腫瘤專科無痛醫(yī)院建設實踐與思考

王偉平 王洪濤 張會來 紀偉偉

[摘要] 疼痛已被世界衛(wèi)生組織確定為“第五大生命體征”，直接影響患者治療效果和生活質量。無痛醫(yī)院建設順應醫(yī)學發(fā)展趨勢。該文通過闡述腫瘤專科無痛醫(yī)院建設具體實踐經驗，提出無痛醫(yī)院建設具體工作，并對建設中遇到的問題和未來發(fā)展提出思考。

[關鍵詞] 無痛醫(yī)院;疼痛治療;腫瘤?？?/p>

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（c）-0025-03

當前，疼痛已被世界衛(wèi)生組織（WHO）確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征[1]”，國際疼痛學會（IASP）也提出“消除疼痛是患者的基本權利和醫(yī)護人員的神圣職責”。同時，隨著醫(yī)學科技的發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境的改善、醫(yī)療質量的提高以及醫(yī)學人文關懷理念的不斷深入，基本醫(yī)療的粗放型模式逐漸轉變，“舒適化”“無痛化”作為未來醫(yī)療發(fā)展的方向開始為人們所了解和接受，是未來醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。2016年，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》中明確強調，進一步加強癌痛規(guī)范化治療示范病房的工作推進，提高腫瘤患者的生存質量。作為腫瘤?？漆t(yī)院，同時也是國家首批“癌痛規(guī)范化治療示范病房”建設單位，在前期示范病房建設中積累了一定經驗。為進一步做好腫瘤患者疼痛管理，提升患者治療體驗，醫(yī)院在響應國家號召的基礎上，進一步深化疼痛管理工作，提出創(chuàng)建“無痛醫(yī)院”，積極開展無痛醫(yī)院建設實踐工作。

1? 疼痛診療面臨的問題

1.1? 醫(yī)護人員方面的問題

1.1.1 對患者疼痛主觀認知不足? 美國疼痛相關管理指南中指出“關于疼痛存在及其強度評估的唯一可靠指征是患者主訴”，但諸多的調查研究表明，醫(yī)護人員對患者疼痛主觀認知相對不足。劉鈺[2]指出大多數(shù)醫(yī)護人員認為患者疼痛會報告，卻忽視對疼痛的主動評估，同時醫(yī)護人員堅信大多數(shù)患者會夸大自己的疼痛，對患者疼痛的重視程度不足。童鶯歌等[3]研究表明，來自護理人員的疼痛管理理念的錯誤，以及缺乏相應的知識和態(tài)度差異是疼痛管理的主要障礙。護理人員對除痛藥品的耐藥、依賴性理念的錯誤認知，使其對徹底除痛的效果不能持有積極態(tài)度[4]，以致于會造成其在為患者進行指導以及帶教過程中無意識地傳播消極理念[5]。

1.1.2 疼痛診療知識掌握不足? 疼痛作為疾病的伴隨癥狀，往往成為臨床醫(yī)護人員醫(yī)療知識洼地。閆曉倩等[6]對癌痛規(guī)范化治療現(xiàn)狀及相關問題的調查研究中發(fā)現(xiàn)，經過多年的疼痛規(guī)范化治療理念的普及，醫(yī)務人員對于主流疼痛藥物的選擇準確率已明顯提升，但是針對某種性質疼痛所具體使用的藥物品種的選擇、滴定原則、劑量換算、不良反應以及藥品管理等方面具有明顯欠缺，對近年來新推出的一些循證醫(yī)學依據(jù)熟悉度較低，相關疼痛知識掌握和應用熟練度不夠高，導致疼痛治療效果不佳。

1.2? 患者方面的問題

隨著舒緩療護理念的深入宣傳，如何減輕疼痛給患者帶來的痛苦，改善患者的生存質量，是我們要解決的首要任務，而患者和家屬在患者的疼痛管理中承擔著重要的作用，但實際情況卻不盡人意。奚曉君等[7]研究表明僅有37.32%的患者家屬對疼痛管理知識有所了解。特別是對止痛藥的使用、治療的有效控制等知識的了解非常匱乏。同時，較多的患者及家屬也往往認為癌癥疼痛管理并不能有效緩解患者癥狀，并會造成相應藥物依賴，從而錯誤地認為只有到達疼痛級別較高不能忍受時才應使用止痛藥，疼痛癥狀緩解就選擇停藥。因此，家屬及患者對疼痛管理的知識認知的不足，嚴重降低了患者治療的依從性和止痛藥物使用的有效性，以至于嚴重影響疼痛診療的規(guī)范性和有效性。

1.3? 政策方面的問題

疼痛診療藥品很多均歸為麻精藥品，往往受處方管理限制較為嚴格，即使是非麻精藥品，也會受到處方天數(shù)、數(shù)量和藥占比等政策限制。武林鑫等[8]調查發(fā)現(xiàn)政策法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生機構對于阿片類鎮(zhèn)痛藥物的限制性過強，成為疼痛診療的重要障礙之一?；颊咝枰谥付ǖ拈T診，如各大醫(yī)院的疼痛門診或癌痛門診，得到疼痛科或麻醉科醫(yī)生的處方后才能拿到阿片類藥物，對于藥物的用量和療程也有一定的限制，患者需定期復診才能拿到藥物。

2? 無痛醫(yī)院建設實踐

2.1? 建立完善管理組織架構

為切實推進無痛醫(yī)院建設，腫瘤醫(yī)院將無痛醫(yī)院建設列為“一把手”工程，成立三級管理和實施體系，包括由院長任組長，分管副院長任副組長，醫(yī)務處、護理部、物價科等職能部門為成員的項目領導小組，以疼痛科、麻醉科等科室為主要成員的項目管理小組和以各實施科室為成員的科內執(zhí)行小組，統(tǒng)一思想，明確目標，全面負責無痛醫(yī)院制度建設、標準制定、工作實踐和考核監(jiān)督。無痛醫(yī)院組織架構見圖1。

2.2? 打造合理醫(yī)護團隊

醫(yī)護人員包括專職疼痛治療專家，指導醫(yī)生進行相關疼痛醫(yī)療、科研、教學培訓等工作;具有腫瘤?？瓢┌Y疼痛專業(yè)特長臨床醫(yī)師人員，負責患者疼痛治療計劃的制定、抗腫瘤治療、用藥指導、輪轉人員安排等;專門藥學部人員負責麻醉等相關藥品處方的審核;固定專職護理人員執(zhí)行患者疼痛管理相關醫(yī)囑、開展定期癌痛患者隨訪、進行疼痛評估、家庭護理指導等，并在各臨床科室設定專門疼痛小組醫(yī)護人員，以達到無痛診療的全覆蓋。

2.3? 制定具有鮮明特色的標志

隨著社會經濟的快速發(fā)展，視覺性在醫(yī)院文化建設中已成為醫(yī)院“軟實力”發(fā)展的重要體現(xiàn)，發(fā)揮著獨特功能。通過圖像化、藝術化的手段將理念鮮明化、特征化，能更好的彰顯無痛醫(yī)院的文化特征。因此，在明確無痛醫(yī)院建設思想和目標后，醫(yī)院設計與制作了醫(yī)療元素鮮明、寓意充滿無痛、顏色體現(xiàn)平靜舒適的無痛醫(yī)院標志，通過良好的視覺性傳播，注入無痛醫(yī)院的理念內涵，傳達良好的醫(yī)院文化形象，對內增強全員思想認識，對外傳達無痛理念。

2.4? 無痛醫(yī)院管理與實施流程

在深入調研國內外相關文獻和醫(yī)院實際工作開展情況，結合腫瘤專科醫(yī)院收治病種特點和臨床診療和護理實際，制定無痛醫(yī)院建設工作手冊，包括疼痛患者篩查、疼痛評估、疼痛治療及隨訪等工作流程，形成疼痛閉環(huán)管理，開展無痛醫(yī)院工作實踐，持續(xù)推進疼痛規(guī)范化治療工作，疼痛處理具體流程見圖2。

2.5? 開展醫(yī)護人員培訓工作

定期組織無痛醫(yī)院管理與建設培訓工作，培訓內容、機制、形式由領導小組統(tǒng)一進行制定，內容涵蓋疼痛篩查與評估、疼痛規(guī)范化治療、鎮(zhèn)痛藥物藥理學、疼痛護理等。由實施科室推選至少2名醫(yī)生、2名護士為疼痛專員，定期參加醫(yī)院組織的相關培訓，以點帶面，強化醫(yī)護人員對疼痛知識的掌握，提升醫(yī)護人員在無痛醫(yī)院建設中疼痛管理的診療水平，實現(xiàn)醫(yī)院整體全程無痛醫(yī)療。

2.6? 開展患者教育工作

相關研究表明癌癥患者的疼痛管理狀況不佳，往往與他們相關知識掌握不良、對除痛診療的誤解、治療穩(wěn)定性有明顯關聯(lián)[11]，而身受癌癥痛苦困擾的腫瘤患者需要更加清晰、有效、干預效果更明顯的疼痛管理知識教育。患者及家屬是疼痛發(fā)現(xiàn)及日常監(jiān)測的直接對象，因此患者教育體系的搭建是無痛醫(yī)院建設過程中的重中之重。根據(jù)沈艷等[12]研究結果可以看出，能夠良好地結合患者治療、心理、教育程度等背景，經過有效篩選、計劃、分級的結構性教育有著明顯的應用價值與效果。因此醫(yī)院以開展結構性教育為基礎，同時輔以醫(yī)院設計制作紙質版及電子版疼痛健康教育宣傳資料，患者和家屬在院內自行領取或通過掃描二維碼的形式獲取相關資料，通過宣傳疼痛規(guī)范化治療的重要性，提高患者對疼痛的認知，提升患者及時接受疼痛治療的意識，強化醫(yī)護患溝通，變被動發(fā)現(xiàn)為主動診療，進一步推進宣傳教育工作的實效性。

3? 無痛醫(yī)院建設的建議

3.1? 統(tǒng)一無痛醫(yī)院建設思想，強化組織領導

醫(yī)院各級各類人員要統(tǒng)一思想認識，凝聚共識，充分認清“無痛醫(yī)院”項目建設對患者診療的必要性和重大意義;強化組織領導，充分建立科內及科間協(xié)調溝通推動機制，結合醫(yī)院實際，研究制定切實可行的實施方案，確保整個無痛診療體系措施持續(xù)有效運行。

3.2? 創(chuàng)造無痛醫(yī)院建設基礎，提供政策支持

醫(yī)院各部門、各科室要為無痛醫(yī)院建設創(chuàng)造工作基礎，要確保無痛醫(yī)院建設中所涉及的疼痛藥物不受“藥占比”考核、醫(yī)保總量控制、常規(guī)處方管理等政策限制，要保證疼痛藥品種類齊全，保證藥品供應，將疼痛管理納入科室及人員績效考核體系，明確獎懲方式，為無痛醫(yī)院建設提供最大政策支持。

3.3? 強化對宣傳教育引導，營造無痛診療氛圍

醫(yī)院要統(tǒng)一制作宣傳資料，做好無痛醫(yī)院建設內涵宣傳，通過宣傳畫冊張貼、患者宣教手冊發(fā)放、健康教育視頻播放等工作，營造院內無痛診療的氛圍;充分利用微博、微信、QQ等新媒體平臺，廣泛宣傳圍術期鎮(zhèn)痛及癌痛規(guī)范化診療知識，發(fā)揮新媒體為患者及家屬提供除痛知識信息的便捷性，提高醫(yī)療服務水平，將腫瘤?？茻o痛醫(yī)院的服務品牌理念傳遞給患者[13]，轉變醫(yī)務人員和人民群眾對癌痛治療的錯誤觀念，樹立科學的疼痛治療理念。

3.4? 切實加強專科培訓，提升醫(yī)護人員技能

定期組織開展醫(yī)護人員參加疼痛治療、鎮(zhèn)痛藥物、疼痛護理等?？浦R培訓及疼痛病例多學科討論，提升醫(yī)護人員疼痛篩查、評估與處理的專業(yè)技能;充分發(fā)揮臨床藥師作用，對臨床合理用藥提供建議，參與制定個體化疼痛給藥方案。

3.5? 搭建疼痛診療信息平臺，強化質控與隨訪管理

醫(yī)院要大力開展疼痛管理信息化建設，實現(xiàn)疼痛評估量表信息的即時錄入、保存與查詢，實現(xiàn)疼痛管理智能提醒、預警;開發(fā)移動終端服務，完善疼痛患者的疼痛監(jiān)控和院外隨訪，推進疼痛診療大數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析及應用工作，強化質量控制工作，為無痛醫(yī)院建設和運行提供信息化保障。

4? 小結

腫瘤?？茻o痛醫(yī)院的創(chuàng)建，能夠明顯地提升腫瘤患者就醫(yī)體驗，提高患者無痛診療質量，進一步改善患者生活質量。在建設中，首先要盡可能爭取地方及醫(yī)院政策支持，強化組織領導。其次需要進行前期調研論證，建立和完善相關管理、規(guī)范、流程、應用指南、隨訪等制度，并根據(jù)實踐進行持續(xù)改進。最后要加大宣傳力度，提高醫(yī)護人員以及患者家屬的重視度，減少對疼痛管理的誤區(qū)，以真正取得無痛醫(yī)院創(chuàng)建工作實效。

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（收稿日期：2019-02-17）

[作者簡介] 王偉平（1987-），男，山西大同人，碩士，研究實習員，研究方向：醫(yī)院管理。

[通訊作者] 紀偉偉（1986-），女，天津人，碩士，助理研究員，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理研究，E-mail：jww818@126.com。