早產(chǎn)兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的logistics回歸分析

王丹鳳

（洛陽市中心醫(yī)院兒科，河南 洛陽 471000）

研究表明，院內(nèi)感染的發(fā)生率逐年增加，新生兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善及缺乏保護(hù)型菌群，發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，院內(nèi)感染已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒發(fā)病和死亡的主要原因之一[1]。肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染的主要病原菌，也是新生兒定值和感染最常見的病原菌之一[2]。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的大量使用，耐藥性增加，導(dǎo)致了碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）的產(chǎn)生，臨床幾近無藥可用，不僅增加了治療難度，導(dǎo)致患者病死率增加，還增加了治療費(fèi)用[3]。因此明確CRKP感染的特征和危險(xiǎn)因素，對(duì)控制該病在早產(chǎn)兒中的定值和感染具有重要意義。本研究旨在探討新生兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的危險(xiǎn)因素，為防治新生兒感染提供參考依據(jù)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年1月—2018年1月收治的160例感染肺炎克雷伯菌早產(chǎn)兒的臨床資料，根據(jù)美羅培南藥敏試驗(yàn)結(jié)果分為耐美羅培南肺炎克雷伯菌組（簡稱耐藥組，n=60）和美羅培南敏感肺炎克雷伯菌組（簡稱敏感組，n=100）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為早產(chǎn)兒；②均診斷為肺炎克雷伯菌感染：咽拭子培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性同時(shí)有感染的臨床癥狀，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療有效；③同一早產(chǎn)兒不同部位、不同時(shí)間藥敏培養(yǎng)結(jié)果均一致；④臨床資料完整；⑤患兒家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次入院或轉(zhuǎn)院患兒；②放棄治療患兒；③定值而無感染癥狀患兒；④臨床資料不完整者。

1.3 方法

于入院當(dāng)日采集早產(chǎn)兒咽拭子，以后每隔3天采集1次，對(duì)咽拭子培養(yǎng)陽性的樣本，采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，使用配套的革蘭陰性菌（GN）鑒定卡和藥敏卡進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌。檢出時(shí)間定義為入院后首次出現(xiàn)耐美羅培南肺炎克雷伯菌和美羅培南敏感肺炎克雷伯菌培養(yǎng)結(jié)果的樣本采集時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

收集兩組早產(chǎn)兒的臨床資料：性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、患兒Apgar5分鐘評(píng)分，肺炎克雷伯菌檢出與入院時(shí)的C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)結(jié)果、檢出前患兒是否使用頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢哌酮／舒巴坦、利奈唑胺和美羅培南等抗菌藥物，檢出前是否進(jìn)行侵入性操作如吸痰、胃腸減壓、鼻飼及侵入性操作種類數(shù)量，是否照射藍(lán)光，檢出耐美羅培南肺炎克雷伯菌/美羅培南敏感肺炎克雷伯菌的累計(jì)培養(yǎng)次數(shù)，母親年齡，母親是否患有妊娠高血壓綜合征（妊高癥），是否早產(chǎn)，是否胎盤早剝，母親懷孕期間是否使用抗菌藥物，分娩方式，胎膜早破時(shí)間，住院時(shí)間和是否入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）等。如有多次肺炎克雷伯菌感染，則只觀察第一次感染前的指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素logistics回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的單因素分析

出生胎齡、出生體質(zhì)量、檢出前使用抗菌藥＞3 d、吸痰、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)≥2周、PICC、機(jī)械通氣≥5 d、侵入性操作種類＞2種、母親妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破、住院時(shí)間≥14天、入住NICU均與早產(chǎn)兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌有關(guān)。見表1。

表1 早產(chǎn)兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的單因素分析

基本資料耐藥組（n=60）例數(shù)敏感組（n=100）例數(shù)χ2 P母親懷孕期間使用抗菌藥物 4 6 0.03 0.866生產(chǎn)方式 剖宮產(chǎn) 25 52 1.60 0.205陰道分娩 35 48胎膜早破 否 30 70 7.95 0.019＜24 h 28 25≥24 h 2 5住院時(shí)間（d） ＜7天 0 18 34.14 0.000 7～13 25 65≥14 35 17入住NICU 30 30 6.40 0.011

2.2 早產(chǎn)兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的多因素logistics回歸分析

檢出前使用抗菌藥＞3 d、機(jī)械通氣、PICC、靜脈營養(yǎng)≥2周和入住NICU是早產(chǎn)兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 多因素logistics回歸分析

3 討論

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染的主要致病菌，碳青霉烯類抗菌藥物是肺炎克雷伯菌的有效治療藥物，隨著該藥在臨床的大量使用，耐藥率也明顯增高。早產(chǎn)兒由于免疫功能發(fā)育不完善，發(fā)生院內(nèi)感染的幾率更高，且新生兒與成人比較，抗菌藥物可選擇范圍進(jìn)一步縮小，導(dǎo)致新生兒發(fā)生菌株定值或感染時(shí)受到抗菌藥物的選擇性壓力更大，出現(xiàn)耐藥性的概率也更高，治療難度明顯增大[4]。因此研究早產(chǎn)兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的危險(xiǎn)因素，有利于采取針對(duì)性措施預(yù)防和控制感染的發(fā)生。

本研究中經(jīng)多因素logistics回歸分析顯示，早產(chǎn)兒發(fā)生耐美羅培南肺炎克雷伯菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：檢出前使用抗菌藥＞3 d、機(jī)械通氣、PICC、靜脈營養(yǎng)≥2周和入住NICU。其中危險(xiǎn)因素之一是長時(shí)間的靜脈營養(yǎng)，在靜脈輸入營養(yǎng)劑的過程中，一方面可造成微生物繁殖，增加感染的幾率，尤其是消化道感染；另一方面長期靜脈營養(yǎng)不但會(huì)造成胃腸道運(yùn)動(dòng)、屏障等功能減弱[5]，而且營養(yǎng)劑中的脂肪乳還能減弱中性粒細(xì)胞吞噬作用以及抑制白細(xì)胞介素-2活性、減少細(xì)胞因子產(chǎn)生從而抑制機(jī)體免疫功能[6]。因此，對(duì)于靜脈營養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)確保營養(yǎng)液配置、儲(chǔ)存得當(dāng)，輸注時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，并盡量縮短靜脈營養(yǎng)時(shí)間，對(duì)于早產(chǎn)兒來說，大力提倡母乳喂養(yǎng)。危險(xiǎn)因素之二是機(jī)械通氣時(shí)間過長，機(jī)械通氣增加了正常菌群發(fā)生異位定植的概率，為病原菌入侵提供了通道，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]，所以應(yīng)嚴(yán)格控制機(jī)械通氣的適應(yīng)證，盡量縮短使用時(shí)間，減少對(duì)早產(chǎn)兒的再插管。危險(xiǎn)因素之三是PICC，其主要是增加血行感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]，從而導(dǎo)致呼吸道感染的概率增大。危險(xiǎn)因素之四是感染檢出前使用抗菌藥＞3 d，我院對(duì)住院早產(chǎn)兒大多采用三代頭孢菌素，據(jù)研究報(bào)道預(yù)防性使用抗菌藥會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)正常菌群失調(diào)，從而使一些致病菌大量繁殖，并產(chǎn)生耐藥性[9]。因此臨床應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥的應(yīng)用指征，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物，以控制和減緩細(xì)菌耐藥的發(fā)展。危險(xiǎn)因素之五是入住NICU，因新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房相對(duì)于普通病房患兒病情更重，高級(jí)廣譜抗菌藥物的使用更廣泛，治療周期也更長，細(xì)菌耐藥更為嚴(yán)重[10]。因此，防治早產(chǎn)兒耐美羅培南肺炎克雷伯菌感染應(yīng)盡量減少不必要的侵入性操作，嚴(yán)格控制PICC、機(jī)械通氣、靜脈營養(yǎng)、抗菌藥物的使用適應(yīng)證，應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物，而且在進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好自身、日常醫(yī)療用品及病房環(huán)境的消毒管理工作，防止患兒交叉感染，控制耐藥菌的傳播。

綜上所述，早產(chǎn)兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：檢出前使用抗菌藥＞3 d、機(jī)械通氣、PICC、靜脈營養(yǎng)≥2周和入住NICU。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)以上因素，應(yīng)做好消毒隔離措施及加強(qiáng)對(duì)耐藥菌群的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，合理規(guī)范使用抗菌藥物，從源頭上控制或減緩耐藥性的產(chǎn)生。