關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)手法治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩的前瞻性對(duì)比研究

田玉良 于海泉 曹斌 張耀杰

肩袖損傷合并凍結(jié)肩的病例并不少見，對(duì)保守治療無效的癥狀性肩損傷裂合并凍結(jié)肩，以往多采用清創(chuàng)和肩峰成形術(shù)、關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)[1-2]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，術(shù)后滿意率較低。隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)逐步研究，已證實(shí)肩袖對(duì)于維持肩關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定起著重要作用，肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障礙的常見原因[4]。因此，重建肩袖正常的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)促進(jìn)肩關(guān)節(jié)力量和功能的恢復(fù)研究重大，不僅可以治療關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病變，減少撞擊損傷，而且通過安全微創(chuàng)，大大提高臨床療效。但由于其發(fā)病率、疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估、治療時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)后療效的預(yù)測(cè)較難把握，且關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)術(shù)后是否進(jìn)行快速康復(fù)、早期運(yùn)動(dòng)手法治療，缺乏系統(tǒng)、深入的研究，目前尚存在較大的爭(zhēng)議[5-6]。為此，2015 年 6 月至 2018 年 6 月，本研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)手法治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩的前瞻性對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 術(shù)前診斷為肩袖撕裂或合并凍結(jié)肩 ( 定義為肩袖撕裂且術(shù)前肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈＜120°、外旋＜30° 或屈肘內(nèi)旋低于 L3[8]) 患者；( 2 )經(jīng) MRI、體格檢查在肩關(guān)節(jié) 3 個(gè)主要活動(dòng)方向前屈、外展、外旋受限；( 3 ) 疼痛及功能受限影響生活質(zhì)量，有強(qiáng)烈的主觀治療需求；( 4 ) 肩袖肌性部分無明顯脂肪浸潤；( 5 ) 保守治療 6 個(gè)月以上且無效；( 6 ) 一般情況良好，能夠耐受手術(shù)；( 7 ) 依從性好，能夠配合治療及隨訪；( 8 ) 簽署知情同意書者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 肩袖巨大撕裂 ( ＞5 cm 或累計(jì) 2 個(gè)以上肌腱撕裂 )；( 2 ) 肩胛下肌腱撕裂需要修補(bǔ)者；( 3 ) 盂唇損傷需要修補(bǔ)者；( 4 ) 未獲完整隨訪以及術(shù)后因其它疾病接受手術(shù)者肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩，疼痛及功能障礙保守治療無效；( 5 ) 患者依從性低，不能接受隨訪；( 6 ) 治療中出現(xiàn)病情加重而無法堅(jiān)持治療者；( 7 ) 患者本人不能按時(shí)堅(jiān)持治療、中途退出者；( 8 ) 試驗(yàn)中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行者。

二、一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本組共納入68 例。按照入院順序采用隨機(jī)的方法進(jìn)行分組，隨機(jī)號(hào)碼由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各34 例。試驗(yàn)組行單純肩袖修補(bǔ)術(shù)與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)手法，對(duì)照組行單純肩袖修補(bǔ)術(shù)。試驗(yàn)組術(shù)后 1 例 3 個(gè)月失訪，1 例術(shù)后 3 個(gè)月患急性胰腺炎被排除；對(duì)照組術(shù)后 6 個(gè)月 2 例均未復(fù)查肩關(guān)節(jié) MRI，1 例因腸梗阻，另 1 例因急性腦血管病被排除。此 5 例均剔除，最終試驗(yàn)組納入 32 例，對(duì)照組納入 31 例。試驗(yàn)組男 17 例，女 15 例，年齡 40～65 歲，平均( 51.27±6.38 ) 歲，按 Gerber 分型，I 型損傷 15 例，II 型損傷 12 例，III 型損傷 5 例；左肩 14 例，右肩 18 例；對(duì)照組男 15 例，女 16 例，年齡 40～65 歲，平均 ( 52.31±6.79 ) 歲，按 Gerber 分型[7]，I 型損傷 13 例，II 型損傷 11 例，III 型損傷 7 例；左肩 13 例，右肩 18 例；兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，具有可比性。

三、手術(shù)方法

試驗(yàn)組給予關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)配合運(yùn)動(dòng)手法；對(duì)照組僅給予關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)，兩組術(shù)后均早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，全身＋臂叢聯(lián)合麻醉下患者取沙灘椅位，關(guān)節(jié)灌注液為等滲鹽水，每3000 ml 加入腎上腺素 1 mg ( 1 g / L )，控制收縮壓于 95～100 mm Hg。麻醉成功后常規(guī)在外展、前屈及中立外旋位等方向上加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，進(jìn)行手法松解。后于側(cè)臥體位行患側(cè)上肢牽引，牽引重量為 3 kg，術(shù)中保持患肢外展 60°、前屈 20° 位，使用 Smith-Nephew 關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進(jìn)行操作。采用肩峰后外角下方 2 cm、內(nèi)側(cè) 2 cm 作常規(guī)后入路，行盂肱關(guān)節(jié)探查，了解盂唇情況。從前側(cè)入路引入關(guān)節(jié)鏡下操作器械，用刨刀清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜，尤其是前方肩袖間隙內(nèi)的炎性滑膜，以射頻氣化儀進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的松解與止血。然后，關(guān)節(jié)鏡自后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙，直視下建立前外側(cè)入路，探查并清理肩峰下滑囊，明確肩袖撕裂程度，修整肩袖斷端，磨鉆處理足印區(qū)至骨面均勻滲血。以肩峰前緣為中心作長(zhǎng)約 3 cm 縱行皮膚切口，逐層切開顯露肩袖，根據(jù)撕裂口大小，選擇一定數(shù)量 5.0 Twinfix 錨釘 ( 美國 Smith & Nephew 公司 ) 縫合固定肩袖，逐層關(guān)閉切口。

四、術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉

術(shù)后以上肢托固定懸吊患肢，肩外展 30°，外旋 0°。24 h 后開始被動(dòng)前屈練習(xí)，逐漸增加角度；患者術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診 1 次，以后每月復(fù)診1 次，指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可分為 4 個(gè)階段：( 1 ) 術(shù)后第 1 天～1 周，主要進(jìn)行患肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；( 2 ) 術(shù)后 2～5 周，患側(cè)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)；( 3 ) 術(shù)后 6～11 周，患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；( 4 )術(shù)后 12 周開始，患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)靈活性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后均給予復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠 ( 20 g / 支，山東綠葉制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20020168 ) 擦敷患肩 10 min以減輕疼痛。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者及隨訪觀察醫(yī)師采用盲法，患者隨訪由一位未參與手術(shù)的醫(yī)師獨(dú)立完成。兩組分別于術(shù)前、術(shù)后 6 周、術(shù)后 3、6 個(gè)月采用疼痛視覺模擬評(píng)分( visual analogue scale，VAS )[9]，關(guān)節(jié)功能采用美國肩肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng) ( ASES )[10]及 Constant-Murley 評(píng)分[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。肩袖強(qiáng)度的測(cè)量：肌肉力量通過便攜式肌力測(cè)試儀器 ( La-fayette，美國 ) 測(cè)定，通過特定的位置測(cè)量肩袖肌群力量，Jobe 試驗(yàn)用來測(cè)量岡上肌，Life-off 試驗(yàn)用來測(cè)量肩胛下肌，0° 外旋試驗(yàn)用來測(cè)量岡下肌和小圓肌并對(duì)術(shù)后 6 個(gè)月并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比。之后每年門診隨訪 1 次，評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及臨床療效，并進(jìn)一步指導(dǎo)功能鍛煉。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組一般定量資料采用t檢驗(yàn)；VAS 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分及肩袖強(qiáng)度均采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

一、兩組不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)間 VAS 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后 6 周、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月VAS 評(píng)分均較術(shù)前降低 (P＜0.05 )；術(shù)后 6 周、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月試驗(yàn)組 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間 VAS 評(píng)分比較 ( 分，x- ± s )Tab.1 Comparison of VAS scores of the two groups at different times before and after operation ( x- ± s )

二、兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評(píng)分比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后 6 周、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月疼痛、日常活動(dòng)、患手最大位置、力量測(cè)試、肩外展、肩前屈、肩外旋、肩內(nèi)旋與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；術(shù)后 6 周、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月試驗(yàn)組 Constant-Murley 上述各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05 ) ( 表 2，3 )。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間 Constant-Murley 評(píng)分比較 ( 分，x- ± s )Tab.2 Comparison of Constant-Murley Scores between the two groups at different times before and after operation ( x- ± s )

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間 Constant-Murley 評(píng)分比較 ( 分，x- ± s )Tab.3 Comparison of Constant-Murley Scores between the two groups at different times before and after operation ( x- ± s )

三、兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間肩袖強(qiáng)度比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后 6 周、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月肩袖強(qiáng)度 Jobe 試驗(yàn)、0° 外旋試驗(yàn)均較術(shù)前增高 (P＜0.05 )；術(shù)后 6 周、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月試驗(yàn)組肩袖強(qiáng)度 Jobe 試驗(yàn)、0° 外旋試驗(yàn)均高于對(duì)照組 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

四、兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間肩關(guān)節(jié)功能ASES 評(píng)分比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后 6 周、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能 ASES 評(píng)分均較術(shù)前增高 (P＜0.05 )；術(shù)后 6 周、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)功能 ASES 評(píng)分均高于對(duì)照組 (P＜0.05 ) ( 表 5 )。

五、兩組術(shù)后 6 個(gè)月并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后 6 個(gè)月均未出現(xiàn)切口感染及血管損傷，術(shù)后總并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝0.668，P＝0.673 ) ( 表 6 )。

六、典型病例

例 1，男，57 歲。因右肩部疼痛、活動(dòng)受限6 個(gè)月入院。入院診斷：右肩袖損傷伴肩關(guān)節(jié)周圍炎。MRI 檢查示右肩袖損傷 ( 滑囊側(cè) ) ( 圖 1 )。

例 2，女，63 歲。因左肩部疼痛、活動(dòng)受限2 年余而入院。入院診斷：左肩袖損傷伴肩關(guān)節(jié)周圍炎 ( 圖 2 )。

討 論

表4 兩組不同時(shí)間肩袖強(qiáng)度比較 ( kg，x- ± s )Tab.4 Comparison of rotator cuff strength between the two groups at different time points ( kg, x- ± s )

圖1 a：術(shù)前 MRI；b：術(shù)中鏡下所見；c：術(shù)中肩峰下減壓術(shù)；d：術(shù)后鏡下觀圖2 a～b：術(shù)前左肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片；c：術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱炎；d：術(shù)后鏡下觀Fig.1 a: Preoperative MRI; b:Intraoperative view; c: Intraoperative subacromial decompression; d: Postoperative viewFig.2 a - b: Intraoperative view; c:Intraoperative subacromial decompression;d: Postoperative view

凍結(jié)肩又稱為五十肩、肩周炎，是一類引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)局部疼痛，功能活動(dòng)受限[12-13]。研究證實(shí)[14]，肩袖對(duì)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要作用，而肩袖損傷是導(dǎo)致肩部疼痛的最常見原因之一。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[15]，由于肩關(guān)節(jié)相應(yīng)的肌肉及局部組織機(jī)械性力學(xué)性能減弱，造成肩關(guān)節(jié)局部動(dòng)靜力平衡失調(diào)，誘發(fā)肩部嚴(yán)重持續(xù)性疼痛，使得患肩的主動(dòng)活動(dòng)度降低，長(zhǎng)期惡性循環(huán)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊退變攣縮，進(jìn)而影響患肩的被動(dòng)活動(dòng)度。因此，在臨床上肩袖損傷伴發(fā)凍結(jié)肩的情況并不罕見。相關(guān)研究表明[16]，肩袖損傷伴發(fā)凍結(jié)肩可能與關(guān)節(jié)囊攣縮、滑囊炎、肩袖組織萎縮、糖尿病等因素有關(guān)。所以，在肩袖損傷伴發(fā)凍結(jié)肩時(shí)，臨床上往往表現(xiàn)為兩者主要癥狀的疊加。廣大學(xué)者認(rèn)為保護(hù)性制動(dòng)對(duì)單純肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分重要[17]；而早期功能鍛煉對(duì)單純凍結(jié)肩患者意義重大[18]。因此，在肩袖修補(bǔ)的同時(shí)，如果忽略肩關(guān)節(jié)粘連問題，勢(shì)必會(huì)加劇肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連程度；但如果先積極通過非手術(shù)治療恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，將會(huì)延遲肩袖損傷的治療。延遲治療以及反復(fù)推拿等因素可能會(huì)導(dǎo)致肩袖損傷進(jìn)一步擴(kuò)大、肌腱變性、脂肪化等，不僅影響肩袖修補(bǔ)術(shù)的效果，甚至還可能演變成不可修復(fù)的巨大撕裂。更重要的是，一些患者無法承受康復(fù)治療期間的兩種疾病疊加帶來的巨大痛苦。因此，選擇一種安全、合理、有效的治療方法十分重要。

表5 -兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間肩關(guān)節(jié)功能 ASES 評(píng)分比較( 分，x ± s )Tab.5 Comparison of ASES scores of the shoulder joint function be-tween the two groups at different times before and after operation( x ± s )

表6 兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月并發(fā)癥比較 ( n，x- ± s )Tab.6 Comparison of complications between the two groups 6 months after operation ( n, x- ± s )

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌肌腱組成，局部肌群力量不足或不均衡是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。因此，重塑肩關(guān)節(jié)局部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，使動(dòng)靜力保持平衡，是肩袖損傷診治關(guān)鍵[19]。隨著 MRI[20]、超聲[21]等影像技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上可以早期明確肩袖損傷的部位及程度等，并對(duì)后續(xù)治療提供重要依據(jù)。但肩袖部分損傷后，因肩袖仍具有連續(xù)性容易漏診，因此，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為診斷肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在確診和治療肩袖損傷中越來越重要。對(duì)肩袖損傷合并凍結(jié)肩部分學(xué)者建議分期處理，即先采取保守治療，通過功能鍛煉在一定程度上緩解凍結(jié)肩、改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，再通過關(guān)節(jié)鏡修復(fù)肩袖組織，但效果并不滿意。近年來，一些學(xué)者嘗試在關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)術(shù)同時(shí)進(jìn)行凍結(jié)肩手法松解，并獲得滿意臨床療效[5]。本組所有患者均先在麻醉下行運(yùn)動(dòng)手法松解，然后在關(guān)節(jié)鏡下同期行肩袖修復(fù)術(shù)，術(shù)后在疼痛緩解、肩關(guān)節(jié)功能方面均獲得滿意療效。

關(guān)節(jié)粘連仍然是肩袖修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，該手術(shù)本身是一種肩關(guān)節(jié)囊緊縮的操作，且術(shù)后為防止肩袖再撕裂的發(fā)生，須相對(duì)保持患肩制動(dòng)，避免患肩早期活動(dòng)，這種惡性循環(huán)后期發(fā)展為嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)粘連，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，這與手術(shù)技術(shù)并不相關(guān)，主要與術(shù)后的康復(fù)鍛煉密切相關(guān)。筆者建議早期功能鍛煉要循序漸進(jìn)，既要預(yù)防關(guān)節(jié)粘連又要保障肩袖愈合，鍛煉以每個(gè)方向疼痛能夠耐受的最大角度，力求角度有所改善即可，活動(dòng)后給予復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，該藥含 1% 七葉皂苷和 5% 的水楊酸二乙胺，很容易滲透入皮膚、皮下組織及韌帶間隙等部位，減少血管內(nèi)液向組織間隙外滲，促使水腫的再吸收；水楊酸乙二胺可作用于深處疼痛部位，能改善患者疼痛癥狀[22]。因此，功能鍛煉后給予復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠旨在減輕鍛煉后關(guān)節(jié)疼痛與腫脹。局部解剖學(xué)、生理學(xué)研究證實(shí)[23]，岡上肌收縮可以使肩關(guān)節(jié)外展，岡下肌和小圓肌收縮可以使肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌收縮可以使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。因此，本研究通過 Jobe 試驗(yàn)用來測(cè)量岡上肌力量，Life-off 試驗(yàn)用來測(cè)量肩胛下肌力量，0° 外旋試驗(yàn)用來測(cè)量岡下肌和小圓肌力量。研究結(jié)果是試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后 6 周、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月肩袖強(qiáng)度 Jobe 試驗(yàn)、0° 外旋試驗(yàn)均較術(shù)前增高 (P＜0.05 )；術(shù)后 6 周、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月試驗(yàn)組肩袖強(qiáng)度 Jobe 試驗(yàn)、0° 外旋試驗(yàn)均高于對(duì)照組 (P＜0.05 )。

綜上所述，與單純關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)相對(duì)比，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)手法治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩在肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、肩部肌力恢復(fù)、疼痛緩解方面均具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)為無痛下運(yùn)動(dòng)手法配合關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)后早期功能鍛煉綜合療法治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩提供依據(jù)。