梁雄
【中圖分類號(hào)】R712.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2019)08-03--01
對(duì)于女性而言,分娩是必然經(jīng)歷的生理過(guò)程,因分娩痛、宮縮痛的產(chǎn)生,直接影響分娩進(jìn)程,甚至促進(jìn)了剖宮產(chǎn)手術(shù)使用率的增高[1]。數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)剖宮產(chǎn)率約為36.7%究其原因多數(shù)是因?yàn)閼峙路置涮弁础L弁?,已被列為繼血壓、脈搏、呼吸、心率的第四大生命體征,對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等都會(huì)產(chǎn)生一定程度的不良影響。分娩鎮(zhèn)痛,是指消除、緩解分娩痛的措施,有助于保證母嬰安全,優(yōu)化分娩結(jié)局,提高我國(guó)人口素質(zhì)[2]?;诖?,現(xiàn)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)情況進(jìn)行如下介紹。
1 分娩痛的原因及發(fā)生機(jī)制
分娩痛的發(fā)生和多方面原因有關(guān),如下:因恐懼分娩痛,以及擔(dān)憂胎兒健康安全,進(jìn)而降低疼痛閾,促進(jìn)神經(jīng)介質(zhì)的分泌,加劇疼痛感;子宮肌纖維缺血、宮口擴(kuò)張、子宮韌帶及腹膜受牽拉等,導(dǎo)致內(nèi)臟痛,特別是第一產(chǎn)程活躍期,疼痛尤為顯著。分娩疼痛的發(fā)生機(jī)制相對(duì)復(fù)雜,因產(chǎn)程不同,疼痛也存在明顯差異,例如第一產(chǎn)程,疼痛的產(chǎn)生于規(guī)律宮縮、宮頸及子宮下段擴(kuò)張有關(guān),呈鈍痛;第二產(chǎn)程,疼痛的產(chǎn)生與陰道、會(huì)陰的膨脹及牽拉、持續(xù)性宮縮有關(guān),呈銳痛。
分娩痛,易引發(fā)一系列生理改變,影響母嬰安全,即加重產(chǎn)婦緊張及焦慮情緒,增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而增加兒茶酚胺水平,引發(fā)血壓增高、心率加快、能量及耗氧增加等表現(xiàn),最終造成胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)等不良后果。因此,積極采取分娩鎮(zhèn)痛處理尤為重要。
2 什么是分娩鎮(zhèn)痛及適應(yīng)癥
2.1 什么是分娩鎮(zhèn)痛
分娩鎮(zhèn)痛,分為兩種類型,即非藥物鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛,前者包括呼吸法、精神安慰法、水中分娩等,但鎮(zhèn)痛效果較差;后者,包括肌注鎮(zhèn)痛藥物法、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法等,可以分為全身用藥、局部用藥,與全身用藥比較,局部用藥安全性更高,有助于保證胎兒健康安全。
2.2 適應(yīng)證
脊柱解剖結(jié)構(gòu)正常;無(wú)自然分娩禁忌癥;自愿分娩鎮(zhèn)痛;凝血功能正常;無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、局部/全身感染、心理疾患、低血容量等。
3 分娩鎮(zhèn)痛的常用藥物
3.1 布比卡因
作為一種酰胺類長(zhǎng)效局麻藥,布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間較利多卡因長(zhǎng),起效時(shí)間更快,即用藥后16-18min起效。
3.2 羅哌卡因
羅哌卡因,是繼布比卡因之后的新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,與布比卡因比較,本品僅少量透過(guò)胎盤屏障,因此,不會(huì)對(duì)子宮胎盤血流產(chǎn)生影響[3-4]。另外,本品對(duì)心臟、中樞神經(jīng)的毒性作用明顯低于布比卡因,并且能夠取得與布比卡因相同的感覺(jué)纖維阻滯程度,但對(duì)運(yùn)動(dòng)纖維的阻滯程度不如布比卡因。所以,在低濃度時(shí),易產(chǎn)生“感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離”現(xiàn)象。故而,羅哌卡因適用于可行走的分娩鎮(zhèn)痛。
3.3 阿片類藥物
以芬太尼、舒芬太尼為主,兩種藥物都存在起效快、第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛完全、作用時(shí)間短等特點(diǎn),適用于分娩鎮(zhèn)痛。以往研究發(fā)現(xiàn),接受硬膜外腔注射芬太尼產(chǎn)婦的胎盤轉(zhuǎn)移率低于舒芬太尼,且母體血舒芬太尼濃度相對(duì)低下,所以,胎兒與本品的接觸較少,由此認(rèn)為,舒芬太尼更適合用于分娩鎮(zhèn)痛。
4 分娩鎮(zhèn)痛方式
最佳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)當(dāng)具備以下特點(diǎn):給藥方便、起效快;顯著減輕疼痛;滿足整個(gè)產(chǎn)程需求,以及剖宮產(chǎn)手術(shù)需要;對(duì)胎兒及產(chǎn)程無(wú)明顯影響;產(chǎn)婦清醒,無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。
4.1 硬膜外鎮(zhèn)痛
硬膜外鎮(zhèn)痛,是當(dāng)前最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法,不僅可以緩解產(chǎn)婦分娩疼痛感、疲倦感,而且能夠避免不必要的耗氧量,降低母嬰代謝性酸中毒及相關(guān)合并癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前,硬膜外阻滯已成為分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn),最常用的藥物為0.0625%布比卡因+2ug/ml芬太尼、0.125%羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼或2ug/ml芬太尼。
4.2 自控硬膜外鎮(zhèn)痛
自控硬膜外鎮(zhèn)痛,是一種產(chǎn)婦結(jié)合自己疼痛狀況,將小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥/局麻藥注入硬膜外腔,以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的鎮(zhèn)痛技術(shù)。此方法的使用,更加體現(xiàn)出個(gè)體化特點(diǎn),利于產(chǎn)婦自行控制給藥頻率,以及減少相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。已有多個(gè)研究學(xué)者指出,自控硬膜外鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的作用效果較連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛高,但是給藥速率需要產(chǎn)婦的理解、控制。
4.3 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛
近些年,蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛在全球范圍得到廣泛接受,且逐漸開(kāi)始用于在我國(guó)產(chǎn)婦臨床,具體是指使用小劑量的阿片類藥物、局部麻醉藥基礎(chǔ)上,進(jìn)行腰麻的同時(shí)在硬膜外腔置管的過(guò)程。此方法具有用藥量少、起效快、作用持久等特點(diǎn),能夠充分體現(xiàn)出腰麻、硬膜外的應(yīng)用優(yōu)勢(shì),并且能夠促使產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng),進(jìn)而加速產(chǎn)力的發(fā)揮、恢復(fù),減短產(chǎn)程,以及減少麻醉藥及催產(chǎn)素的使用量,避免下腔靜脈壓迫、胎心異常等異?,F(xiàn)象的發(fā)生,減少新生兒窒息、尿潴留、產(chǎn)后背痛等并發(fā)癥,提高自然分娩率。
現(xiàn)階段,自控硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛已經(jīng)可以作為實(shí)現(xiàn)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛方式,目前已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用。
5 分娩鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)
5.1 椎管穿刺置管時(shí)仍伴有輕微不適
局麻下,進(jìn)行穿刺置管,產(chǎn)婦仍會(huì)產(chǎn)生輕微不適。
5.2 分娩鎮(zhèn)痛時(shí)分娩方式存在改為剖宮產(chǎn)的可能
分娩鎮(zhèn)痛期間,確定改為剖宮產(chǎn)時(shí),如果鎮(zhèn)痛效果確切,經(jīng)置管處給藥,能夠避免二次椎管穿刺,節(jié)省術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。
5.3 分娩鎮(zhèn)痛后,產(chǎn)婦仍可用力生產(chǎn)
分娩鎮(zhèn)痛所用的鎮(zhèn)痛藥,是一種“感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離”的神經(jīng)阻滯藥,不僅可以抑制痛覺(jué)傳導(dǎo),而且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)影響,所以,產(chǎn)婦在分娩期間的活動(dòng)完全自如,便于在醫(yī)生指導(dǎo)下正確運(yùn)用腹力,加速產(chǎn)程進(jìn)展。
總結(jié)
作為一項(xiàng)安全、有效的鎮(zhèn)痛技術(shù),只要合理使用鎮(zhèn)痛藥,掌握分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥及最佳用藥時(shí)機(jī)、注意事項(xiàng)等,有助于保護(hù)母嬰安全,降低剖宮產(chǎn)率,提高自然分娩率。
參考文獻(xiàn)
李燕,周平,王芬,朱桃花.導(dǎo)樂(lè)陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母兒結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼健康研究,2017,28(3):291-293.
莉園,周盛萍,龔云輝,等.分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2017,33(4):286-291.
馬馬麗,李彩娟,馮善武等.0.15%羅哌卡因硬膜外給藥用于分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛的治療效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33(2):148-151
張潔,李愛(ài)媛.羅哌卡因及舒芬太尼不同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方案對(duì)產(chǎn)后尿潴留的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2017,27(10):76-79.
羅月華.潛伏期行椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)孕婦妊娠結(jié)局與新生兒預(yù)后的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2017,24(12):78-80.