)癥

Kuhns 等[17]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段固定融合 DIV 固定至L5的患者術(shù)后伴有較高的 L5～S1椎間盤退變和較高的再手術(shù)率，且更易發(fā)生矢狀面的失平衡，其危險(xiǎn)因素為上端固定椎至上胸椎和行 360° 椎間融合。Edwards 等[18]隨訪 34 例融合至 L5的長(zhǎng)節(jié)段固定融合患者，發(fā)現(xiàn)平均隨訪 5.6 年后高達(dá) 61% 患者 L5～S1椎間盤繼發(fā)退變，嚴(yán)重退變者甚至?xí)?dǎo)致矢狀面失代償和翻修手術(shù)；且高達(dá) 18% 的患者出現(xiàn) L5內(nèi)固定失敗并發(fā)癥 ( 包括 L5螺釘?shù)乃蓜?dòng)、拔出或斷釘 )，尤其好發(fā)于 L5椎間孔連線低于雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線的患者。遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段退變?nèi)菀讓?dǎo)致患者繼發(fā)嚴(yán)重矢狀面失平衡，尤其是 L5內(nèi)固定失敗[19]。有學(xué)者報(bào)道矢狀面失平衡發(fā)生率為 42%，主要危險(xiǎn)因素為術(shù)前存在矢狀面失平衡和高 PI[20]。Bridwell等[21]認(rèn)為，L5椎弓根較短，更寬且與中線成角較小，相比于其它腰椎含更多的松質(zhì)骨，這可能會(huì)導(dǎo)致置入更長(zhǎng)、過(guò)大的椎弓根螺釘，從而無(wú)意中使椎弓根和骨皮質(zhì)更薄弱，增加其骨折風(fēng)險(xiǎn)。最近也有研究報(bào)道人體處于不同的姿勢(shì)下，L4～5，L5～S1節(jié)段屈曲伴隨骨盆后傾使腰椎力線發(fā)生明顯變化，上身重力得到重新分配，正常情況下人體會(huì)達(dá)到一個(gè)新的平衡狀態(tài)；但如果手術(shù)融合固定 L5節(jié)段，即使重建腰椎生理前凸，當(dāng)人體處于坐姿狀態(tài)下，L5椎體和 L5～S1椎間盤依舊會(huì)承受大部分應(yīng)力，部分解釋了 DIV 至 L5容易發(fā)生 L5～S1椎間盤退變及 L5內(nèi)固定失敗并發(fā)癥的原因[22-23]。

雖然固定至 L5保留了腰椎部分活動(dòng)度，但往往導(dǎo)致遠(yuǎn)端節(jié)段退變以致需再次手術(shù)延長(zhǎng)至骶骨。2014 年，O'Neill 等[24]報(bào)道隨訪 74 例翻修手術(shù)融合至骶骨的長(zhǎng)節(jié)段固定融合患者，平均隨訪 4.5 年，發(fā)現(xiàn)雖然翻修術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯改善，但術(shù)后總并發(fā)癥高達(dá) 57%，其中 20% 的患者需行三次手術(shù)。另一篇文獻(xiàn)報(bào)道了年齡＞60 歲的老年患者，雖然初次手術(shù)和翻修手術(shù)均取得了較好的臨床療效和功能的恢復(fù)，但翻修手術(shù)較初次手術(shù)有更高的并發(fā)癥的發(fā)生率 ( 58.9%vs.45.2% )[25]。有研究報(bào)道翻修手術(shù)大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較一般手術(shù)高出70%[26]。本研究 L5組 L5～S1退變出現(xiàn)臨床癥狀并需翻修的病例有 4 例 ( 9.1% )，表明術(shù)前嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)可有效減少 L5～S1嚴(yán)重退變的發(fā)生率，從而也使患者避免二次手術(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、DIV 為 S1 相關(guān)并發(fā)癥

長(zhǎng)節(jié)段固定融合 DIV 至 S1可從根本上消除 L5～S1退變及 L5內(nèi)固定失敗并發(fā)癥的問題并獲得更滿意的矢狀面矯形效果，但固定至 S1會(huì)增加固定節(jié)段和帶來(lái)更高的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，特別是 L5～S1假關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)繼發(fā)退變[14]。有文章報(bào)道長(zhǎng)節(jié)段固定融合至 S1假關(guān)節(jié)發(fā)生率可高達(dá) 24%，危險(xiǎn)因素包括術(shù)前胸腰椎后凸、髖關(guān)節(jié)炎、胸腹聯(lián)合切口 ( 例如，旁正中切口 )、術(shù)后 8 周 SVA＞5 cm、年齡較大 ( ＞55 歲 ) 和不完全骶骨骨盆固定[27]。Weistroffer等[28]報(bào)道了 50 例長(zhǎng)節(jié)段固定融合至 S1隨訪 5 年以上長(zhǎng)期并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn) 24% 的成人脊柱側(cè)凸發(fā)生假關(guān)節(jié)，而老年退變性脊柱側(cè)凸則高達(dá) 50%，且絕大多數(shù)假關(guān)節(jié)發(fā)生時(shí)間大于術(shù)后 2 年，最常見的部位為腰骶部。有研究表明，腰骶部交界處承受較高的生物力學(xué)負(fù)荷和剪切力，長(zhǎng)節(jié)段固定融合后使腰骶部應(yīng)力更加集中，增高的應(yīng)力使其難以穩(wěn)定不利于骨性融合，固定融合節(jié)段越多腰骶部假關(guān)節(jié)發(fā)生率越高[29-30]。本研究 S1組假關(guān)節(jié)病例有 4 例 ( 13.3% )，較之前報(bào)道低，筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前吸煙的患者應(yīng)戒煙，對(duì)于維生素 D 缺乏的患者應(yīng)給予治療糾正，術(shù)后盡量不使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物和術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)帶腰圍下床活動(dòng)等。

固定方式也會(huì)對(duì)假關(guān)節(jié)的發(fā)生率有影響。1986年，Balderston 等[31]報(bào)道使 Harrington 棒固定術(shù)后發(fā)生假關(guān)節(jié)發(fā)生率高達(dá) 52%。90 年代，又有學(xué)者報(bào)道使用 Luque 系統(tǒng)固定治療成人脊柱側(cè)凸，但均有較高的術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率[32-33]。2002 年，Emami 等[34]比較了不同固定方式的假關(guān)節(jié)發(fā)生率，發(fā)現(xiàn) Luque系統(tǒng)發(fā)生率最高，骶骨螺釘發(fā)生率最低；當(dāng)患者脊柱實(shí)現(xiàn)平衡時(shí)，推薦使用雙皮質(zhì)骶骨螺釘方法固定。為了減少術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率，有學(xué)者對(duì)比了自體骨組和骨形態(tài)發(fā)生蛋白組融合率的療效，發(fā)現(xiàn)自體骨組假關(guān)節(jié)發(fā)生率為 28.1%，而骨形態(tài)發(fā)生蛋白組僅為 4.3%，使用骨形態(tài)發(fā)生蛋白大大降低了假關(guān)節(jié)發(fā)生率[35]。也有學(xué)者報(bào)道使用多棒固定增加腰骶部的穩(wěn)定性可顯著降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率[36]。還有學(xué)者對(duì)比研究了固定至 L5組，S1組和髂骨組的并發(fā)癥，認(rèn)為髂骨固定組相比于其余兩組可有效減少腰骶部并發(fā)癥，對(duì)于成人脊柱側(cè)凸長(zhǎng)節(jié)段融合推薦 DIV 應(yīng)至髂骨[37]。但這些方法也存在缺點(diǎn)和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且缺乏進(jìn)一步的臨床療效報(bào)道，目前主流DLS 長(zhǎng)節(jié)段固定融合 DIV 選擇仍是 L5或 S1，故本研究可為臨床骨科醫(yī)生提供依據(jù)，選擇 DIV 時(shí)應(yīng)充分考慮術(shù)后并發(fā)癥這一重要指標(biāo)。

綜上所述，DIV 固定至 L5雖然創(chuàng)傷較小，但術(shù)后遠(yuǎn)期易并發(fā) L5～S1節(jié)段退變、內(nèi)固定失敗、矢狀面失平衡及翻修手術(shù)等并發(fā)癥。而固定至 S1雖能更好地矯正畸形，改善平衡狀態(tài)，但術(shù)后總并發(fā)癥較多且易并發(fā) L5～S1假關(guān)節(jié)。本研究結(jié)果提示臨床上長(zhǎng)節(jié)段固定融合選擇 LIV 時(shí)要綜合評(píng)估患者的臨床癥狀和影像學(xué)檢查，嚴(yán)格按照遠(yuǎn)端固定椎選擇的原則，可取得滿意的臨床療效，有效降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。