瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床研究

申偉　王麗麗　亓云芳　劉坤　吳艷

【摘 要】目的：研究瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，指導(dǎo)臨床選擇最佳的分娩方式。方法：隨機(jī)選取我院在2016年1月1日～2017年12月31日收治的300例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，根據(jù)個(gè)體情況選擇剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰試產(chǎn)分娩方式，并在同期按照1 ： 1 比例選取接受剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠結(jié)局的比較。結(jié)果：300例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，100例進(jìn)行經(jīng)陰試產(chǎn)，80例成功經(jīng)陰分娩，占80%，經(jīng)陰試產(chǎn)失敗者改行再次剖宮產(chǎn)術(shù)。80例瘢痕子宮經(jīng)陰分娩組產(chǎn)婦與同期選取的80例初產(chǎn)婦經(jīng)陰分娩組的分娩結(jié)果無(wú)顯著差異（P> 0.05）。初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間均少于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組（P <0.05）。結(jié)論：疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)成功率較高， 只要排除經(jīng)陰試產(chǎn)禁忌癥， 可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮;再次妊娠;分娩方式

【中圖分類號(hào)】R714.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）08-03--01

剖宮產(chǎn)率的升高，往往是剖宮產(chǎn)指征擴(kuò)大化、社會(huì)化，甚至是醫(yī)生水平不足、信心不足的結(jié)果[1]。有些醫(yī)院，剖宮產(chǎn)率已超過(guò)60%，由于在剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮表面常常形成疤痕，導(dǎo)致形成疤痕子宮，使得產(chǎn)婦再次生產(chǎn)時(shí)子宮組織的彈性和機(jī)構(gòu)的不足，使得生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加 [2]。瘢痕子宮再次妊娠如何選擇分娩方式，一直是產(chǎn)科同事?tīng)?zhēng)議的焦點(diǎn)，重點(diǎn)是疤痕子宮能否承受產(chǎn)程中宮腔壓力而不會(huì)破裂。本研究中，我們選擇疤痕子宮再次妊娠孕婦，分析其分娩方式和結(jié)局，結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 隨機(jī)選取我院在2016年1月1日～2017年12月31日收治的300例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，妊娠年齡在23～42歲，平均（27.8±2.5）歲，孕周平均為（38.6±0.4）周，距離上次剖宮產(chǎn)平均時(shí)間（4.7±2.5）年。根據(jù)個(gè)體情況選擇剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰試產(chǎn)分娩方式，并在同期按照1 ： 1 比例選取接受剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠結(jié)局的比較。

1.2 處理方法? 仔細(xì)詢問(wèn)病史，查閱上次病歷中手術(shù)時(shí)間、手術(shù)指征、手術(shù)過(guò)程，彩超了解子宮疤痕的厚度，以選擇合適的分娩方式。疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的指征：1.宮頸條件不成熟;2.社會(huì)、家庭因素影響;3.前次剖宮產(chǎn)不是子宮下段橫切口;4.距離上次剖宮產(chǎn)不足兩年：5.孕婦有不適合經(jīng)陰試產(chǎn)的并發(fā)癥。疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)的條件：1. 先露已入盆，產(chǎn)程進(jìn)展順利。2. 無(wú)妊娠并發(fā)癥。3. 此次分娩距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年以上。4. 可及時(shí)輸血、手術(shù)和搶救，具備良好的監(jiān)護(hù)設(shè)備和醫(yī)療條件。5. 上次剖宮產(chǎn)是子宮下段橫切口，切口愈合良好，術(shù)后無(wú)感染。彩超顯示子宮下段恢復(fù)良好，并且沒(méi)有缺陷，子宮下段疤痕的厚度為0.2cm-0.4cm[3]。6. 這次已經(jīng)不存在上次手術(shù)指征，且無(wú)新的手術(shù)指征。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)轉(zhuǎn)為急癥剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)? 統(tǒng)計(jì)瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)成功率、再次剖宮產(chǎn)率， 并在同期按照1 ： 1 比例選取初產(chǎn)孕婦，對(duì)比分析妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)結(jié)局相關(guān)的指標(biāo)比較：具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。300例瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，100例經(jīng)陰試產(chǎn)，成功80例，占80%，經(jīng)陰試產(chǎn)失敗的轉(zhuǎn)再次剖宮產(chǎn)。瘢痕子宮經(jīng)陰分娩組在分娩結(jié)局上與同期選取的 80例初產(chǎn)經(jīng)陰分娩組的結(jié)果沒(méi)有顯著差異（P> 0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比：具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)后出血量、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間均比同期初產(chǎn)剖宮產(chǎn)組高（P <0. 05），兩組之間的差異顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，且可引發(fā)術(shù)中出血、腹腔粘連、子宮粘連等并發(fā)癥，尤其是瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦[4]。另外，增加手術(shù)出血量，治療不當(dāng)可引起低血容量性休克，嚴(yán)重者甚至子宮切除。

3.1 剖宮產(chǎn)率增加的因素

3.1.1 醫(yī)學(xué)因素：剖宮產(chǎn)并發(fā)癥逐漸減少，且胎兒能在短時(shí)間內(nèi)娩出，得到家屬的認(rèn)可，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率提高。剖宮產(chǎn)技術(shù)日益熟練，提倡新式剖宮產(chǎn)，手術(shù)時(shí)間縮短，出血量減少。普遍使用彩超、胎兒監(jiān)護(hù)，胎盤(pán)功能低下、胎兒窘迫早期被檢測(cè)到，增加了剖宮產(chǎn)率。良好的麻醉支持，術(shù)中痛苦少，恢復(fù)快。

3.1.2 社會(huì)因素：產(chǎn)婦擔(dān)心經(jīng)陰試產(chǎn)失敗; 害怕分娩時(shí)的疼痛;認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒安全，拒絕試產(chǎn)，堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)，提高了剖宮產(chǎn)率。

3.1.3 放開(kāi)二胎以后，疤痕子宮孕婦增加，其選擇剖宮產(chǎn)主要原因是顧慮疤痕子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)形中提高了總剖宮產(chǎn)率[5]。孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，增加了胎兒體重，相對(duì)性頭盆不稱比例增加;產(chǎn)婦耐受疼痛差，產(chǎn)程中不配合，未充分試產(chǎn)，有些醫(yī)生掌握剖宮產(chǎn)指征不夠嚴(yán)格，提高了剖宮產(chǎn)率。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)注意事項(xiàng)：1.持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察孕婦的生命體征。一旦發(fā)生異常，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。應(yīng)幫助產(chǎn)婦樹(shù)立分娩信心，進(jìn)行充分溝通。2對(duì)于經(jīng)陰試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦，應(yīng)立即改剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)避開(kāi)原瘢痕，取子宮下段橫切口。因?yàn)樵：劢M織彈性差，切口易向兩側(cè)延伸。3.掌握縮宮素的正確使用。因縮宮素可能提高子宮破裂的可能性，故縮宮素應(yīng)短時(shí)間、緩慢使用。

3.3 疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的指征：經(jīng)陰試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)母胎并發(fā)癥的，如胎兒窘迫、先兆子宮破裂、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)程延長(zhǎng)、子癇前期等需立即剖宮產(chǎn)。只要不符合經(jīng)陰試產(chǎn)指征的均需再次剖宮產(chǎn)。在保證母嬰安全的前提下減少剖宮產(chǎn)率，將母兒并發(fā)癥努力降到最低程度。注意產(chǎn)婦主訴腹痛，避免子宮破裂，出現(xiàn)異常立即急癥剖宮產(chǎn)。

總之，對(duì)于再次妊娠的疤痕子宮產(chǎn)婦，只要排除經(jīng)陰試產(chǎn)禁忌癥，選擇經(jīng)陰分娩可減少并發(fā)癥，減少產(chǎn)后出血、住院天數(shù)、分娩費(fèi)用，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。

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