新時期醫(yī)院病案管理的改進措施探析

張順霞 魏漢波

[摘要] 目的 分析探討新時期醫(yī)院病案管理的改進措施。方法 選擇某院2017年和2018年的出院病案進行具體分析，對其實施標準化操作規(guī)程，對實施病案管理前后的病案3 d歸檔率、病案完好率以及病案二次完善率進行對比評價，對比評價醫(yī)務(wù)人員和患者實施標準化操作規(guī)范管理前后的滿意度評分。結(jié)果 實施規(guī)范化病案管理措施以后，某院病案歸檔、完好、二次完善率和管理前的病案管理數(shù)據(jù)相比較具有明顯優(yōu)勢（P<0.05）。實施管理以后，醫(yī)務(wù)人員以及患者對病案管理的滿意度評分明顯升高，和管理前評分數(shù)據(jù)相比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在醫(yī)院實施病案標準規(guī)范化管理，有利于提高病案管理的工作效率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 病案管理;病案歸檔率;病案完好率;病案二次完善率;滿意度

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（c）-0050-02

[Abstract] Objective To analyze the improvement measures of hospital medical record management in the new period. Methods The hospital discharge cases in 2017 and 2018 were selected for specific analysis， the standardized operation procedures were implemented， and the three-day filing rate， medical record integrity rate and secondary cure rate of the medical records before and after the medical record management were compared and evaluated. Then compared the satisfaction scores of medical staff and patients before and after the implementation of standardized operating practices management. Results After the implementation of standardized medical record management measures， the archival filing， integrity and secondary improvement rate of the hospital's medical records were significantly improved， compared with before the management（P<0.05）. After the implementation of management， the satisfaction scores of medical staff and patients on medical record management were significantly higher than before， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion By implementing standardized management of medical records， it could help improve the efficiency of medical record management， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Medical record management; Record fiving rate; Case completion rate; Secondary improvement rate of medical record; Satisfaction

醫(yī)院發(fā)展一直是社會關(guān)注的重點問題，隨著新時期醫(yī)療體制改革的不斷發(fā)展，醫(yī)院的管理制度開始不斷的進行創(chuàng)新優(yōu)化，對醫(yī)院管理技術(shù)以及和管理措施開始提出更加嚴格的需求。在醫(yī)院相關(guān)檔案管理過程中患者病案管理占據(jù)重要地位，作為檔案管理的主要組成部分，包含著患者病情發(fā)展情況，治療方式等重要信息，而且在其中嚴格記錄了患者治療期間的病情發(fā)展情況，是患者后期相同疾病診斷治療的重要參考依據(jù)，是醫(yī)護人員對患者病情的客觀檢查結(jié)果、病情分析情況以及診療過程具有法律意義的憑據(jù)[1]。因此在醫(yī)院如何開展安全、完整、系統(tǒng)以及規(guī)范化的病案管理制度，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實際情況，凸顯新時代的病案管理的時代性以及特色性是實施病案管理工作發(fā)展的主要內(nèi)容。該次研究試驗針對實施病案管理措施對醫(yī)院發(fā)展的意義作出具體分析，內(nèi)容如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次管理病案是某院2017年和2018年的出院病案，選擇某院病案管理的12名工作人員進行病案管理的相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計，其中男1名，女11名，年齡為24～49歲之間，平均年齡為（36.5±1.32）歲，對其實施標準化操作規(guī)范管理。

1.2? 方法

1.2.1 加大病案管理的重視性? 醫(yī)院管理層應(yīng)該提高對病案管理的重視程度，加大宣傳力度，引起相關(guān)病案管理人員對病案管理工作的重視性，將質(zhì)控人員制定的病案書寫的標準模板進行書寫，然后進行宣傳粘貼，加強工作人員對此的認識程度。將病案管理工作納入相關(guān)工作工作人員的晉升條件之一，因此進一步提高對病案管理的重要性，從而提高病案管理質(zhì)量，提高病案管理工作水平。

1.2.2 完善病案管理體系? 建立完善的病案管理體系是滿足醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的重要條件，因此，醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展趨勢制定科學化的病案管理體系，明確各科室的職責，進行統(tǒng)一規(guī)劃，通過資源共享等形式讓醫(yī)院更好地步入發(fā)展軌道[2]。在管理過程中需要進一步加大監(jiān)督力度，定期進行管理工作的檢查，建立合理的評價制度。

1.2.3 提高管理人員綜合素質(zhì)? 病案管理工作人員有一部分是從醫(yī)護及其他專業(yè)崗位轉(zhuǎn)崗而來，對醫(yī)院實踐的管理工作經(jīng)驗并不足夠，從醫(yī)院的發(fā)展角度而言，病案管理工作人員需要具有專業(yè)工作知識，定期參與相關(guān)講座以及培訓，加深對病案管理工作的認識，在提高自身專業(yè)知識的同時有利于提高業(yè)務(wù)工作能力。管理工作人員需要加強基礎(chǔ)理論知識和書寫質(zhì)量，在工作過程中規(guī)范書寫，會進一步提高病案利用率，對病案管理工作奠定了良好的基礎(chǔ)。

1.2.4 管理過程中應(yīng)用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)? 醫(yī)院需要加大對現(xiàn)代化機器的投資力度，引進現(xiàn)代化的管理手段，通過使用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，改善傳統(tǒng)病案管理工作的不足，同時根據(jù)醫(yī)院發(fā)展趨勢在改善的同時不斷創(chuàng)新，此外還可以在專業(yè)人員的指導下建立完善的信息檢索、儲存以及采集系統(tǒng)，為病案管理工作提供了一定的便利條件，減少了人力以及物理成本，有利于促進醫(yī)院發(fā)展[3]。

1.2.5 標準化操作流程? 首先，病案資料的內(nèi)容需要從人工管理措施轉(zhuǎn)變至網(wǎng)絡(luò)化管理，在病案管理過程中準確記錄患者的病情發(fā)展情況;其次建立智能病案管理軟件，提高病案信息查詢檢索的準確性;工作人員需要對診斷的疾病類型進行分類，并且及時錄入患者病案序號，有利于更加方便的獲得患者基本信息[4]。正確進行病案資料首頁信息的提取，設(shè)置與智能病案管理軟件相關(guān)的查詢以及檢索軟件，建立病案首頁條形碼，制定病案封面，及時病案縮微從而進一步提高病案資料的準確性以及有效性，提高病案完好率。

1.3? 觀察指標

對比實施規(guī)范化病案管理前后的病案歸檔、完好、二次完善等指標。采用醫(yī)院自擬調(diào)查統(tǒng)計評分表對患者以及醫(yī)務(wù)人員的滿意度進行評價，總分為100分，分值越高表示患者滿意度評分越高。

1.4? 統(tǒng)計方法

用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件展開數(shù)據(jù)處理，計量資料（病案管理情況）用（x±s）表示，進行t檢驗;計數(shù)資料（工作人員考核評分）以[n（%）]表示，行χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 醫(yī)務(wù)人員以及患者滿意度對比

管理后醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度評分均明顯升高，且前后數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 管理前后病案管理情況對比

實施規(guī)范化管理措施以后，其病案歸檔率、病案完好率、病案二次完善率等指標均優(yōu)于管理前，前后數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

病案是醫(yī)院中必不可少的信息資源，病案管理工作具有一定的綜合性以及復雜性，加強病案管理工作，對提高醫(yī)院管理水平具有重要意義，有利于實現(xiàn)遠程醫(yī)療，便于挖掘病案數(shù)據(jù)的應(yīng)用價值，對醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展具有重要意義[5]。

實施規(guī)范化病案管理以后，病案完好率等相關(guān)指標和管理前相比較具有明顯差距，且醫(yī)務(wù)人員以及患者在實施病案管理工作后的滿意度評分明顯上升（P<0.05）。原因如下：①傳統(tǒng)化的病案管理工作在時間過程中不能有效保證相關(guān)信息的準確程度，規(guī)范化病案管理工作推薦應(yīng)用現(xiàn)代化技術(shù)，有效避免了傳統(tǒng)病案管理工作中存在的不足，進一步提高了病案管理工作的有效性以及準確性。②規(guī)范化病案管理工作實施病案分類，建立專業(yè)化的管理工作隊伍，改變了傳統(tǒng)化的病案管理工作模式，有利于促進醫(yī)院的發(fā)展和進步，通過不斷提高病案管理工作人員的整體素質(zhì)，對提高病案管理工作具有重要意義[6]。

綜上所述，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展趨勢，在病案管理工作中進行不斷的完善和創(chuàng)新，有利于促進醫(yī)院的發(fā)展，值得推廣。

[參考文獻]

[1]? 高雪玲.新時期醫(yī)院病案管理的改進措施研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2018，31（21）：77.

[2]? 徐繼蓮.新時期病案管理中存在的問題及其對策解析[J].中國衛(wèi)生標準管理，2018，9（1）：31-32.

[3]? 鐘菊珍，袁虹，郭玉花，等.探討新時期醫(yī)院病案管理的方法與改進[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（11）：189-192.

[4]? 管素香.新時期病案管理中存在的問題及對策研究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（16）：28-30.

[5]? 王麗萍，王婭，江黎.病案首頁信息缺陷分析及改進措施[J].中國病案，2016，17（2）：19-21.

[6]? 陸寧華.某醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀與改進措施[J].人力資源管理，2017，10（9）：252-253.

（收稿日期：2019-02-28）

[作者簡介] 張順霞（1987-），女，廣東梅州人，本科，初級技師，主要從事病案管理及病案編碼工作。