多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈對(duì)降低重癥醫(yī)學(xué)科患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的效果

李?yuàn)檴? 何劍 周曉艷

[摘要] 目的 探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈活動(dòng)對(duì)降低重癥醫(yī)學(xué)科患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的效果。方法 成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈，通過(guò)品管圈活動(dòng)步驟，運(yùn)用質(zhì)量管理常用工具分析導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的原因，針對(duì)性地實(shí)施改進(jìn)措施，并將改進(jìn)前、后相關(guān)狀況進(jìn)行比較。結(jié)果 實(shí)施品管圈活動(dòng)后，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率降低（P<0.01），護(hù)士理論培訓(xùn)合格率、規(guī)范吸痰合格率、抬高床頭依從性、環(huán)境清潔率以及人力資源配備合理性均提升（P<0.01）。結(jié)論 正確運(yùn)用品管圈可降低重癥醫(yī)學(xué)科患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并能提高圈員的綜合能力。

[關(guān)鍵詞] 品管圈;多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（c）-0093-04

[Abstract] Objective To explore the effect of multidisciplinary quality control circle on the incidence of ventilator associated pneumonia in patients with ICU. Methods Established a multidisciplinary work circle， through quality management circle activity steps， the quality control common tools was used to analyze the cause of entilator-associated pneumonia. The targeted implementation of improvement measures was implemented and conditions before and after improvement were compared. Results After the implementation of the quality control circle， the incidence of ventilator-associated pneumonia was reduced（P<0.01）. And the nurse theory training qualified rate， standardized sputum aspiration rate， elevation of bedside compliance， environmental cleanliness rate and human resource allocation rationality were all improved（P<0.01）. Conclusion The correct application of quality tube can reduce the incidence of ventilator associated pneumonia in ICU patients and improve the comprehensive ability of the circle.

[Key words] Quality control circle; Multidisciplinary cooperation; Ventilator associated pneumonia

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48 h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者[1]。VAP是重癥醫(yī)學(xué)科中最常見(jiàn)的院內(nèi)感染，一旦發(fā)生不僅增加患者的額外住院時(shí)間及醫(yī)療、護(hù)理成本[2]。同時(shí)，Cook、Nagar等[3-4]報(bào)道，由VAP所致死亡的發(fā)生率為20%～70%，死亡率高。我國(guó)VAP發(fā)病率較高，較國(guó)際水平仍存在較大差距。國(guó)外有報(bào)道[5]多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，能促進(jìn)VAP的預(yù)防，因此，為促進(jìn)患者康復(fù)，減少患者住院費(fèi)用，該院組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈，以“降低VAP發(fā)生率”為主題，取得良好效果。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年7—12月進(jìn)入該院重癥醫(yī)學(xué)科建立人工氣道并接受機(jī)械通氣的402例患者為對(duì)照組，其中男性204例，女性198例，平均年齡（56.73±12.51）歲;選取開(kāi)展品管圈后2017年7—12月進(jìn)入該院重癥醫(yī)學(xué)科建立人工氣道并接受機(jī)械通氣的443例患者為觀(guān)察組，其中男性232例，女性211例，平均年齡（57.14±14.08）歲。兩組患者疾病為顱腦損傷術(shù)后、普通外科術(shù)后、多器官功能衰竭、冠心病、AECOPD、心肺復(fù)蘇術(shù)后等，兩組患者年齡、性別、疾病類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1 成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈? 成立由重癥醫(yī)學(xué)科、院感辦、感染科、呼吸內(nèi)科合作的品管圈，共計(jì)9名圈員，其中醫(yī)師4名（博士1名、碩士3名），護(hù)士5名（均為本科）。圈員投票選舉感控護(hù)士為圈長(zhǎng)，院感辦負(fù)責(zé)人為輔導(dǎo)員。確定圈名為“飛翔圈”，口號(hào)為“心連心，同呼吸，共命運(yùn)”，并設(shè)計(jì)圈徽“雙手托起的以肺為樹(shù)根的生命之樹(shù)”，寓意“醫(yī)護(hù)全心全意呵護(hù)患者生命之樹(shù)”。

1.2.2 選定主題? 全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法擬出重癥醫(yī)學(xué)科解決的問(wèn)題，然后用品管圈活動(dòng)主題矩陣圖，以“上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力、目標(biāo)達(dá)成性”作為評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，確定得分最高的“降低VAP發(fā)生率”作為該次品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.3 擬定計(jì)劃? 根據(jù)品管圈活動(dòng)主題擬定活動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)用六何（5W1H）法制定活動(dòng)計(jì)劃，并繪制成時(shí)間甘特圖?；顒?dòng)周期定為2016年12月—2017年5月，計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、處置分別用時(shí)7周、10周、5周、2周。活動(dòng)使用方法與工具主要有頭腦風(fēng)暴法、魚(yú)骨圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等。

1.2.4 現(xiàn)狀把握? ①制定與主題相關(guān)流程圖：制定重癥醫(yī)學(xué)科建立人工氣道患者從入院到出院的流程圖，找到引起VAP發(fā)生的重要步驟為氣道管理護(hù)理與每日兩次氣道管理檢查，確定改善重點(diǎn)為系統(tǒng)知識(shí)培訓(xùn)、清理呼吸道口腔分泌物、床頭抬高、改進(jìn)人力資源配備和加強(qiáng)監(jiān)督力度。②制定檢查表收集數(shù)據(jù)：為了解VAP發(fā)生原因，制定檢查表，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、問(wèn)卷調(diào)查、核查登記本方式收集數(shù)據(jù)，于2016年12月19日—2017年1月1日在重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)調(diào)查402例次，調(diào)查人工氣道管理不規(guī)范、床頭抬高不達(dá)標(biāo)、口腔護(hù)理不到位、手衛(wèi)生依從性差、DVT/PE預(yù)防措施落實(shí)不到位、未執(zhí)行鎮(zhèn)靜休假、返流/誤吸發(fā)生人次。③分析數(shù)據(jù)：將收集到的數(shù)據(jù)繪制成柏拉圖，根據(jù)80/20原則，確定活動(dòng)改善重點(diǎn)為人工氣道管理不規(guī)范（118人次、占29.35%），床頭抬高不達(dá)標(biāo)（97例次、占24.13%），口腔護(hù)理不到位（95例次、占23.63%）。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定? 依據(jù)選題過(guò)程中圈能力的得分情況設(shè)定圈能力為62.22%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=402-（402×77.11%×62.22%）=209，改善幅度=（改善前-目標(biāo)值）/改善前=（402-209）/402=48.01%。

1.2.6 解析? 圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，對(duì)導(dǎo)致VAP發(fā)生的人員、環(huán)境、設(shè)備材料和管理制度4個(gè)方面進(jìn)行缺陷特性要因分析，并繪制魚(yú)骨圖（圖1），全圈員采用“5、3、1”的評(píng)分法對(duì)所有原因評(píng)分，根據(jù)匯總分?jǐn)?shù)確定出對(duì)VAP認(rèn)識(shí)不足、吸痰操作不規(guī)范、抬高床頭測(cè)量工具使用不方便、監(jiān)督檢查力度不夠、人力資源不足、管道冷凝水過(guò)多6個(gè)要因，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查對(duì)6個(gè)要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，確認(rèn)管道冷凝水過(guò)多為非真因，其余5項(xiàng)均為真因需要改進(jìn)。

1.2.7 擬定對(duì)策? 圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)5項(xiàng)真因擬定對(duì)策，就每一對(duì)策，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共計(jì)9人，總分135分，根據(jù)80/20定律，108分以上為實(shí)施對(duì)策，整合為5個(gè)對(duì)策：加強(qiáng)護(hù)士對(duì)VAP知識(shí)的培訓(xùn)、規(guī)范執(zhí)行吸痰操作、改善床頭測(cè)量工具、加強(qiáng)督促檢查力度、增加護(hù)理人力資源。①加強(qiáng)護(hù)士對(duì)VAP知識(shí)的培訓(xùn)：每半個(gè)月進(jìn)行一次有關(guān)VAP的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T509-2016》、《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí);每日進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化管理查房，醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)囑，月底進(jìn)行理論及操作考核。②規(guī)范執(zhí)行吸痰操作：每月開(kāi)展2次吸痰操作示教，月底進(jìn)行考核，不合格者重考;人工氣道患者使用封閉式吸痰管;成立科研組，發(fā)明一次性醫(yī)用管便攜式保護(hù)帽;院感控制、質(zhì)控小組成員定期抽查、督促整改。③改善床頭測(cè)量工具：由傳統(tǒng)的角度測(cè)量尺改為床頭和床欄雙線(xiàn)標(biāo)記30°和45°，護(hù)士班班交接床頭抬高情況，并記錄于護(hù)理記錄中。④加強(qiáng)督促檢查力度：科內(nèi)實(shí)施院感辦專(zhuān)職人員—科室護(hù)士長(zhǎng)—科室感控護(hù)士三級(jí)管理;科室設(shè)置手衛(wèi)生評(píng)比欄、多重耐藥菌公示欄，每周公示相應(yīng)信息;使用紫外線(xiàn)手電筒檢測(cè)床單元擦拭消毒情況;院感辦依據(jù)感控質(zhì)量給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。⑤增加護(hù)理人力資源：護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行彈性排班，每班護(hù)士均由N0-N2層級(jí)及高中低年資搭配組成;科室感控護(hù)士有專(zhuān)職感控班，同時(shí)在輪轉(zhuǎn)夜班的護(hù)士中新增設(shè)一名感控護(hù)士指導(dǎo)與監(jiān)督夜班感控工作;對(duì)重點(diǎn)時(shí)段如（中午、夜間）增加護(hù)理人力資源;實(shí)行高年資周值班輪轉(zhuǎn)制度。

1.3? 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 有形成果? 比較兩組患者VAP的發(fā)生率，實(shí)施品管圈活動(dòng)前后護(hù)士理論培訓(xùn)合格率、規(guī)范吸痰合格率、抬高床頭依從性、環(huán)境清潔率以及人力資源配備合理性，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

1.3.2 無(wú)形成果? 采用自制評(píng)分表對(duì)每位圈員在活動(dòng)前、后進(jìn)行調(diào)查并統(tǒng)計(jì)總分。內(nèi)容包括圈員解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管圈手法、和諧度等8項(xiàng)，每項(xiàng)分值0～5分，共計(jì)40分，用雷達(dá)圖顯示無(wú)形成果。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

收集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料[n（%）]描述性分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 有形成果

實(shí)施改進(jìn)措施后VAP發(fā)生率明顯低于改進(jìn)前VAP發(fā)生率（P<0.01），護(hù)士理論培訓(xùn)合格率、規(guī)范吸痰合格率、抬高床頭依從性、環(huán)境清潔率以及人力資源配備合理性均明顯提升（P<0.01）。將實(shí)施后效果與目標(biāo)值進(jìn)行比較，確認(rèn)此次活動(dòng)直接的有形成果。目標(biāo)達(dá)成率為=（改進(jìn)前數(shù)據(jù)-改進(jìn)后數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)值-改進(jìn)前數(shù)據(jù)）×100%，其值為107%，表明有形成果顯著。見(jiàn)表1。

2.2? 無(wú)形成果

圖2可見(jiàn)，實(shí)施改進(jìn)措施后圈員解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管圈手法、和諧度均明顯提高。

3? 討論

3.1? 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈能有效降低VAP的發(fā)生率

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈對(duì)降低重癥醫(yī)學(xué)科患者VAP的發(fā)生率有明顯效果。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈是由相關(guān)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組圈，院感辦、感控專(zhuān)家為輔導(dǎo)員，全員共同以“降低VAP發(fā)生率”為目的，全程參與，頭腦風(fēng)暴，發(fā)現(xiàn)工作過(guò)程中容易導(dǎo)致VAP發(fā)生的原因，使用科學(xué)方法驗(yàn)證解析，然后針對(duì)性地制定改進(jìn)措施，并將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化形成制度，從而使醫(yī)護(hù)人員提高預(yù)防VAP發(fā)生的意識(shí)，提升專(zhuān)業(yè)知識(shí)與專(zhuān)業(yè)技能，讓預(yù)防VAP的發(fā)生成為工作常態(tài)，有效減少VAP的發(fā)生。

3.2? 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈能提高護(hù)士素質(zhì)

護(hù)理人力資源是護(hù)理事業(yè)發(fā)展所需資源的重要組成部分，其狀況直接影響護(hù)理質(zhì)量的提高和護(hù)理事業(yè)的未來(lái)[6]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈通過(guò)不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員自發(fā)地在一起頭腦風(fēng)暴，相互激發(fā)思維，加強(qiáng)學(xué)習(xí)知識(shí)與規(guī)范技能，有效提高護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力、解決問(wèn)題的能力、科研能力、溝通能力等;同時(shí)通過(guò)自愿原則培養(yǎng)感控護(hù)士，幫助護(hù)士規(guī)劃職業(yè)生涯。

3.3? 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈能促進(jìn)科學(xué)管理

科內(nèi)實(shí)施院感辦專(zhuān)職人員—科室護(hù)士長(zhǎng)—科室感控護(hù)士三級(jí)管理，完善科室管理支持系統(tǒng)，提高科室內(nèi)監(jiān)督力度，使臨床護(hù)理工作中時(shí)時(shí)有監(jiān)督;同時(shí)院感辦專(zhuān)職人員、護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士相互配合，促進(jìn)科學(xué)管理。

3.4? 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈能穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍

不同的激勵(lì)手段可以提高護(hù)士對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)可和肯定，降低離職率，有效地穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作品管圈降低VAP的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，這使護(hù)士更加認(rèn)同自身工作;同時(shí)感控質(zhì)量與護(hù)理績(jī)效掛鉤，也提高了護(hù)士工作積極性，更穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍[7]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范[Z].國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2016-12-27.

[2]? 張之陽(yáng)，王光英，趙浩天，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（7）：1677-1680.

[3]? Cook D.Ventilator associated pneumonia：perspectives on the Burden of illness[J].Intensive Care Med，2000（26）：31-37.

[4]? Nagar S，Krishnamoorthy V，Cherukuri P，et al.Early reod-eling in an inducible animal model of retinal degeneration[J].Neuroscience，2009，160（2）：517-529.

[5]? Sinuff T，Muscedere J，Cook DJ，et al.Implementation of clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia：a multicenter prospective study[J].Crit care med，2013，41（1）：15-23.

[6]? 熊莉娟，王玉梅.機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)的建立與優(yōu)化[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（2）：180-182.

[7]? 向建紅.護(hù)理人力資源配置的現(xiàn)狀及對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士，2015（1）：159-160.

（收稿日期：2019-02-22）

[作者簡(jiǎn)介] 李?yuàn)檴櫍?985-），女，四川南充人，本科，護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作。

[通訊作者] 何劍（1981-），男，四川南充人，本科，主任科員，研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理，E-mail：nsmc@vip.qq.com。