瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠行陰道試產(chǎn)的可行性及影響因素

李劍紅 吳曉玲

[摘要] 目的 分析瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩的可行性與相應(yīng)的影響因素。 方法 選取2018年4月～2019年2月本院分娩的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦300例為研究對(duì)象;按照隨機(jī)數(shù)字表法結(jié)合自愿原則將產(chǎn)婦分成對(duì)照組與觀察組，每組各150例;對(duì)照組予以常規(guī)圍產(chǎn)期保健及指導(dǎo)措施，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用體重控制方案，分析組間單因素及多因素結(jié)果。 結(jié)果 觀察組分娩時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組產(chǎn)前BMI、產(chǎn)時(shí)出血量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率稍低于對(duì)照組（P>0.05）;A組陰道試產(chǎn)時(shí)間均<7 h，B組陰道試產(chǎn)時(shí)間≥7 h者111例、<7 h者27例，組間數(shù)據(jù)比較存在顯著性差異（P<0.05）;A組妊娠期間母體增加體重<15 kg、15～20 kg、>20 kg與B組間比較，數(shù)據(jù)存在顯著性差異（P<0.05）;瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠行陰道試產(chǎn)可行性Logistic回歸分析多因素包括陰道試產(chǎn)時(shí)間、妊娠期間母體增加重量、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)前BMI（P<0.05）。 結(jié)論 瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)開(kāi)展陰道試產(chǎn)存在一定的可行性，陰道試產(chǎn)時(shí)間、妊娠期間母體增加體重、產(chǎn)時(shí)出血量及產(chǎn)前BMI均為陰道試產(chǎn)可行性的影響因素。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮;再次妊娠;陰道試產(chǎn);影響因素

[中圖分類號(hào)] R714.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）17-0063-04

[Abstract] Objective To analyze the feasibility and corresponding influencing factors of vaginal trial production for second pregnancy in the puerpera with scarred uterus. Methods A total of 300 puerpera with scarred uterus who delivered the second time in our hospital from April 2018 to February 2019 were selected as subjects. According to the random number table method combined with the voluntary principle， the puerpera were divided into the control group and the observation group， with 150 cases in each group; the control group was given measures such as routine perinatal care and guidance. The observation group was further given weight control protocol on the basis of the control group. The single-factor and multi-factor results were analyzed between groups. Results The delivery time and length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）; the prenatal BMI and intrapartum hemorrhage volume in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）; the incidence rate of complications in the observation group was slightly lower than that in the control group（P>0.05）; the time of vaginal trial production in group A was <7 h. There were 111 cases in group B with vaginal trial production time ≥7 h and 27 cases with the time <7 h. There were statistically significant differences between the groups（P<0.05）; there were statistically significant differences in the gains of maternal body weight <15 kg， 15-20 kg and >20 kg in the group A compared with the group B during pregnancy（P<0.05）. According to the Logistic regression analysis， the multiple factors for the vaginal trial production for second delivery in the puerpera with scarred uterus included vaginal trial delivery time， maternal weight gain during pregnancy， intrapartum hemorrhage， and prenatal BMI（P<0.05）. Conclusion It is feasible to carry out vaginal trial production for second delivery in the puerpera with scarred uterus. The time of vaginal trial production， maternal weight gain during pregnancy， intrapartum bleeding volume and prenatal BMI are all influencing factors for the feasibility of vaginal trial production.

[Key words] Scarred uterus; Second pregnancy; Vaginal trial production; Influencing factors

剖宮產(chǎn)作為難產(chǎn)產(chǎn)婦的主要解決方式在臨床上應(yīng)用率較高，而又因其失敗率較低，使得選擇經(jīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者不斷增加。但目前，二胎政策在全國(guó)已經(jīng)全面開(kāi)放，加上國(guó)民物質(zhì)條件的極大改善，瘢痕子宮產(chǎn)婦妊娠率不斷提升，因此如何保證瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠的安全性就顯得非常重要，而且其中高齡孕婦較多，這使得再次妊娠的安全性受到了一定的影響。現(xiàn)已有學(xué)者提出瘢痕子宮者經(jīng)陰道分娩的可行性，并已在臨床上開(kāi)始應(yīng)用[1-3]。本研究選取瘢痕子宮再次妊娠者300例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法結(jié)合自愿原則將其分成對(duì)照組（n=150）與觀察組（n=150），分析組間單因素差異及多因素，旨在探討瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)選擇陰道試產(chǎn)方式分娩的可行性以及相應(yīng)的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年2月本院分娩的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦300例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法結(jié)合自愿原則，將產(chǎn)婦分為對(duì)照組與觀察組，每組各150例。對(duì)照組，年齡26～38歲，平均（31.43±3.25）歲，體重49～82 kg，平均（58.68±4.50）kg，孕次1～5次，平均（3.25±1.63）次，產(chǎn)次1～3次，平均（1.95±0.35）次;孕周37～41周，平均（39.50±0.59）周;距上次剖宮產(chǎn)24～45個(gè)月，平均（32.75±5.57）個(gè)月，胎兒體重2550～3492 g，平均（3345.50±223.79）g。觀察組，年齡25～39歲，平均（31.27±3.46）歲，體重47～83 kg，平均（58.17±4.92）kg，孕次1～4次，平均（3.20±1.37）次，產(chǎn)次1～4次，平均（1.86±0.32）次;孕周37～41周，平均（39.32±0.64）周;距上次剖宮產(chǎn)25～47個(gè)月，平均（32.52±6.22）個(gè)月，胎兒體重2535～3480 g，平均（3390.52±250.67）g。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有瘢痕子宮產(chǎn)婦、家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)腹部超聲探查存在宮內(nèi)單活胎，且頭盆對(duì)稱;②距離上次剖宮產(chǎn)至少24個(gè)月，且為子宮下段切口;③骨盆測(cè)量數(shù)值正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙、腫瘤;②傳染性疾病;③嚴(yán)重內(nèi)科及外科疾病;④入院后超聲檢出子宮下段瘢痕存在不連續(xù)、瘢痕處壓痛等異常;⑤雙胎、多胎妊娠。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)圍產(chǎn)期保健及指導(dǎo)措施，同時(shí)查體，比如測(cè)量身高、體重、測(cè)量骨盆及新生兒頭部等;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用體重控制方案，主要包括以下幾點(diǎn)：①于產(chǎn)婦孕13周前計(jì)算體重指數(shù)（BMI）數(shù)據(jù)，制定體重控制目標(biāo)，確定責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，落實(shí)崗位責(zé)任制;同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括分娩風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式，產(chǎn)前BMI、產(chǎn)時(shí)出血量等瘢痕子宮再次妊娠影響因素，醫(yī)學(xué)心理學(xué)等;由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及資深醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任講師，且鼓勵(lì)科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員積極參與，定期考核，提升科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)。②由于很多產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛、剖宮產(chǎn)等方面不了解，加上產(chǎn)婦情緒變化明顯異常，很容易出現(xiàn)焦慮、焦躁，需醫(yī)護(hù)人員在了解其臨床資料的前提下，通過(guò)面對(duì)面交流、播放視頻、邀請(qǐng)參加專題講座、發(fā)放健康資料手冊(cè)等方式，向產(chǎn)婦、家屬講解瘢痕子宮、瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇技巧、再次剖宮產(chǎn)及相應(yīng)的時(shí)機(jī)選擇技巧，分娩后自我保健及科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)，消除產(chǎn)婦、家屬的顧慮，舒緩其焦慮等負(fù)面情緒，提升其配合度，避免因情緒異常、不良心理狀態(tài)對(duì)分娩結(jié)果造成不利影響，促使產(chǎn)婦正確對(duì)待陰道試產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)，選擇勇敢面對(duì)。③分娩前，醫(yī)護(hù)人員做好器械、藥物及配血準(zhǔn)備，持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征及陰道試產(chǎn)指征，第二產(chǎn)程予以會(huì)陰側(cè)切術(shù)以縮短第二產(chǎn)程，以此降低對(duì)母嬰的負(fù)面影響;若出現(xiàn)陰道異常出血、難產(chǎn)、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等情況，需立即停止陰道試產(chǎn)，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn);分娩過(guò)程中，需針對(duì)產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)的負(fù)面情緒，立即予以心理安撫。待宮口開(kāi)全后，囑其根據(jù)醫(yī)護(hù)人員囑咐，調(diào)整呼吸、體位，配合用力，直至分娩結(jié)束為止。④分娩后，常規(guī)進(jìn)行軟產(chǎn)道檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瘢痕破裂，持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，每隔15～30 min子宮按摩1次;告知胎兒情況;可予以其母嬰接觸，增加母嬰感情。

1.3 觀察指標(biāo)

①組間時(shí)間指標(biāo)、產(chǎn)前BMI及產(chǎn)時(shí)出血量差異，比較分娩時(shí)間、住院時(shí)間、產(chǎn)前BMI及產(chǎn)時(shí)出血量差異;②組間并發(fā)癥發(fā)生情況差異，其中并發(fā)癥發(fā)生情況按照宮縮乏力、胎兒窘迫、產(chǎn)后大出血分析;③觀察組內(nèi)不同亞組間資料比較，根據(jù)成功自然分娩、再次剖宮產(chǎn)將觀察組內(nèi)瘢痕子宮產(chǎn)婦分為A組及B組，比較兩組試產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠體重增加;其中，分娩時(shí)間按照<7 h、≥7 h，產(chǎn)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)按照血紅蛋白、血小板、白蛋白、血肌酐、血尿酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行分析;妊娠體重增加按照<15 kg、15～20 kg、>20 kg進(jìn)行分析。血紅蛋白及血小板利用普朗XFA6100A型血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)，血肌酐、血尿酸、ALT均經(jīng)由美國(guó)AWARENESS全自動(dòng)生化免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè);APTT經(jīng)上海禾午生物shhebio APTT檢測(cè)試劑盒，利用凝固法進(jìn)行檢測(cè);④瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠行陰道試產(chǎn)影響因素;其中，①、②、③為單因素分析，④為L(zhǎng)ogistic多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，且經(jīng)回歸分析陰道試產(chǎn)影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組時(shí)間指標(biāo)、產(chǎn)前BMI及產(chǎn)時(shí)出血量差異比較

觀察組分娩時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組產(chǎn)前BMI、產(chǎn)時(shí)出血量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率稍低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3觀察組內(nèi)不同亞組間資料比較

觀察組自然分娩12例（A組，8.00%），再次剖宮產(chǎn)者138例（B組，92.00%）;A組陰道試產(chǎn)時(shí)間均<7 h，B組陰道試產(chǎn)時(shí)間≥7 h者111例、<7 h者27例，組間數(shù)據(jù)存在顯著性差異（P<0.05）;A組產(chǎn)前血紅蛋白、血小板及白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與B組間比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）;A組妊娠期間母體增加體重<15 kg、15～20 kg、>20 kg與B組間比較，數(shù)據(jù)存在顯著性差異（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩的可行性Logistic多因素分析

瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠行陰道試產(chǎn)可行性Logistic回歸分析顯示，陰道試產(chǎn)時(shí)間（OR=1.1652，P=0.0284）、妊娠期間母體增加重量（OR=1.7765，P=0.0225）、產(chǎn)時(shí)出血量（OR=1.4574，P=0.0168）、產(chǎn)前BMI（OR=1.7953，P=0.0054）均為瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩的可行性的影響因素。見(jiàn)表4。

3討論

瘢痕子宮通常是指因子宮手術(shù)或因剖宮產(chǎn)而造成瘢痕遺留的子宮，常見(jiàn)原因包括子宮肌瘤剔除術(shù)、清宮術(shù)、剖宮產(chǎn)等[4-6]。目前，隨著宮腔鏡在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐漸普及，將子宮粘連分解時(shí)對(duì)子宮肌層造成損傷者也納入瘢痕子宮范疇內(nèi)。國(guó)內(nèi)臨床上，非絕對(duì)醫(yī)學(xué)指征者經(jīng)由剖宮產(chǎn)分娩率一直居高不下，加上隨著我國(guó)“二胎二孩”政策的全面開(kāi)放，很多瘢痕子宮女性選擇再次妊娠，且其中不少恐懼子宮破裂、產(chǎn)后大出血、腹腔臟器損傷及胎盤(pán)植入或不孕不育癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，直接選擇再次經(jīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，但需要注意的是，瘢痕子宮者妊娠后選擇經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠的圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于非瘢痕子宮產(chǎn)婦更高，嚴(yán)重威脅母嬰健康。因此，目前針對(duì)上述情況，醫(yī)務(wù)人員提出瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩方式結(jié)束妊娠的可能性，并已做出相應(yīng)研究[7-8]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠后對(duì)分娩方式的選擇主要依賴于產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)子宮瘢痕愈合情況來(lái)決定，而產(chǎn)科醫(yī)生考慮最多的是瘢痕子宮發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)程度以及能否承受生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的宮腔壓力[9-10]。黃冬梅[11]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)因素主要包括嬰兒體重、產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)前BMI及與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間等，證實(shí)瘢痕子宮孕婦再次妊娠經(jīng)陰道分娩終止妊娠存在一定的危險(xiǎn)因素，能夠造成陰道試產(chǎn)失敗。

隨著醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)的逐漸完善，大大改善了瘢痕子宮產(chǎn)婦的切口愈合程度，在臨床中對(duì)產(chǎn)婦各種監(jiān)護(hù)手段的應(yīng)用實(shí)施，給瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩提供了安全保障，在瘢痕子宮產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒狀況，及時(shí)妥善處理出現(xiàn)的各種突發(fā)異常情況[12]。本次研究中，觀察組及對(duì)照組分別采取體重控制措施聯(lián)用常規(guī)圍產(chǎn)期保健指導(dǎo)、常規(guī)圍產(chǎn)期保健指導(dǎo)等方案，觀察組通過(guò)分娩前控制體重，分娩過(guò)程中加強(qiáng)管理，根據(jù)相應(yīng)需要調(diào)整產(chǎn)婦體位，配合醫(yī)師盡快結(jié)束分娩[13]。結(jié)果顯示觀察組分娩時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），提示采用體重控制措施+圍產(chǎn)期護(hù)理，有助于加速分娩，縮短產(chǎn)程。觀察組產(chǎn)前BMI、產(chǎn)時(shí)出血量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率稍低于對(duì)照組（P>0.05），提示BMI可能對(duì)產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)時(shí)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)造成一定的影響。觀察組A組宮頸擴(kuò)張、陰道試產(chǎn)耗時(shí)及妊娠期間母體體重增長(zhǎng)量與B組間比較，存在顯著性差異（P<0.05），提示在陰道試產(chǎn)過(guò)程中，宮頸擴(kuò)張程度、陰道試產(chǎn)時(shí)間與分娩難度間存在著一定的關(guān)聯(lián)，而妊娠期間體重增長(zhǎng)量與BMI關(guān)系緊密，是能夠?qū)﹃幍婪置淠芊癯晒斐捎绊懙膯我蛩?。而?jīng)Logistic回歸分析多因素顯示，陰道試產(chǎn)時(shí)間、妊娠期間母體增加重量、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)前BMI是能夠?qū)︸：圩訉m再次妊娠造成影響的因素（P<0.05）。本次研究存在者一定局限性，比如并未將孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)及胎兒體重、瘢痕位置及妊娠間隔時(shí)間等納入實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中[14-17]。如有必要，可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究。

綜上所述，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)開(kāi)展陰道試產(chǎn)存在一定的可行性，但需警惕陰道試產(chǎn)時(shí)間、妊娠期間母體增加體重、產(chǎn)時(shí)出血量及產(chǎn)前BMI等能夠?qū)﹃幍涝嚠a(chǎn)成功與否造成影響的風(fēng)險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2019-03-08）