急性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失和梅尼埃病眼源性前庭誘發(fā)肌源電位的差異性研究

劉穎 劉萍

[摘要] 目的 分析急性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（ALHL）和梅尼埃病眼源性前庭誘發(fā)肌源性電位（oVEMP）的不同。 方法 選取我院耳鼻咽喉科2017年1月～2018年6月ALHL組45例，另選取梅尼埃病組36例，分別以500 Hz及1 000 Hz氣導(dǎo)短純音作為刺激聲，對(duì)受試者進(jìn)行oVEMP的檢測(cè)。對(duì)兩組患者的oVEMP的N1～P1波振幅及500 Hz/1 000 Hz頻率振幅比進(jìn)行差異性比較分析。 結(jié)果 500 Hz oVEMP ALHL組異常率22.2%，梅尼埃組異常率25.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1 000 Hz oVEMP ALHL組異常率26.7%，梅尼埃組異常率27.8%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。500 Hz和1000 Hz頻率調(diào)諧性變化兩組比較，ALHL組發(fā)生率6.7%，梅尼埃組發(fā)生率 58.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 ALHL與梅尼埃病兩種疾病的 oVEMP比較，由于迷路積水和橢圓囊均會(huì)受累。而oVEMP的頻率調(diào)諧性變化對(duì)梅尼埃病有診斷意義。

[關(guān)鍵詞] 前庭誘發(fā)肌源性電位;梅尼埃病;急性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失

[中圖分類號(hào)] R764? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）17-0084-04

[Abstract] Objective To analyze the differences between acute low-frequency sensorineural hearing loss（ALHL） and ocular vestibular evoked myogenic potential（oVEMP） in Meniere's disease. Methods From January 2017 to June 2018， 45 patients in the ALHL group and 36 patients in the Meniere's disease group in the E.N.T. Department in our hospital were collected. The short tone burst of 500 Hz and 1000 Hz was used as the stimuli， and the subjects were given the test of oVEMP. The differences in N1-P1 wave amplitude of the oVEMP and the frequency amplitude ratio of 500 Hz to 1 000 Hz were compared between the groups and analyzed. Results For 500 Hz oVEMP， the abnormal rate in the ALHL group was 22.2%， and the abnormal rate in the Meniere's disease group was 25.0%. There was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. For 1000 Hz oVEMP， the abnormal rate in the ALHL group was 26.7%， and the abnormal rate in the Meniere's disease group was 27.8%. There was no statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The frequency tunability changes of 500 Hz and 1000 Hz were compared between the two groups， and the incidence rate was 6.7% in the ALHL group and 58.3% in the Meniere's disease group. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The oVEMP is compared between the two diseases of ALHL and Meniere's disease， and the alveus communis is affected due to hydrolabyrinth. The frequency tunability changes of oVEMP have diagnostic significance on Meniere's disease.

[Key words] Vestibular evoked myogenic potential; Meniere's disease; Acute low-frequency sensorineural hearing loss

急性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失（acute lowfrequency sensorineural hearing loss，ALHL）指急性發(fā)作，以低頻聽(tīng)力下降為主的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可伴耳鳴、耳悶脹感，多不伴眩暈。目前認(rèn)為ALHL是以迷路積水為病理機(jī)制的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。梅尼埃病是迷路積水中有代表性的內(nèi)耳疾病，早期梅尼埃病聽(tīng)力學(xué)表現(xiàn)也為低頻聽(tīng)力減退，是發(fā)病機(jī)制相同，純音測(cè)聽(tīng)檢查結(jié)果相似的兩種疾病，耳石功能檢查差異性是本次研究的目的。眼源性前庭誘發(fā)肌源性電位（oVEMP）源自橢圓囊，經(jīng)前庭上神經(jīng)傳入，由腦干轉(zhuǎn)換神經(jīng)元交叉的前庭眼束所引起 對(duì)側(cè)眼下斜肌收縮，能夠反映對(duì)側(cè)前庭上成分（橢圓囊和前庭上神經(jīng)）反射通路的功能[1-2]，由于oVEMP能夠反映膜迷路積水后橢圓囊的功能，本文將通過(guò)oVEMP的引出率及頻率調(diào)諧性，對(duì)ALHL和梅尼埃病耳石功能損傷進(jìn)行比較研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月本院確診為急性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的患者45例作為ALHL組，其中男 19例，女 26例;年齡20～59歲（中位年齡49歲）。ALHL 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①急性起?。òl(fā)病至就診時(shí)間不超過(guò)14 d）的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，鼓膜完好;②低頻（125、250 和500 Hz）平均聽(tīng)閾≥30 dBnHL，高頻（2、4和8 kHz）≤20 dBnHL;③無(wú)眩暈和自發(fā)性眼震。

梅尼埃組：2017年1月～2018年6月本院確診為單側(cè)梅尼埃病的并且為低頻聽(tīng)力減退的36例患者，其中男14例，女22例，年齡28～60歲（中位年齡52歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)主要依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)梅尼埃病診斷和治療指南（2007）[4]：①2次或2次以上自發(fā)性眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20 min～24 h;②患耳至少一次在眩暈發(fā)作前、發(fā)作期間或發(fā)作后，有經(jīng)電測(cè)聽(tīng)證實(shí)的低-中頻感音性聽(tīng)力喪失;③波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴、悶脹感等患耳癥狀;④不能由另一個(gè)前庭疾病更好的解釋。全部患者診斷明確且排除其他病變。

1.2 VEMP檢查

1.2.1 檢測(cè)設(shè)備及參數(shù)設(shè)置? 采用聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位儀（CHARTR EP 200 ICS，丹麥）進(jìn)行檢測(cè)，刺激聲為短純音（tone burst），插入式耳機(jī)給聲;短純音頻率分別為500 Hz和1 000 Hz，強(qiáng)度為100 dBnHL，刺激重復(fù)率為5 Hz，上升或下降時(shí)間為1 ms，平臺(tái)時(shí)間為2 ms;分析時(shí)窗50 ms，疊加200次。

1.2.2 檢測(cè)方法? 測(cè)試在有屏蔽隔的聲室內(nèi)進(jìn)行，受試者取坐位，記錄電極位于兩側(cè)眼眶下緣中點(diǎn)下方約1.0 cm處皮膚表面，參考電極置于記錄電極下方約1.5～2.0 cm處，接地電極置于眉間。聲刺激時(shí)囑受試者雙眼向上凝視正中上方位置，眼球保持在向上約30°。單側(cè)耳給聲后，記錄到的波形記為N1波，其后約15 ms出現(xiàn)一個(gè)波峰向上的波，記為P1波，測(cè)量記錄N1～P1波的振幅，振幅值為N1波谷與P1波峰之差值，單位為μV。

1.2.3 異常值判斷? 異常率判定標(biāo)準(zhǔn)以雙耳振幅比≥1.61，并且患側(cè)耳N1～P1波的振幅降低為異常，或患側(cè)耳未引出N1～P1波。將500 Hz 和1 000 Hz 的N1～P1波的振幅進(jìn)行比較，1 000 Hz振幅高于500 Hz的振幅為頻率遷移。見(jiàn)封三圖5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALHL組與梅尼埃組異常率

ALHL組與梅尼埃組比較，500 Hz oVEMP ALHL組異常率22.2%，梅尼埃組異常率25.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1 000Hz oVEMP? ALHL組異常率26.7%，梅尼埃組異常率27.8%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。梅尼埃組頻率調(diào)諧改變的發(fā)生率為58.3%（21/36），ALHL組6.7%（3/45），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 500/1 000 Hz頻率振幅比

ALHL組患耳500/1 000 Hz刺激聲頻率oVEMP N1～P1波振幅比為1.49，梅尼埃組為1.21，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)封三圖6。

3 討論

隨著前庭功能檢查技術(shù)的不斷完善，對(duì)前庭耳石功能損傷的認(rèn)識(shí)也不斷深入，前庭耳石功能的研究不僅僅局限于眩暈的患者，對(duì)于有聽(tīng)力減退患者的耳石功能的評(píng)價(jià)也越來(lái)越有意義。眼源性前庭誘發(fā)肌源性電位（oVEMP）作為一種客觀檢測(cè)耳石功能的方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于眩暈及聽(tīng)力減退患者的橢圓囊及前庭上神經(jīng)的評(píng)價(jià)。ALHL的病理機(jī)制為膜迷路積液，為特發(fā)性內(nèi)耳疾病，無(wú)論是否伴有眩暈，ALHL患者都常常伴有前庭功能的損害。早期梅尼埃病患者純音測(cè)聽(tīng)多表現(xiàn)為低頻損失為主的感音神經(jīng)性聾，聽(tīng)力曲線呈輕度上升型，病理機(jī)制為迷路積水。兩種疾病純音聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果相似，均以低頻聽(tīng)力減退為主，有伴有眩暈的患者，也有不典型的無(wú)眩暈患者。Johnson SA[5]、Chen L[6]等研究顯示梅尼埃病患者患側(cè)cVEMP引出率降低。2017年Liu IY等[7]報(bào)道了1例雙耳復(fù)發(fā)性低頻感音性聾的40歲女患者，釓造影內(nèi)耳 MRI顯示雙側(cè)前庭及耳蝸內(nèi)淋巴積水患者12歲左耳發(fā)病，成年后左側(cè)聽(tīng)力穩(wěn)定。2008年Brannstrom等[8]比較了正常聽(tīng)力、單耳低頻聽(tīng)力下降無(wú)眩暈患者、單耳梅尼埃病患者的聽(tīng)力波動(dòng)情況，讓患者自己進(jìn)行耳間強(qiáng)度匹配、音調(diào)匹配的檢測(cè)記錄，并逐日計(jì)算匹配強(qiáng)度的變化趨勢(shì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)單耳梅尼埃病患者的患耳聽(tīng)力波動(dòng)明顯大于單耳低頻聽(tīng)力下降無(wú)眩暈患者，兩組患者聽(tīng)力波動(dòng)明顯大于正常對(duì)照;說(shuō)明波動(dòng)性的ALHL與梅尼埃病的聽(tīng)力特點(diǎn)存在差別。Schaaf H等[9]發(fā)現(xiàn)ALHL與梅尼埃不同，聽(tīng)力波動(dòng)但并不造成永久性聽(tīng)力損失。嚴(yán)進(jìn)等[10]通過(guò)觀察梅尼埃病患耳前庭外淋巴間隙顯影的情況，發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴積水程度越重cVEMP引出率低。Tilbutrg MJ等[11]報(bào)道梅尼埃病患者與健康成人相比，其cVEMP閾值提高，振幅降低。饒任東等[12]認(rèn)為隨聽(tīng)力減退程度的增加，oVEMP引出率逐漸減小，振幅也可見(jiàn)較明顯改變。最近的研究[13]表明短純音誘導(dǎo)的oVEMP 在梅尼埃病的患者中，病例組的oVEMP振幅值較對(duì)照組低，且oVEMP異常率較對(duì)照組高，有時(shí)甚至高于cVEMP的異常率。目前認(rèn)為oVEMP對(duì)迷路積水有一定的診斷價(jià)值。

本次研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是梅尼埃病還是ALHL oVEMP異常率均增加，但異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映了兩種疾病在耳蝸受損的同時(shí)橢圓囊功能受損的程度無(wú)法以異常率來(lái)判斷，采用1 000 Hz 頻率刺激兩種疾病異常率差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們研究中發(fā)現(xiàn)梅尼埃病患側(cè)500 Hz頻率刺激時(shí)oVEMP異常率為25.0%，低于2011年Tilbutrg MJ等[11]研究中梅尼埃病500 Hz 刺激頻率時(shí)oVEMP 50%的異常率。分析原因與我們所選病例皆為低頻聽(tīng)力減退的患者，沒(méi)有包括所有級(jí)別的梅尼?；颊撸覀冋J(rèn)為ALHL與梅尼埃病有部分患者橢圓囊功能異常，也就是說(shuō)無(wú)論患者的癥狀是以眩暈為主的迷路積水，或者是以低頻聽(tīng)力減退為主的迷路積水，oVEMP的異常率都下降但是程度相近，沒(méi)有區(qū)別。所以ALHL與梅尼埃病迷路積水的程度不能單純以橢圓囊功能受累的比例也就是oVEMP異常率來(lái)評(píng)價(jià)。然而在頻率調(diào)諧性方面兩種疾病存在差異。

近年的研究發(fā)現(xiàn)，前庭橢圓囊及球囊囊斑的耳石器官對(duì)聲刺激，與耳蝸一樣也具有頻率調(diào)諧特性。在健康人中，與其他頻率的刺激聲相比，500 Hz短純音誘發(fā)的oVEMP與cVEMP的閾值最低，波形最佳，振幅最大[14-15]，膜迷路積水后基底膜位置內(nèi)淋巴張力發(fā)生改變，使得橢圓囊和球囊的共振頻率發(fā)生改變，致使VEMP頻率調(diào)諧發(fā)生變化，出現(xiàn)向高頻遷移的現(xiàn)象。Node M等[16]曾對(duì)28例單側(cè)梅尼埃病患者cVEMP的P13～N23波分析，發(fā)現(xiàn)患耳的振幅最高峰值出現(xiàn)在1 000 Hz聲刺激下，使用利尿劑脫水治療后部分患耳振幅高峰恢復(fù)到了500 Hz，認(rèn)為VEMP頻率調(diào)諧變化與內(nèi)耳的內(nèi)淋巴積液有關(guān)。Winters SM等[17]對(duì)37例梅尼埃病患者患側(cè)耳進(jìn)行氣導(dǎo)250、500和1000 Hz短純音刺激oVEMP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)梅尼埃病患者oVEMP 異常率下降、閾值升高、振幅減小等表現(xiàn)，也同樣發(fā)現(xiàn) oVEMP發(fā)生了頻率調(diào)諧性變化，1 000 Hz為患耳振幅最高峰值，證實(shí)了梅尼埃病oVEMP的頻率調(diào)諧變化。有研究比較梅尼埃病患者與正常人cVEMP和oVEMP各頻率特征，發(fā)現(xiàn)梅尼埃病患者最佳共振頻率為750～1 000 Hz，正常人 500 Hz 波幅最大，oVEMP的最大波幅明顯低于正常人[18]。VEMP是一種新的診斷梅尼埃病的輔助手段，并且敏感性比耳蝸電圖要高[19]。Jerin C等[20]確診梅尼埃病患者進(jìn)行了oVEMP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)500/1 000 Hz頻率振幅比的變化對(duì)梅尼埃病的診斷有效。

本研究發(fā)現(xiàn)oVEMP 500 Hz ALHL組異常率22.2%，梅尼埃組異常率25.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1 000 Hz oVEMP ALHL組異常率26.7%，梅尼埃組異常率27.8%，兩組比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明雖然oVEMP引出率可以反映迷路積水，但是不能反映迷路積水的程度及橢圓囊受累程度，所以僅僅靠oVEMP的引出率不能區(qū)別兩種疾病，然而梅尼埃組頻率調(diào)諧改變的發(fā)生率明顯高于ALHL組，證實(shí)了梅尼埃病患者的oVEMP的頻率調(diào)諧變化有一定的臨床意義。本次研究結(jié)果表明ALHL患者的oVEMP異常率均下降，說(shuō)明迷路積水的存在，但是頻率調(diào)諧性改變?yōu)槊纺岚２∶月贩e水的特性。

Jacobson GP等[21]認(rèn)為60歲以上正常人oVEMP更多的發(fā)生頻率調(diào)諧變化，向高頻遷移的改變，我們的研究中患者年齡均在60歲以下，排除了老年人的正常因素。

綜上所述，在急性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失與梅尼埃病的患者中，耳石功能比較中oVEMP異常率均降低，采用oVEMP判斷迷路積水，有臨床意義，但是不能用以區(qū)別兩種疾病oVEMP波形振幅比，在不同頻率刺激下ALHL組與梅尼埃組間差異可以用來(lái)區(qū)別兩種疾病。1 000Hz頻率刺激下ALHL組與梅尼埃組oVEMP異常率有助于診斷梅尼埃病。由此可見(jiàn)，oVEMP檢測(cè)可以輔助迷路積水的診斷，而oVEMP的頻率調(diào)諧性有助于梅尼埃病的診斷，值得進(jìn)一步的臨床研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Curthoys IS，Wasaki S，Chihara Y，et al. The ocular vestibular-evoked myogenic potential to air-conducted sound;probable superior vestibular nerve origin[J]. Clin Neurophysiol，2011，122：611-616.

[2] Walther LE，Blodow A. Ocular vestibular e-voked myogenic potential to air conducted sound stimulation and video head impulse test in acute vestibular neuritis[J]. Otol Neurotol，2013，34：1084-1089.

[3] Imamura S，Nozawa I，Imamura M，et al. Clinical observations on acute low-tone sensorineural hearing loss. Survey and analysis of 137 patients[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，1997，106（9）：746-750.

[4] 《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).梅尼埃病診斷和治療指南（2017）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（3）：167-172.

[5] Johnson SA，Obeirne GA，Lin E，et al. oVEMPs and cVEMPs in patients with clinically certain Menieres disease[J]. Acta Otolar yngol，2016，136：1029-1034.

[6] Chen L，Xu H，Wang WQ，et al. Evaluation of the otolith function using c/oVEMPs in patients with Menieres disease[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg，2016，45：39.

[7] Liu IY，Ishiyama A，Sepahdari AR，et al. Bilateral endolymphatic hydrops in a patient with migraine variant without vertigo a case report[J]. Headache，2017，57：455-459.

[8] Brannstrom KJ，Grenner J. Long-term meas-urement of binaural intensity matchens and pitch matches.Ⅱ.Fluctuating low-frequency hearing loss[J]. Int J Audiol，2008， 47：675-687.

[9] Schaaf H，Hesse G. Low frepuency? fluctuating hearing loss without labyrinthine vertigo-a genuine? disease？A follow up study after 4 and 10 years[J].HNO，2007，55：630-637.

[10] 嚴(yán)進(jìn)，成紅政，劉愛(ài)國(guó). 梅尼埃病患者前庭內(nèi)淋巴積水程度與其癥狀和聽(tīng)覺(jué)及前庭功能的相關(guān)性分析[J]. 聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2015，23（3）：220-225.

[11] Tilbutrg MJ，Herrmann BS，Guinan JJ. Serial cVEMP testing is sensitive to disease progressionin Menieres patients[J]. Otol Neurotol，2016，37：1614-1619.

[12] 饒任東，孫勍，彭新. 梅尼埃病眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位的臨床研究[J]. 中華耳科學(xué)雜志，2016，14（2）：181-185.

[13] Huang CH，Wang SJ，Young YH. Localization and prevalence ofhydrops formation in Me nieres disease using a test battery[J]. Audiol Neurotol，2011，16：41-48.

[14] Park HJ，Lee IS，Shin JE，et al. Frequency-tuning characteristics of cervical and ocular vestibular evoked myogenic potentials induced by air-conducted tone bursts[J]. Clin Neurophysiol，2010，121（1）：85-89.

[15] Murnane OD，Akin FW，Kelly KJ，et al. Effects of stimulus and recording parameters on the air conduction ocular vestibular evoked myogenic potential[J]. Am Acad Audiol，2011，22（7）：469-480.

[16] Node M，Seo T，Miyamoto A，et al. Frequency dynamics shift of vestibular evoked myogenic potentials in patients with endolymphatic hydrops[J]. Otol Neurotol，2005，26（6）：1208-1213.

[17] Winters SM，Berg IT，Grolman W，et al. Ocular vestibular evoked myogenic potentials： Frequency tuning to air-conducted acoustic stimuli in healthy subjects and Menieres disease[J]. Audiol Neurootol，2012，17（1）：12-19.

[18] Sandhu JS，Low R，Rea PA，et al. Altered frequency dynamics of cervical and ocular vestibular evoked myogenic potentials in patients with Menieres disease[J]. Otol Neurotol，2012，33（3）：444-449.

[19] Lamounier P，De Souza TSA，Gobbo DA，et al. Evaluation of vestibular evoked myogenic potentials（VEMP）and electrocochleography for the diagnosis of Menieres disease[J]. Braz J Otorhinolaryngol，2017，83：394-403.

[20] Jerin C，Berman A，Krause E，et al. Ocular vestibular evoked myogenic potential frequency tuningi certain Menieres disease[J]. Hear Res，2014，310：54-59.

[21] Piker EG，Jacobson GP，Burkard RF，et al. Effects of age on the tuning of the cVEMP and oVEMP[J]. Ear Hear，2013，34（6）：e65-e73.

[22] Jacobson GP，McCaslin DL，劉波. 前庭誘發(fā)肌源點(diǎn)位記錄的當(dāng)代熱點(diǎn)[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016， 30（23）：1827-1832.

（收稿日期：2019-03-27）