品管圈在降低可復用種植修復器械消毒過程丟失率中的應用分析

曾艷　馬麗輝　陳偉璇　陳華　徐敏　葉慧銘

【摘要】 目的：探討品管圈（QCC）在降低可復用種植修復器械消毒過程丟失率中的應用效果。方法：選取2015年3月1-30日可復用種植修復精細器械41件為對照組，實施常規(guī)消毒流程管理;2015年6月23日-7月22日可復用種植修復精細器械41件為觀察組，在常規(guī)流程基礎上實施QCC管理。比較兩組器械消毒過程丟失率。結果：觀察組丟失率為4.88%，低于對照組的58.54%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;根據(jù)公式得出目標達成率為156.67%，進步率為91.66%。結論：QCC活動能降低可復用種植修復器械的丟失率，也提高了團隊合作精神及護士運用科學的工作方法解決臨床問題的能力。

【關鍵詞】 品管圈; 可復用種植修復器械; 丟失率

【Abstract】 Objective：To evaluate the application of the quality control circle（QCC）in reducing the loss rate of reusable implant repair instruments in disinfection process.Method：A total of 41 reusable implant repair instruments from March 1 to 30 in 2015 were selected as control group，and routine disinfection process management was implemented.41 reusable implant repair instruments from from June 23 to July 22 in 2015 were selected as observation group，and QCC management was implemented on the basis of routine process.The loss rate of instruments during disinfection between two groups was compared.Result：The loss rate in observation group was 4.88%，which was lower than 58.54% in control group（P<0.001）.According to the formula，the achievement rate was 156.67% and the progress rate was 91.66%.Conclusion：QCC activities can reduce the loss rate of reusable implant repair instruments，improve the team spirit and nurses ability to solve clinical problems using scientific methods.

【Key works】 Quality control circle; Reusable implant repair instruments; Loss rate

First-authors address：Southern Medical University Stomatological Hospital，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.023

種植體修復缺損牙在臨床上被廣泛應用，成為牙缺失修復的重要方式之一。臨床實踐證明，種植牙具有固定性能好、穩(wěn)定性強、美觀效果好、不影響鄰牙的正常使用和牙齦相容性強，不具破壞性等優(yōu)點，種植牙已被口腔醫(yī)學公認為缺牙的首選修復方式?？谇环N植修復器械種類多，主要由不銹鋼或鈦制成，具有體積小，精度高，抗腐蝕能力強的特點。不同的種植系統(tǒng)有不同的工具盒，不能混用。器械表面可因物理、化學因素等導致?lián)p壞，內(nèi)部較易因消毒維護不當而堵塞，造成不必要的損失[1-3]。在《WS 506-2016口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范》中附錄B1要求：種植牙手術器械是高度危險口腔器械，消毒屬于滅菌水平，無菌保存。在臨床工作中，由于種植器械種類多，精而小且昂貴，在消毒過程丟失較常見，如何科學地管理以及降低消毒過程中器械丟失率是管理中需解決的難題。品管圈（QCC）指以質量為中心，同一個組織或部門，自動自發(fā)地組成小組進行相關的品質管理活動[4-5]，運用QCC的管理方法，對工作場所現(xiàn)存的問題進行質量分析，進而達到質量持續(xù)改進的管理途徑[6]。為了降低種植修復精細器械消毒過程丟失率，本中心應用品管圈管理模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月1-30日深圳市人民醫(yī)院口腔醫(yī)學中心送往消毒供應中心消毒的可復用種植修復精細器械41件為對照組，實施常規(guī)消毒流程管理;2015年6月23日-7月22日送往消毒的可復用種植修復精細器械41件為觀察組，在常規(guī)流程基礎上實施QCC管理。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 成立“萌芽圈”，共有圈成員11名，由護士長任輔導員，高年資護士任圈長。圈長負責QCC知識、技能的培訓，圈員分工合作，負責QCC的各個環(huán)節(jié)?；顒訒r間為2015年2月20日-7月31日，每周開展圈活動1次，根據(jù)醫(yī)院方針、迫切性、可行性和圈能力四個方面的評價，確定此次活動主題為“降低種植修復精細器械消毒過程丟失率”。

1.2.2 現(xiàn)狀把握 組員對對照組精細器械丟失數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，由《種植修復精細器械丟失調查表》查出種植修復器械送消毒總數(shù)41件，丟失件數(shù)共24件，丟失原因分別有五項（表1），得出丟失率為58.53%。

1.2.3 原因分析及目標設定 全體圈成員采用頭腦風暴、名目團體法及問卷調查法找出原因，通過對人、清洗機、工具、方法四個方面繪制出導致魚骨圖[7]，總結原因，根據(jù)經(jīng)驗和投票得出要因，發(fā)現(xiàn)導致器械丟失的要因有人員培訓不到位，清洗機容器網(wǎng)格過大等，這些都是導致器械丟失率高的真因（圖1）。通過真因驗證，全體圈員進行真因確認，針對各個真因利用問卷調查、現(xiàn)場確認、直接確認、考核等方法打分進行數(shù)據(jù)分析得出主要真因，并進行真因驗證來思考改善對策。利用柏拉圖80/20法則針對各個原因打分分析得出主要真因（圖2），并進行真因驗證來思考改善對策，確定丟失率78.00%為本研究的改善重點。根據(jù)目標值計算公式，目標值為24.29%。具體的目標值計算公式：目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=58.54%-（58.54%×78.00%×75.00%）=24.29%。其中圈能力由圈員按能自行解決（0.76～1分）、需一個單位配合（0.51～0.75分）、需多個單位配合（0～0.5分）三個方面評定，最后由總分值/總人數(shù)得出百分比。

1.2.4 對策及實施 經(jīng)過圈員們的頭腦風暴，針對缺乏培訓、消毒容器網(wǎng)格太大、消毒容器規(guī)格與器械不匹配、標簽粘貼無規(guī)范化、診室器械盒標識不清晰這五個真因找出對策，按可行性、經(jīng)濟性、圈能力進行打分評價，根據(jù)80/20法則，132分以上為有效對策方案并擬定出五個有效對策，分別是：加強對護士的培訓、制定符合大小的消毒容器、制定標簽粘貼規(guī)范章程和進化成電子打單、統(tǒng)一器械盒及色帶分類、更換運送設備。（1）加強對護士的培訓：修改、完善種植修復器械清洗消毒流程;邀請種植博士授課，全體護士學習種植修復器械的種類和型號;制定圖冊，便于今后的學習和鞏固。由資深護士進行現(xiàn)場指導，對器械進行學習;指導消毒人員對種植修復器械分類清洗。2015年4月22-30日進行理論考核，85分為合格。經(jīng)過培訓后進行考核合格率達85%，對種植修復器械進行現(xiàn)場辨認，正確率達到98%。經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。（2）制定符合大小的消毒容器：更換清洗消毒容器，正確選擇合適的工具容器。與消毒供應中心溝通，相互配合，聯(lián)系廠家選擇合適細小器械專用消毒容器盒。安排專人負責，定時定量地對消毒容器盒進行檢測，制定出檢測容器登記本，出現(xiàn)問題及時處理，經(jīng)不斷的改良和優(yōu)化定制出符合?？凭芷餍凳褂玫南救萜?。（3）制定標簽粘貼規(guī)范章程，并安排一名圈員對消毒人員進行現(xiàn)場指導培訓。聯(lián)系院電腦科，每間診室安裝消毒供應系統(tǒng)與醫(yī)院中心供應室聯(lián)網(wǎng)，對器械進行分類，維護。規(guī)范電子打單，對全體護理人員與消毒供應室工作人員進行培訓，掌握整個流程，5月11號起全科實行電子打單。由傳統(tǒng)的手寫單改成電子打單。現(xiàn)場抽查30件無菌物品標簽，合格率達99%，效果確認該對策為有效對策。（4）制定統(tǒng)一器械盒及色帶分類，將精細器械放置專用器械盒內(nèi)。為了提高器械清洗質量和工作效率，解決不同規(guī)格器械的擺放，避免全自動清洗消毒器清洗時器械相互疊放、軸節(jié)部位、工作面不能充分暴露等問題，影響消毒效果，設計制作了器械清洗固定架盒[8]。參考國內(nèi)外牙科醫(yī)院，依據(jù)科室情況，聯(lián)系廠家，選擇合適的器械盒。用不同顏色區(qū)分診室的器械盒，避免器械的混淆。2015年5月8日試用的器械盒到位，209診室和種植中心開始試用，效果良好，于2015年6月1日正式推廣至全科室使用。2015年6月1-22日統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示器械在發(fā)放過程中失誤率為0，該對策為有效對策。（5）更換器械運送設備，與消毒供應中心溝通，選擇適合科室的運送車。器械在收發(fā)過程中，每個診室的器械統(tǒng)一放入一個消毒筐中，防止與其他診室混淆，由小運送車更換成更穩(wěn)容量更大的運送車，不僅提高了效率也確保了正確率。消毒室護士根據(jù)電子單與診室護士進行現(xiàn)場器械核對與清點。2015年6月23日-7月22日統(tǒng)計顯示，器械在運送過程中的丟失由的8件減少至0件，效果良好。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）分析有形成果：比較兩組丟失率，分析達標率及進步率，其中丟失率=丟失件數(shù)/總件數(shù)×100%;目標達標率=（改善后丟失率-改善前丟失率）/（目標值-改善前丟失率）×100%;進步率=（改善前丟失率-改善后丟失率）/改善前丟失率×100%。（2）分析無形成果。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

（1）有形成果：觀察組丟失率為4.88%（2/41），低于對照組的58.54%（24/41），比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=118.42，P<0.001）;根據(jù)公式，目標達標率=（4.88%-58.54%）/（24.29%-58.54%）×100%=156.67%，進步率=（58.54%-4.88%）/58.54%×100%=91.66%，目標達成。（2）無形成果：通過此次品管圈活動，全體圈員在QCC手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調、活動信心、責任榮譽等方面均有顯著提高，見圖3。

3 討論

嚴格規(guī)范器械消毒，是切斷病菌經(jīng)口腔器械的傳播的重要一環(huán)[9]，《WS 506-2016口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范》中要求：種植牙手術器械消毒屬于滅菌水平。從規(guī)范要求，種植牙手術器械必須送消毒供應中心進行消毒滅菌，有條件的醫(yī)院應把口腔器械集中到中心消毒供應室處置，包括清洗、消毒、滅菌和供應[10]，但臨床中，由于消毒供應中心管理全院的器械、消毒、滅菌，工作量大而繁瑣[11];而且種植修復器械精密、昂貴、細小，在消毒過程中如管理不當，器械丟失較常見。研究發(fā)現(xiàn)，供應中心在清洗、滅菌、消毒質量、包裝、發(fā)放器械時，由于器械種類數(shù)目多，交接清點工作繁瑣，器械易丟失;而采用手工記錄存在諸多弊端，如費時費力、字跡易模糊、器械質量難以保證時找不到責任人等問題[12-19]。設備相對落后、消毒意識薄弱、滅菌不徹底、缺乏防范病菌意識是當下口腔種植器械消毒滅菌中存在的主要問題[20]。完善流程，提高科室與科室之間的團體合作能力，減少器械的丟失率，全程質量控制是確保精密貴重器械處理合格達標的有效措施[21]。

QCC活動應用多種管理工具，遵循PDCA程序進行持續(xù)質量改進[22]，為臨床工作提供了有效、科學的管理模式，更有利于推動消毒供應中心的標準化作業(yè)程序[23]。通過成立QCC小組，調查發(fā)現(xiàn)了導致術后器械丟失的主要因素，并針對相關因素進行整改，優(yōu)化流程后，在清洗消毒、打包滅菌、監(jiān)測、配置發(fā)放各環(huán)節(jié)中嚴格執(zhí)行“標準化”管理流程，進行質量追溯制度，嚴格管理，相關的信息都有完整的記錄，均以電子檔的形式儲存于計算機系統(tǒng)中，便于查詢追蹤。采用精益管理工具的方法，改善器械交接流程，有效降低器械混亂、丟失的現(xiàn)象，保證了器械的質量與數(shù)量[24]，明顯減少了器械的丟失，減少了診位護士非護理性操作，減少冗余環(huán)節(jié)，保證器械的消毒滅菌質量，也促進了科室專業(yè)化發(fā)展。

本研究結果顯示，觀察組丟失率為4.88%，低于對照組的58.54%（P<0.05），提示將QCC活動應用到種植修復器械丟失率的質量管理中，得到了明顯的改進。文獻[25]在精密器械管理中指出專崗人員設置不足，精密手術器械管理人員的培訓有待加強;精密手術器械的清洗方式以手工加超聲清洗為主，滅菌方式以壓力蒸汽滅菌法為主，建議針對不同的精密器械，制訂統(tǒng)一的器械清洗和滅菌規(guī)范是很有必要的。這也促進本次QCC標準化的建立，活動擬定了消毒物品標簽粘貼操作指引，規(guī)范了消毒供應工作人員的粘貼方法，制定種植修復精細器械消毒流程指引，完善所有診室色帶的配比。在附加效應中，舍去了常規(guī)的各種車針、擴挫針的器皿，更換成鉆針架及擴挫針架，不僅方便了臨床使用，消毒效果得到大大的保證;減少了器械單獨打包，組合套裝器械入盒，方便了臨床操作，大大減輕了科室成本。

綜上所述，本次QCC活動科室與供應中心共同合作，提高了團隊合作精神與優(yōu)化流程，降低了器械丟失率及醫(yī)院成本、提高了工作效率、使器械消毒規(guī)范化，提升了護理團隊的整體素質，提高了科室效益。對護理質量的改善具有深遠的影響。

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（收稿日期：2018-07-17） （本文編輯：董悅）