談一談鼻出血的治療

郭華

【中圖分類號】R765.9【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）08-03--01

鼻出血屬于當前鼻科常見的癥狀之一，在對鼻出血進行治療的過程當中，首要的工作是止血;在現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科當中，止血的方法在不斷的被改進和優(yōu)化，并且在實際應(yīng)用當中，這些經(jīng)過優(yōu)化的方式取得了較好的臨床效果。對鼻出血進行治療時，應(yīng)明確出血的主要原因，通過止血的方式來降低鼻出血對患者身體的危害，然后再通過檢查的方式來了解導(dǎo)致鼻出血的主要誘因，再針對病因進行治療。鼻出血可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致;多為單側(cè)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)雙側(cè)鼻出血;出血量多少不一，輕者僅為涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復(fù)鼻出血可導(dǎo)致貧血等。鼻出血會對患者生理和心理造成不同程度的危害，下面主要聊聊鼻出血的治療。

鼻出血治療

鼻出血屬于耳鼻咽喉科常見急癥，治療時應(yīng)首先維持生命體征，保證生命安全的情況下盡可能迅速止血，并針對病因進行治療。

一般處理

首先應(yīng)消除患者和家屬的緊張、恐懼情緒，適當進行安慰，可使用鎮(zhèn)靜劑，以免患者因精神因素引起血壓升高，加重出血，并及時了解血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，必要時補液，維持生命體征平穩(wěn)。如果患者已出現(xiàn)休克的癥狀，則首先應(yīng)抗休克治療。在進行一般處理的同時需要了解：哪一側(cè)鼻腔先出血或哪一側(cè)出血，出血的量和速度，過去有無反復(fù)發(fā)生類似情況，此次出血的誘因，有無其他伴隨癥狀等。

尋找出血點

根據(jù)患者具體情況，首先行鼻腔和全身檢查。檢查鼻部時應(yīng)先清除鼻腔分泌物和血塊，以1%麻黃素或1‰腎上腺素及丁卡因棉片充分收縮并麻醉鼻粘膜，盡可能找到出血的具體位置，以便迅速準確止血。現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡蓬勃發(fā)展的條件下，最好在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點并止血。

鼻腔止血方法

根據(jù)出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，應(yīng)選擇不同的止血方法。

（1）指壓法：可用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔約10～15分鐘，也可用手指橫行按壓上唇鼻小柱下的部位，并冷敷前額和后頸部。此法可用于出血量少而且出血點在鼻腔前部的病患。

（2）局部運用止血藥物：可用于鼻腔前段出血而且出血量不大的，此方法簡單，患者在家或醫(yī)療條件較差的地方也可以進行。對于出血區(qū)域，用棉片浸以1%麻黃素、1‰腎上腺素、凝血酶等，塞鼻腔數(shù)分鐘至數(shù)小時，可能達到止血的作用。

（3）燒灼法：常用的有化學(xué)藥物燒灼和物理燒灼（包括電燒灼、激光燒灼和低溫等離子等）。位于鼻腔前份出血，在充分收縮和麻醉鼻粘膜后，出血部位明確可見，用卷棉子蘸取少許30～50%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼出血點，壓在出血點處直至局部形成白膜后蛋白質(zhì)凝固而止血。

（4）前鼻孔填塞：鼻前部活動性出血或出血部位不明確的可用。凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)是傳統(tǒng)的止血方法，大多數(shù)患者填塞后可達到止血目的，少數(shù)患者需反復(fù)填塞或行后鼻孔填塞。油紗條填塞時可從鼻腔頂部由上至下逐層填緊，也可從鼻底向鼻頂部填塞，填塞時要有適當?shù)牧Χ群蜕疃?，不能將紗條全部堆在前鼻孔處。填塞后，必須檢查并觀察是否有血經(jīng)后鼻孔流下。根據(jù)具體情況決定填塞物取出的時間，對于出血劇烈或有血液病的患者要延長填塞時間，在填塞過程中應(yīng)給予抗炎對癥等治療。

（5）后鼻孔填塞術(shù)：前鼻孔填塞后出血不能控制，向后流入咽部患者不停吞咽及從口內(nèi)吐出鮮血，或從對側(cè)鼻腔涌出，可考慮行后鼻孔填塞術(shù)。經(jīng)典后鼻孔填塞：用細的導(dǎo)尿管從出血側(cè)鼻腔放入口咽并從口腔拉出，用后鼻孔栓塞球的絲線系在導(dǎo)尿管口腔端，把后鼻孔栓塞球從口腔送入，并拉動導(dǎo)尿管使后鼻孔栓塞球進入后鼻孔并拉緊絲線，用油紗條行前鼻填塞，再將絲線系在紗布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作復(fù)雜，病人需要承受較大痛苦，需每日檢查油紗條及后鼻孔栓塞球有無松動，并觀察患者的生命體征及進食情況，一般可填塞3～7天。

（6）經(jīng)鼻內(nèi)鏡配合低溫等離子止血：隨著科學(xué)技術(shù)的進步，現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并行低溫等離子止血的方法得到廣泛的應(yīng)用，并取得了良好的效果，其有效率可達90%以上，優(yōu)點是對不易觀察的部位可以明視下止血，準確可靠，減少了對鼻粘膜的損傷，患者痛苦小;止血后不需特殊護理，也可不住院治療，并發(fā)癥少。缺點是費用較高。

（7）動脈栓塞：影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展對嚴重鼻出血的診治提供了幫助，通過數(shù)字剪影血管造影（DSA）技術(shù)，可對出血部位定位并對該部位的血管進行栓塞治療。其方法是經(jīng)股動脈穿刺置入導(dǎo)管，選擇性地置于動脈主干，行造影并觀察頸外動脈分支，在確定出血的血管分支后，自導(dǎo)管內(nèi)注入栓塞劑即可止血。動脈栓塞可應(yīng)用于：難以控制的原發(fā)性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺、頸內(nèi)動脈破裂及鼻咽纖維血管瘤出血等。

（8）血管結(jié)扎術(shù)：一般應(yīng)用較少，多用于嚴重鼻出血、經(jīng)各種治療方法仍不能止血的。在結(jié)扎前，應(yīng)先正確判斷出血的來源，再決定結(jié)扎哪一根動脈。一般鼻腔上部的出血可行篩前動脈結(jié)扎術(shù);鼻腔后下部出血者應(yīng)行上頜動脈或頸外動脈結(jié)扎術(shù)[2]。

（9）鼻中隔手術(shù)：鼻中隔粘膜劃痕術(shù)，適用于黎氏區(qū)小血管擴張引起的反復(fù)鼻出血。在局部浸潤麻醉下，將鼻中隔粘膜劃痕并破壞擴張的小血管，使其瘢痕化達到止血的目的。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矯正術(shù)。

（10）其他手術(shù)：如果由于鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應(yīng)根據(jù)具體情況和腫瘤的性質(zhì)或先止血，或手術(shù)切除腫瘤，或采用放療，或結(jié)扎頸部血管等以止血。

鼻出血全身治療

引起鼻出血的病因很多。鼻出血的治療不能只是鼻腔止血，而是要視具體病情采取全身的相應(yīng)的治療，也就是要積極檢查并治療原發(fā)病。（1）尋找出血病因，進行病因治療。（2）對病人進行出血量評估，了解當前出血情況對病人的危害。（3）對出血較多的患者，要注意檢查血常規(guī)血生化，并及時處理。出血量較大的病人，也要同時檢測并備血，及時補液、輸血等。有高血壓的要積極降壓治療，但需要注意血壓下降的幅度。（4）必要時給予吸氧，營養(yǎng)支持，并予以高熱量易消化飲食。（5）全身用適當?shù)闹寡幬铮缒?、氨基已酸、酚磺乙胺等。?）可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥以緩解患者的緊張情緒，心理治療能減輕病人的緊張、焦慮，防止再次出血，也有很大作用。 [1][2]

綜上所述，為了更好地對鼻出血進行治療，首先是采用有效的方式進行止血;其次，通過相應(yīng)的檢查方法診斷鼻出血的主要原因;最后，針對鼻出血的病因進行基本和特殊的治療來有效治愈鼻出血。

參考文獻

李學(xué)佩 主編.耳鼻咽喉科學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：377-381

孔維佳 主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：303-306