茂名地區(qū)腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生相關因素及致病菌的特點研究

鄧姍姍 朱明志 李拔敏 鐘瑞瓊

腹膜透析是終末期腎臟病替代治療的主要方法之一， 腹膜透析相關性腹膜炎(Peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP)是腹膜透析常見并發(fā)癥， 也是導致腹膜透析失敗的主要原因。近年來， 隨著腹膜透析技術發(fā)展， PDAP 發(fā)生率已明顯下降， 但PDAP 仍是造成患者退出腹膜透析治療和死亡的重要原因。為盡早明確造成PDAP 的相關危險因素及常見致病菌， 為臨床預防PDAP 發(fā)生及指導臨床用藥提供理論依據(jù)，本研究通過回顧性分析本院222 例腹膜透析患者臨床資料，研究茂名地區(qū)PDAP 發(fā)生的相關因素及致病菌的特點， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

回顧性分析本院2013 年1 月～2018 年7 月腎內(nèi)科收治的222 例行腹膜透析患者的臨床資料， 其中男131 例， 女91 例；年齡31～68 歲， 平均年齡(49.53±6.74)歲。

1. 2 方法

收集患者臨床資料， 包括年齡、合并癥、血白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血清肌酐水平、血尿素氮水平、長期處于何種環(huán)境、經(jīng)濟狀況等， 記錄PDAP 發(fā)生例數(shù)， 取PDAP 患者透析液進行致病菌分析， 觀察致病菌情況， 并根據(jù)是否發(fā)生PDAP 分為無腹膜炎組與腹膜炎組， 對影響PDAP發(fā)生的相關因素進行單因素分析及Logistic 多因素回歸分析。PDAP 患者符合2016 年國際腹膜透析學會(ISPD)關于PDAP防治指南解讀中的診斷標準［1］。

1. 3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。相關因素首先采用單因素分析進行初篩， 計量資料以均數(shù)±標準差表示， 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；對有意義的指標進行Logistic 多因素回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 PDAP 發(fā)生情況

222 例腹膜透析患者中， 發(fā)生PDAP 109 例， PDAP 發(fā)生率為49.10%， 發(fā)生PDAP 患者致病菌分別為真菌18 例(16.51%)、革蘭陽性菌69 例(63.30%)、革蘭陰性菌22 例(20.18%)。將發(fā)生PDAP 的109 例患者納入腹膜炎組， 將未發(fā)生PDAP 的113 例患者納入無腹膜炎組。

2. 2 影響PDAP 發(fā)生的單因素分析

腹膜炎組患者中≥55歲者75例(68.81%)、長期處于濕熱環(huán)境者79例(72.48%)、合并糖尿病者41 例(37.61%)、血紅蛋白水平＜90 g/L 者81 例(74.31%)均明顯多于無腹膜炎組的43 例(38.05%)、42 例(37.17%)、20 例(17.70%)、61 例(53.98%)， 差 異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 3 影響PDAP 發(fā)生的Logistic 多因素回歸分析

將氣候、年齡、是否合并糖尿病、血紅蛋白水平設為自變量， 以是否發(fā)生PDAP 為因變量， 進行多因素Logistic 回歸分析， 結(jié)果顯示， 氣候、年齡、是否合并糖尿病、血紅蛋白水平均為是否發(fā)生PDAP 的影響因素， 其中年齡≥55 歲、長期處于濕熱環(huán)境、合并糖尿病、血紅蛋白水平＜90 g/L 是發(fā)生PDAP 的危險因素(P＜0.05)。見表2。

表1 影響PDAP 發(fā)生的單因素分析［n(%), ±s］

表1 影響PDAP 發(fā)生的單因素分析［n(%), ±s］

注：與無腹膜炎組比較, aP＜0.05

相關因素 腹膜炎組(n=109) 無腹膜炎組(n=113) χ2/t P年齡 ＜55 歲 34(31.19) 70(61.95) 21.074 ＜0.05≥55 歲 75(68.81)a 43(38.05)氣候 長期images/BZ_44_711_533_713_534.png處于濕熱環(huán)境 79(72.48)a 42(37.17) 27.895 ＜0.05未長期處于濕熱環(huán)境 30(27.52) 71(62.83)是否合并糖尿病 合并糖尿病 41(37.61)a 20(17.70) 11.043 ＜0.05未合并糖尿病 68(62.39) 93(82.30)是否合并胃腸道紊亂 合并胃腸道紊亂 36(33.03) 30(26.55) 1.115 ＞0.05未合并胃腸道紊亂 73(66.97) 83(73.45)血白細胞計數(shù)(×109/L) 5.61±1.24 5.56±1.22 0.303 ＞0.05血紅蛋白水平 ≥90 g/L 28(25.69) 52(46.02) 9.948 ＜0.05＜90 g/L 81(74.31)a 61(53.98)經(jīng)濟情況 年收入＜5 萬 56(51.38) 61(53.98) 0.151 ＞0.05年收入≥5 萬 53(48.62) 52(46.02)血清肌酐水平(μmol/L) 764.19±211.41 765.23±211.52 0.037 ＞0.05血尿素氮水平(mmol/L) 21.43±6.82 21.41±6.78 0.022 ＞0.05

表2 影響PDAP 發(fā)生的Logistic 多因素回歸分析

3 討論

PDAP 是腹膜透析嚴重并發(fā)癥之一， 也是造成腹膜透析患者死亡率上升的主要原因。2010 年國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)腹膜透析相關感染指南指出［2］， 所有透析中心都要努力將PDAP 發(fā)生率控制在(0.29～0.23 例次/年)［3］。而本中心2012～2016 年PDAP 各年發(fā)病率分別為30.85 例次/月、36.88 例次/月、43.08 例次/月、40.5 例次/月。本研究結(jié)果顯示， 222 例腹膜透析患者中， 發(fā)生PDAP 109 例， PDAP發(fā)生率為49.10%， 可見茂名地區(qū)PDAP 發(fā)生率較高， 明確PDAP 發(fā)生相關因素和常見菌譜， 對預防PDAP 發(fā)生及指導臨床用藥極為重要。

本研究中， 多因素Logistic 回歸分析， 結(jié)果顯示， 氣候、年齡、是否合并糖尿病、血紅蛋白水平均為是否發(fā)生PDAP的影響因素， 其中年齡≥55 歲、長期處于濕熱環(huán)境、合并糖尿病、血紅蛋白水平＜90 g/L 是發(fā)生PDAP 的危險因素(P＜0.05)。茂名地區(qū)地處北回歸線以南， 屬熱帶亞熱帶季風氣候， 天氣炎熱， 濕度高， 易發(fā)生PDAP?；颊吣挲g越大， 抵抗力越弱， 抵御致病菌能力下降， 較年齡低患者更易發(fā)生感染。合并糖尿病患者行腹膜透析治療易發(fā)生PDAP 的原因可能與糖尿病患者多伴有不同程度視力障礙， 易造成操作污染有關；另外， 采用胰島素治療時， 反復胰島素治療相關操作造成感染， 不僅如此， 合并糖尿病患者全身及腹膜局部抵抗力較低，因此易發(fā)生PDAP。低血紅蛋白易引起低蛋白血癥， 有文獻指出［4］， 低蛋白血癥作為PDAP 常見病理狀態(tài)， 易導致營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)丟失、炎癥等， 誘發(fā)PDAP。

本研究結(jié)果提示， PDAP 常見致病菌為革蘭陽性菌。臨床對腹膜炎進行治療時， 一般以“倒階梯”方式為主， 即首先采取覆蓋絕大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌抗生素為主，然后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果予以針對性抗生素治療［5-8］。而對于藥物選擇， 作者認為， 革蘭陽性菌首選萬古霉素或一代頭孢菌素， 革蘭陰性菌選擇三代頭孢菌素或氨基糖苷類藥物。

綜上所述， 年齡≥55 歲、長期處于濕熱環(huán)境、合并糖尿病、血紅蛋白水平＜90 g/L 是造成茂名地區(qū)腹膜透析患者發(fā)生PDAP 的危險因素， 其常見致病菌為革蘭陽性菌， 臨床應當根據(jù)上述因素予以針對性干預， 以防止或減少PDAP發(fā)生。