頸椎病前路手術后咽痛中醫(yī)證候分布回顧性分析

孫旗　陳江　李晉玉　鄭晨穎　白春曉　張帆　劉楚吟　于琴生 賈育松

【摘要】 目的：回顧性分析頸椎病前路手術后咽痛中醫(yī)證型分布。方法：對本院骨科2013年1月-2014年1月收治的285例頸椎前路手術出現(xiàn)術后咽痛患者164例的證候分布情況進行了回顧性分析，統(tǒng)計其中醫(yī)癥狀、舌象以及中醫(yī)證型分布，探討頸椎前路手術術后咽痛的中醫(yī)內(nèi)在規(guī)律。結果：164例患者中，陰虛火旺證53例，占32.3%;氣滯血瘀證48例，占29.3%;痰結咽喉證39例，占23.8%;氣虛津虧證24例，占14.6%。按患者咽痛嚴重程度分：輕度（4～7分）93例（56.7%），中度（8～11分）47例（28.7%），重度（12～15分）24例（14.6%）。結論：頸椎前路手術后咽痛中醫(yī)辨證以本虛標實、虛實夾雜多見，本虛以陰虛火旺、氣虛津虧為主，而標實則以血瘀、痰結多見。輕度以陰虛為主，中度多分別兼夾痰熱證和血瘀證，重度多見痰瘀互結，痰瘀化熱傷氣傷津，兼見氣虛津虧。

【關鍵詞】 頸椎病; 前路手術; 圍術期; 咽痛; 證候

【Abstract】 Objective：To retrospectively analyze the TCM syndrome distribution of pharynx pain after anterior cervical surgery.Method：The distribution of syndromes of 164 patients with pharynx pain in 285 patients after anterior cervical surgery admitted in our hospital from January 2013 to January 2014 was retrospectively analyzed.The TCM symptoms，tongue images and distribution of TCM syndromes were counted，and the internal law of TCM for pharynx pain after anterior cervical surgery was discussed.Result：Among 164 patients，53 cases were Yin deficiency and fire excess syndrome，accounting for 32.3%;48 cases were Qi stagnation and blood stasis syndrome，accounting for 29.3%;39 cases were phlegm stagnation and throat syndrome，accounting for 23.8%;24 cases were Qi deficiency and Jin deficiency syndrome，accounting for 14.6%.According to the severity of pharynx pain，93 cases（56.7%）were mild（4-7 points），47 cases（28.7%）were moderate（8-11 points）and 24 cases（14.6%）were severe（12-15 points）.Conclusion：The syndrome differentiation of pharynx pain after anterior cervical surgery in traditional Chinese medicine is mainly based on the deficiency of Ben and excess of Biao and the mixture of deficiency and excess.Yin deficiency，fire excess and Qi deficiency and Jin deficiency are the main causes of Ben deficiency，while blood stasis and phlegm stagnation are the main causes of Biao excess.Mild Yin deficiency mainly，moderate more than the phlegm heat syndrome and blood stasis syndrome，severe phlegm and blood stasis，phlegm and blood stasis heat injury Qi injury Jin and see deficiency of Qi and Jin.

【Key words】 Cervical spondylosis; Anterior approach surgery; Perioperative period; Pharynx pain;Syndrome

First-authors address：Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.020

頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病，約10%的患者最終需要手術治療，頸椎前路手術時為顯露手術視野，需要牽拉氣管插管，同時麻醉所需的氣管插管對氣道黏膜造成創(chuàng)傷，致使患者出現(xiàn)術后咽痛（postoperative sore throat，POST），其發(fā)生率為21%～65%，頸椎前路手術術后咽痛顯著影響患者的康復和手術滿意度[1-2]。當前多數(shù)以對癥鎮(zhèn)痛、霧化吸入為主，效果有限，而中醫(yī)藥在治療頸椎術后咽痛具有很好的經(jīng)驗傳承。當然，良好的療效必須以準確辨證為基礎。頸椎術后患者證型發(fā)生明顯變化，本?？平?jīng)臨床數(shù)據(jù)總結，探索這類患者證候分布規(guī)律，為建立頸椎病圍手術期中醫(yī)診療常規(guī)提供依據(jù)，筆者對本院骨科2013年1月-2014年1月收治的285例頸椎前路手術出現(xiàn)術后咽痛患者164例的證候分布情況進行了回顧性分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院骨科2013年1月-2014年1月收治的285例頸椎前路手術出現(xiàn)術后咽痛患者164例的證候分布情況進行了回顧性分析。其中男91例，女73例;年齡38～62歲，平均（52.7±10.2）歲。納入標準：（1）均符合頸椎病診斷標準;（2）均有手術指征，無手術禁忌證;（3）術后均出現(xiàn)咽痛。排除標準：（1）經(jīng)檢查證實由于手術操作造成喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷造成的發(fā)音障礙、飲水嗆咳;（2）術前既有咽痛;（3）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病;（4）精神疾病;（5）困難氣道，多次插管。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 西醫(yī)診斷標準 頸椎病診斷標準參照2010年中國康復醫(yī)學會發(fā)布的《頸椎病診治與康復指南》，頸椎前路手術指征遵循《頸椎病診治與康復指南》及2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《頸椎人工間盤置換手術標準》。患者從手術室返回病房，若患者出現(xiàn)咽痛、咽干或聲音嘶啞等癥狀時，既按頸前路術后咽痛癥論治。

1.3 中醫(yī)辨證標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》《中醫(yī)診斷學》《中醫(yī)證候鑒別診斷學》和《虛證辨證標準》[3-6]，中國中西醫(yī)結合研究會血瘀證專業(yè)委員會制定的《血瘀證診斷標準》有關內(nèi)容[7]，擬訂氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、血瘀證、痰濕證、痰熱證的證候診斷標準。氣虛證可見咽干咽痛，咳嗽聲低無力，氣短神疲，畏風自汗，苔薄白質(zhì)淡，脈弱;血虛證可見咽干咽痛，干重于痛、午后明顯，盜汗自汗，五心煩熱，心悸多夢，頭暈眼花，舌淡脈細;陰虛證可見咽干而咳，灼熱異物感，或咽癢干咳，痰少而黏，咳聲短促，午后低熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù);陽虛證可見咽喉微痛，哽咽不適，或干不思飲，渴喜熱飲，咽內(nèi)不紅不腫或略帶淡白色，語聲沉微，精神不振，小便清長，大便溏薄，納谷不香，手足不溫，舌淡，苔白滑，脈沉細弱;血瘀證可見咽痛明顯，痛重于干，常于吞咽時加重，咳痰黏稠，或帶血絲，伴見胸悶，舌質(zhì)暗紅，舌邊尖可見瘀斑點，脈弦細澀;痰濕證可見咽痛不舒，痰出則緩，咳聲重濁，胸悶氣憋，尤以晨起咳甚，痰多黏膩或稠厚成塊，痰色白，脘悶食少，腹脹便溏，舌苔白膩，脈濡滑;痰熱證可見咽痛咽干，氣息粗促，喉有痰聲，痰質(zhì)黏厚或稠黃，或有熱腥味，或痰中血絲，胸脅脹滿，面赤身熱，口干欲飲，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

1.4 研究方法 抽取所有納入病例的住院病歷，依次登記病案號、患者姓名、性別、年齡、入院診斷、術后中醫(yī)辨證分型、手術名稱，并建立Microsoft Excel電子表格，按中醫(yī)辨證分型進行排序，計算各證候病例數(shù)，分析中醫(yī)證候在不同病情輕重程度中的證候特征和分型，并結合八綱和氣血津液辨證對POST進行證候分型探討。并對其中相同證候不同語言表述者如痰結咽喉、痰濕內(nèi)阻、痰邪阻滯等加以歸納、合并，然后計算各證候構成比。

2 結果

2.1 中醫(yī)癥狀分布 164例患者中，癥狀頻率在50%以上的包括咽痛、口燥咽干、口渴欲飲、聲音嘶啞、痰少而黏、小便短赤、多夢、失眠、心煩、腰酸痛、倦怠乏力、胸脅脹悶、面色無華、少氣懶言。

2.2 舌象研究 164例患者的舌象中，舌色以鮮紅和暗紅較為多見，分別有71例，占43.3%和47例，占28.7%;舌體偏瘦和舌底脈絡迂曲較為多見，分別有78例，占47.6%和39例，占23.8%;舌質(zhì)體以燥苔較為多見，有83例，占50.6%。

2.3 中醫(yī)辨證 164例患者術后中醫(yī)證候可歸納為實證類和虛證類兩大類：以邪實為主要表現(xiàn)的實證類共87例，占53.0%;以虛證類共77例，占47.0%。證型分布按出現(xiàn)頻次由高到低依次為陰虛火旺證53例（32.3%）、氣滯血瘀證48例（29.3%）、痰結咽喉證39例（23.8%）、氣虛津虧證24例（14.6%）。從術后各類所包含的主要證候在整體中所占的構成比來看，多數(shù)患者以復合證候居多，陰虛證多由于素體瘦弱，津液不充，津不上承于咽喉，咽燥而干，主證表現(xiàn)為咽干咽癢，異物感，舌紅少苔，脈細數(shù)，此證多兼有咽喉灼熱感，痰中帶血絲等火旺表現(xiàn)。血瘀證是由手術牽拉氣管插管等刺激造成局部氣機不利，血瘀阻滯于咽喉造成，故此證合并有氣滯表現(xiàn)，主證表現(xiàn)可見咽痛明顯，痛重于干，常于吞咽時加重，舌暗紅，脈弦細澀。痰結咽喉證多由素體痰濕體質(zhì)，咽部氣機不利，痰濕不化，阻于咽喉，主證表現(xiàn)為咽痛不舒，咳痰則緩，晨起咳甚，舌苔白膩，脈濡滑。氣虛津虧證主因中焦脾胃虛弱，運化不利，氣血津液輸布失調(diào)，津液失于濡養(yǎng)咽喉造成，主證表現(xiàn)為咽干咽痛，咳嗽聲低無力，氣短神疲，畏風自汗，苔薄白質(zhì)淡，脈弱。陽虛、氣陰兩虛成為以上主要證候的兼挾證候，所有患者中均無血虛證候表現(xiàn)。參照文獻[8]報道以POST分級評分表進行病情嚴重程度評分，164例患者中，輕度（4～7分）93例（56.7%），中度（8～11分）47例（28.7%），重度（12～15分）24例（14.6%）。結合中醫(yī)證候分析，輕度患者以陰虛為主，中度患者多分別兼夾痰熱證和血瘀證為主，重度患者多見痰瘀互結，痰瘀化熱傷氣傷津，兼見氣虛津虧。見表1。

3 討論

頸椎病手術治療作為一種直接“驅(qū)邪”手段，是治療特定手術適應證的頸椎病的常見方法，該方法經(jīng)過臨床長期觀察和循證醫(yī)學分析，醫(yī)療風險低，治療效果肯定，經(jīng)長期臨床隨訪，是值得信賴的治療方式[9-11]。為提高臨床療效，發(fā)揚中醫(yī)整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢，運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論，在頸椎手術的實踐中，摸索和探討圍術期中醫(yī)病因病機演變的共有規(guī)律，降低圍術期死亡率和減輕圍術期并發(fā)癥，提高患者滿意度，是中西醫(yī)結合臨床的優(yōu)勢所在[12-17]。頸椎前路手術術后咽痛是臨床常見的問題，雖然主觀感覺這不是一個嚴重問題，但是術后咽痛不僅影響患者術后心理穩(wěn)定以及手術滿意度，同時難以緩解的咽痛、聲音嘶啞和術中喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)難以區(qū)分，這是困擾所有脊柱外科醫(yī)生的難題。目前檢索到的文獻多以局部應用激素或化痰藥物作為緩解咽痛的措施，一方面臨床效果欠佳，另一方面存在不良反應的潛在風險。中醫(yī)中藥對頸椎前路手術術后患者咽痛的治療優(yōu)勢明顯，筆者曾使用養(yǎng)陰利咽湯口服觀察頸椎術后患者咽痛的緩解程度做臨床觀察發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰利咽湯能夠有效緩解頸椎術后咽痛[18]。梁家柱等[8]對頸椎術后咽痛采用清咽滴丸治療進行觀察發(fā)現(xiàn)，清咽滴丸可有效地改善頸椎前路手術后咽痛并發(fā)癥的臨床癥狀，比霧化吸入療法起效更快，兩者比較總體療效相似。但是中醫(yī)理論對其病因病機、臨床證候分布尚沒有共識性標準，缺乏必要的中醫(yī)理論建設、臨床試驗方法和內(nèi)在規(guī)律的探索。開展手術前、中、后期圍術期的中西醫(yī)結合臨床研究，一直是重點?？浦形麽t(yī)結合工作的重要課題。因而認真總結頸椎前路手術POST中醫(yī)病因病機和證型分布，探索其內(nèi)在規(guī)律，并使之上升到理論高度，對于提高中醫(yī)藥在圍術期處理的參與度和臨床效果非常重要。

本次研究清楚得出手術時間和頸椎術后咽痛明確相關，這可能和全身麻醉手術患者氣管插管以及頸椎前路手術中長時間對氣管食管等椎前軟組織的持續(xù)牽拉雙重刺激相關。同時，筆者發(fā)現(xiàn)術后咽痛患者中陰虛火旺型普遍多見，這可能和術中氣管插管對氣道黏膜刺激以及術中對氣管食管牽拉形成的機械刺激造成氣道黏膜纖毛損傷相關，因此有麻醉醫(yī)生嘗試改用喉罩的方式應用于頸椎前路手術患者，主要就是避免氣道刺激[19-20]。本科專家認為喉應天氣乃肺之系也，其變動為燥，燥則塞而閉，津液不充，津不上承于咽喉，咽燥而干，而少陰之脈循喉嚨系舌本，傷及少陰則腎虛津耗，喉脈失卻濡養(yǎng)，津不上承則見咽痛干澀、聲音嘶啞、吞咽困難，故經(jīng)治之法，重在肺腎，總要養(yǎng)陰清肺，兼辛涼而散為主。這個特點和清代鄭梅澗的喉科經(jīng)典著作《重樓玉玥》所開創(chuàng)的“養(yǎng)陰清潤”治法一致，該法用于臨床的養(yǎng)陰利咽湯經(jīng)臨床觀察確有實效[21]。

一部分患者表現(xiàn)為氣滯血瘀證，是由手術牽拉氣管插管等刺激造成局部氣機不利，同時頸椎局部創(chuàng)傷造成損傷血絡，血溢脈外，離經(jīng)之血形成瘀血阻于咽喉，以及術后機體高凝狀態(tài)下的血液流變學異常相關，故見咽痛明顯，痛重于干，吞咽時加重等氣滯血瘀的表現(xiàn)，臨床常以活血散瘀之法治療，并交代護士勤于觀察，及時發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的新發(fā)出血，瘀血漸增壓迫氣道之危象，以免延誤病情。另一方面，中醫(yī)認為肥人因形厚氣弱，中焦運化失常，氣機周流不暢，痰濕不化而郁滯生痰，有形之痰易阻結于咽喉，引發(fā)咽痛不適，治當健脾化痰，清利咽喉，該類患者氣道分泌物常常很多，常要囑咐患者盡量將痰咳出，避免阻塞氣道，同時建議清淡飲食，少食肥甘厚味之品以減生痰之源[22]。氣虛津虧者多見老年體弱，中焦運化無利，手術創(chuàng)傷造成氣血津液輸布失調(diào)，津液失于濡養(yǎng)咽喉造成的咽干咽痛，咳聲無力，氣短神疲之象，治當補中益氣，緩圖其效。

通過證候頻率的統(tǒng)計分析，顯示出頸椎術后咽痛的癥狀特點，證候頻率高低順序顯示出陰虛>血瘀>痰結>氣虛的規(guī)律，筆者認為：陰虛>血瘀>痰結>氣虛是頸椎術后咽痛的基本證候。而陰虛津虧比氣滯血瘀更加突出，中醫(yī)治療時一定要重用養(yǎng)陰清潤藥物。本研究屬于回顧性研究，對資料進行統(tǒng)計分析時亦只采用了單因素分析，且樣本量尚較小，可能由于樣本導致誤差，在今后的研究中有待于進一步擴大樣本量，采用多元統(tǒng)計方法，以獲取更加客觀、準確的證候規(guī)律。

綜上所述，筆者將繼續(xù)對頸椎前路手術術后咽痛中醫(yī)證候分布規(guī)律進行分析，為提高圍術期中醫(yī)治療效果，努力開展系統(tǒng)性研究，制定統(tǒng)一診斷、分型標準，開展大樣本臨床調(diào)查，使頸椎前路手術術后咽痛證候分析擁有科學的依據(jù)和對照標準，為進一步進行方藥研究奠定堅實基礎。

參考文獻

[1]梁家柱.清咽滴丸治療頸椎前路手術后咽痛的臨床療效研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2015：1-45.

[2]陳霞，戚思華.藥物防治全身麻醉氣管插管術后咽喉痛的研究進展[J].新醫(yī)學，2016，47（4）：218-221.

[3]冷方南.中醫(yī)證候辨證規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：15-40.

[4]鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學[M].5版.上海：上?？萍汲霭嫔?，1984：6-20.

[5]姚乃禮，朱建貴.中醫(yī)證候鑒別診斷學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：37-57.

[6]沈自尹，王文健.中醫(yī)虛證辨證參考標準[J].中西醫(yī)結合雜志，1986（10）：598.

[7]徐浩，陳可冀.實用血瘀證診斷標準[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2016，36（10）：1163.

[8]梁家柱，柳根哲，雷仲民，等.清咽滴丸治療頸椎前路術后咽痛的臨床觀察[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（9）：1761-1765.

[9]鐘遠鳴，莫日養(yǎng)，梁梓揚，等.脊髓型頸椎病的手術治療研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（2）：36-40.

[10]關立，汪文龍，海涌，等.頸椎前路非融合術與前路融合術治療頸椎病的中期療效比較[J].中華醫(yī)學雜志，2016，96（25）：1991-1996.

[11]項瑜，吳星，郭震浪，等.中西醫(yī)結合治療神經(jīng)根型頸椎病Meta分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2017，19（3）：128-132.

[12]孫旗，姜孟家，王淑斌，等.針刺療法預防肱骨近端骨折內(nèi)固定術后肩關節(jié)功能障礙的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2016，28（4）：29-32.

[13]葉華.中西結合治療老年髖部骨折圍手術期并發(fā)癥及死亡率臨床觀察[J].新中醫(yī)，2016，48（4）：97-98.

[14]宋建東，李停，李長文，等.脊柱側(cè)凸后路三維矯形術圍手術期并發(fā)癥的危險因素及其預防策略[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（10）：38-40.

[15]張建政，高杰，韓力，等.不停用氯吡格雷早期髓內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術期的安全性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（8）：720-724.

[16]蘇書棟，李忱，張欣，等.透析患者髖關節(jié)置換圍手術期的處理[J].中國實驗診斷學，2017，21（1）：181-184.

[17]劉立云，王璘琳，高書圖，等.平樂正骨“破、和、補”三期辨證用藥理論在老年股骨頸骨折圍手術期中的應用[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2017，12（9）：1253-1256，1260.

[18]孫旗，賈育松，陳江，等.養(yǎng)陰利咽湯治療頸椎前路術后咽痛的臨床報道[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（9）：41-43.

[19]陳智，黃軒，李鳳寧，等.頸椎前路術后吞咽困難的相關因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（11）：979-983.

[20]黃佳洋，劉會長.氣管插管型喉罩在肥胖患者前路頸椎手術中的應用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（1）：91-93.

[21]鄭梅澗著.郭君雙整理.重樓玉玥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：70-71.

[22]朱寶.中藥聯(lián)合Hybrid術式治療頸椎病的臨床療效分析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2016：1-46.

（收稿日期：2018-07-09） （本文編輯：李瑩瑩）