剖宮產(chǎn)的麻醉與安全

周燕

【中圖分類號】R614【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）08-03--02

妊娠婦女全身器官系統(tǒng)因為分娩出現(xiàn)了一系列生理變化，麻醉醫(yī)師在分娩時麻醉處理過程中必須要對這些方面變化有詳細了解，在麻醉藥物選擇方面充分考慮對胎兒和母親影響，提高麻醉藥物和劑量選擇合理性。妊娠婦女可能出現(xiàn)妊娠高血壓、妊娠糖尿病等，剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉管理存在較大難度。

剖宮產(chǎn)危險因素有麻醉、肺栓塞、流產(chǎn)、異位妊娠等，隨著母體健康狀況的改善以及護理條件的優(yōu)化，及時輸血等，母體死亡率有明顯下降，但是在產(chǎn)婦死亡影響因素中，麻醉仍占據(jù)非常高比例。美國將產(chǎn)科麻醉劃歸為一種麻醉學(xué)領(lǐng)域中高危專業(yè)，產(chǎn)科麻醉致死在妊娠死亡率中位于第六位，與麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡主要是產(chǎn)婦在全麻誘導(dǎo)后出現(xiàn)困難氣道。因此，剖宮產(chǎn)麻醉必須要堅持減低手術(shù)創(chuàng)傷、控制術(shù)后并發(fā)癥等原則，確保母嬰健康。那么，剖宮產(chǎn)的麻醉與安全具有包含哪些方面內(nèi)容呢？

1 學(xué)會合理選擇剖宮產(chǎn)麻醉方法

在剖宮產(chǎn)麻醉方法選擇方面，需要綜合多個方面因素分析考慮，確保所選擇的方法具備有個體化特點。不僅有麻醉方面因素、產(chǎn)科方面因素、胎兒方面因素，同時很大程度上受到麻醉科醫(yī)師判斷等影響。不同麻醉方法均存在有自身的優(yōu)勢和不足，多數(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，椎管內(nèi)麻醉效果比全身麻醉好，全身麻醉產(chǎn)婦的死亡率更高。全身麻醉下分娩的新生兒其Apgar評分低于椎管內(nèi)麻醉新生兒。臨床上不管何種麻醉方法的選擇，都必須要注意各類麻醉并發(fā)癥的治療和預(yù)防。

2 做好剖宮產(chǎn)的麻醉管理

2.1 是否存在最好的麻醉方法

當(dāng)前剖宮產(chǎn)全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦死亡率有明顯下降，這一變化表明全身麻醉在產(chǎn)科中應(yīng)用有明顯減少，在產(chǎn)婦氣道方面操作管理技術(shù)更為成熟。普遍認為椎管內(nèi)麻醉更適合應(yīng)用在合并子癲前期、心血管疾病等產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中。全身麻醉率的降低表明醫(yī)務(wù)人員能夠盡早制定麻醉計劃，與產(chǎn)科醫(yī)生、護士和患者之間的溝通更為有效，能夠明確患者特征、可能存在困難的氣道等。早期對患者展開評估，更好的促進產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸。椎管內(nèi)麻醉方式在控制初始局麻藥劑量方面更為靈活，能夠?qū)崿F(xiàn)對產(chǎn)婦血壓的有效控制，促進產(chǎn)婦恢復(fù)，產(chǎn)婦分娩中如果出現(xiàn)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥等問題，可適當(dāng)延長阻滯時間。

2.2 是否使用新的局麻藥

剖宮產(chǎn)麻醉管理中，為了使產(chǎn)婦在麻醉后更快恢復(fù)，降低麻醉所帶來的毒性反應(yīng)，人們越來越關(guān)注新局麻藥物的使用。比如羅哌卡因、左旋布比卡因，雖然其安全性在臨床上已經(jīng)得到廣泛認可，可應(yīng)用在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉中，但是相比于布比卡因，這兩種藥物的使用心臟毒性未能出現(xiàn)明顯減少。另外，羅帕卡因和布比卡因在使用中心臟毒性的出現(xiàn)主要出現(xiàn)在大劑量靜脈注入藥物情況下。在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中廣泛使用的氯普魯卡因、利多卡因也可應(yīng)用在剖宮產(chǎn)麻醉處理中，合理選擇給藥方法，提高在中毒癥狀方面警惕性，同樣能夠很大程度上降低血管毒性反應(yīng)。

2.3 是否需要降低布比卡因劑量

局部麻醉藥物使用劑量的減少主要是為了促進產(chǎn)婦運動的改善和恢復(fù)，縮短產(chǎn)婦住院時間內(nèi)，提高產(chǎn)婦滿意度，有效降低治療方面花費，實現(xiàn)對各類并發(fā)癥的有效預(yù)防。如果選擇小劑量布比卡因腰麻，還需要注意腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的輔助使用。

2.4 低血壓能預(yù)防嗎

椎管內(nèi)麻醉方式的使用可能會出現(xiàn)低血壓問題，尤其當(dāng)產(chǎn)婦存在持續(xù)性低血壓且較為嚴(yán)重時，會對產(chǎn)婦子宮與絨毛間血流量造成嚴(yán)重影響，胎兒可能出現(xiàn)酸中毒、低氧等風(fēng)險。在低血壓預(yù)防方面，給予左側(cè)臥位，使用晶體液擴容以及血管加壓藥等方式，能夠取得較好預(yù)防效果。另外，較小劑量的局麻藥也能夠?qū)崿F(xiàn)低血壓問題的控制，改善產(chǎn)婦血流動力學(xué)，維持胎兒酸堿平衡。

2.5 輔助藥物的選擇

剖宮產(chǎn)麻醉中輔助藥物的使用不僅可以減少麻醉藥物劑量，同時還能夠?qū)崿F(xiàn)對不良反應(yīng)的有效控制。比如新斯的明、可樂定，腰麻時給予100μg新斯的明，能夠有效降低術(shù)后疼痛，不會影響胎兒心率以及新生兒Apar評分。可樂定輔助使用，劑量15-50μg時，鎮(zhèn)痛時間有明顯延長，但是可能會產(chǎn)生輕微鎮(zhèn)靜和低血壓等。

3 剖宮產(chǎn)麻醉與安全相關(guān)問題

3.1 抗生素使用時機問題

相比于自然分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率超出5-20倍，是妊娠死亡的一項重要原因。以往多在胎兒分娩以及臍帶鉗閉后，給予抗生素避免出現(xiàn)抗生素暴露，現(xiàn)階段臨床研究發(fā)現(xiàn)，切皮前給予抗生素能夠?qū)崿F(xiàn)對孕婦感染風(fēng)險的有效控制，在新生兒農(nóng)毒癥檢出率方面不存在顯著差異。

3.2 后葉催產(chǎn)素和子宮收縮劑

催產(chǎn)素的使用會給產(chǎn)婦和新生兒造成不良影響，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。當(dāng)前剖宮產(chǎn)期間催產(chǎn)素的使用出現(xiàn)多元化、模糊化特點。未分娩產(chǎn)婦行擇期剖宮產(chǎn)時，小劑量催產(chǎn)素的使用能夠促進產(chǎn)婦子宮收縮，自然分娩產(chǎn)婦，小劑量和催產(chǎn)素的使用同樣能夠促進分娩。

3.3 產(chǎn)中和產(chǎn)后出血

剖宮產(chǎn)過程中以及產(chǎn)后容易有出血并發(fā)癥，增大死亡風(fēng)險。必須要明確輸血好宮縮乏力危險因素，給予及時有效治療，比如給予抗纖維蛋白溶解要、子宮內(nèi)球囊栓塞等。

3.4 術(shù)后處理

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后會出現(xiàn)疼痛、瘙癢、惡心嘔吐等問題，在疼痛處理方面，可椎管內(nèi)給予嗎啡，提供良好鎮(zhèn)痛效果。如果產(chǎn)婦存在暴發(fā)痛，可給予NSAID鎮(zhèn)痛，有研究發(fā)現(xiàn)，選擇NSAID和阿片類藥物使用，能夠使藥效有明顯提高。針對椎管阻滯后瘙癢問題，當(dāng)前有較多處理方法，給予拮抗藥等處理可取得較好效果。剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心問題，治療難度大，可給予鞘內(nèi)注射嗎啡以及靜脈滴注苯甲嗪等，有較好效果。

綜上，當(dāng)前剖宮產(chǎn)率有明顯增大，剖宮產(chǎn)中麻醉措施的選擇對母嬰健康和妊娠結(jié)局有重要影響。隨著產(chǎn)科麻醉技術(shù)以及用藥方案的發(fā)展和優(yōu)化，剖宮產(chǎn)術(shù)中做好麻醉方法的選擇，能夠使麻醉安全性有明顯提高，減輕產(chǎn)婦痛苦同時實現(xiàn)對各類不良反應(yīng)的有效預(yù)防，降低產(chǎn)婦死亡率，更好的保證母嬰健康，取得理想分娩結(jié)局。

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