日間手術(shù)模式與加速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的聯(lián)合應(yīng)用

沈振華 張健

[摘要] 目的 探討日間手術(shù)模式與加速康復(fù)外科聯(lián)合應(yīng)用在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的價(jià)值。 方法 回顧性分析2018年6月～2019年1月367例日間模式與加速康復(fù)聯(lián)合應(yīng)用的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（聯(lián)合組）及425例常規(guī)模式的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（常規(guī)組），聯(lián)合組使用本院制定的聯(lián)合診療規(guī)范進(jìn)行圍手術(shù)期的管理。比較兩組患者的一般資料、住院總費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥及患者滿意度等并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 聯(lián)合組延長住院24例（6.5%），中轉(zhuǎn)開腹2例，手術(shù)均順利完成，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合組患者在住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度方面優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中日間手術(shù)模式與加速康復(fù)外科聯(lián)合應(yīng)用是安全和有效的，大大縮短了住院時(shí)間，加速患者康復(fù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用，提升了醫(yī)療質(zhì)量及就醫(yī)感受，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù);腹腔鏡;日間手術(shù);加速康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R657.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）17-0051-05

[Abstract] Objective To investigate the value of combined application of day surgery mode and accelerated rehabilitation surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 367 patients with laparoscopic cholecystectomy combined with day surgery mode and accelerated rehabilitation surgery（combined group） and 425 patients with routine laparoscopic cholecystectomy with conventional mode（conventional group） from June 2018 to January 2019 were retrospectively analyzed. The combined group used the combined medical treatment guidelines developed by the hospital for perioperative management. The general data， total hospitalization costs， length of hospital stay， complications， and patient satisfaction were compared between the two groups and statistically analyzed. Results In the combined group， there were 24 cases （6.5%） of extended hospitalization and 2 cases of transferring to open surgery. The operation was successfully completed. There were no serious complications after operation. The hospitalization time， total hospitalization cost， complication rate and patient satisfaction in the combined group were better than those in the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combination of day surgery mode and accelerated rehabilitation surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy is safe and effective， which greatly shortens the length of hospital stay， accelerates patient recovery， reduces the risk of surgery and medical expenses， and improves the quality of medical care and medical treatment. It is worth promoting.

[Key words] Cholecystectomy; Laparoscopy; Day surgery; Accelerated rehabilitation

隨著微創(chuàng)、麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步[1]，日間手術(shù)模式應(yīng)運(yùn)而生，該模式通過優(yōu)化流程和提高效率，為解決醫(yī)療供需矛盾提供了新方法。日間手術(shù)模式是指患者在住院前完成術(shù)前檢查及評(píng)估，手術(shù)當(dāng)日住院，入院后24 h內(nèi)出院[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有損傷小、出血少、愈合快的特點(diǎn)[3]，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到充分的肯定，技術(shù)已相當(dāng)成熟[4]，是良性膽囊疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。而且LC診療流程相對(duì)比較固定，診療中變數(shù)較其他疾病少，使其成為開展日間手術(shù)模式的首選病種。日間LC在歐美開展比較廣泛，超過了全部LC數(shù)量的50%[6]，而國內(nèi)日間LC開展時(shí)間較短，開展的醫(yī)院也較少，沒有符合我國國情的日間診療標(biāo)準(zhǔn)，其安全性、可行性仍存在爭議[7]。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理，達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的[8]。將加速康復(fù)理念融入日間LC的圍手術(shù)期管理，可加速患者康復(fù)，為日間手術(shù)保駕護(hù)航，使更多的患者能按時(shí)出院[9]，為了驗(yàn)證這種聯(lián)合模式管理LC患者的可行性，本院探索并成功建立了符合中國特色的LC聯(lián)合診療規(guī)范，2018年開始在聯(lián)合診療規(guī)范內(nèi)實(shí)施LC，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月～2019年1月在我院普外科行LC患者792例，其中367例行聯(lián)合診療模式LC的納入聯(lián)合組，425例行常規(guī)手術(shù)模式LC的納入常規(guī)組，其中男281例，女511例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

總結(jié)本院既往數(shù)萬例LC患者的診治經(jīng)驗(yàn)并參考國內(nèi)外的文獻(xiàn)，制訂了本院特色的聯(lián)合組LC納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要臟器功能無明顯異常，麻醉ASA分級(jí)系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ級(jí);②2周內(nèi)無膽囊炎急性發(fā)作的膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽囊腺肌癥，且無胰腺炎發(fā)作史、黃疸病史;③術(shù)前輔助檢查，確認(rèn)無明顯異常;④非偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，且依從性及溝通力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血膽紅素明顯異常、膽囊炎急性發(fā)作、胰腺炎和膽管炎、膽總管結(jié)石者;②伴不明原因的腹痛或需手術(shù)治療的其他疾病者;③伴有手術(shù)禁忌的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，ASA評(píng)分高于Ⅱ級(jí)者;④右上腹部手術(shù)史，無法行腹腔鏡手術(shù)者;⑤溝通障礙、依從性差及精神病者;⑥重要數(shù)據(jù)缺失者。

1.3方法

常規(guī)的LC診療模式是先門診就診，由門診醫(yī)生開具住院單，按約定時(shí)間住院完善檢查后手術(shù)，術(shù)后予對(duì)癥支持治療，觀察1～2 d據(jù)病情酌情出院。為減少混雜偏倚，增加兩組患者的可比性，常規(guī)組入組標(biāo)準(zhǔn)無患者年齡限制，其他基本同日間組。本院聯(lián)合LC患者診療模式主要包括以下三個(gè)部分。

1.3.1 充分的宣教及術(shù)前評(píng)估? 門診醫(yī)生初步評(píng)估后按聯(lián)合管理模式收入住院，辦理住院手續(xù)并安排掛床（非正式床位）。盡快完成LC術(shù)前檢查后，病房主管醫(yī)生對(duì)患者按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次篩查。病房護(hù)士進(jìn)行護(hù)理宣教并告知患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一般流程及注意事項(xiàng)，消除患者對(duì)手術(shù)的疑慮。主管醫(yī)生及麻醉醫(yī)生與患者就手術(shù)方案、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行交流并簽署知情同意書，安排手日期。

1.3.2 圍手術(shù)期多學(xué)科微創(chuàng)及加速康復(fù)流程? 手術(shù)前1 d護(hù)士電話通知患者術(shù)前飲用少量功能飲料以減輕饑餓感，術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲。手術(shù)當(dāng)日醫(yī)院安排正式床位，患者來院住院，完善術(shù)前查對(duì)后進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)。術(shù)前一般不用抗生素，手術(shù)麻醉由高年資主治醫(yī)師以上麻醉醫(yī)生完成，提倡使用超短效全麻藥品，全麻過程中采取提高室溫、輸液加溫、溫水沖洗等保溫措施為患者保溫，盡量選擇喉罩作為人工氣道通路，減小氣道阻力及血流動(dòng)力學(xué)影響。劃皮前使用鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字：H20140764，規(guī)格：10 mL /75 mg）5 mL行切口局部浸潤麻醉以減少全麻麻藥用量。術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理，合理控制輸液量。手術(shù)由高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)生實(shí)施，術(shù)中常規(guī)采用3孔法LC，氣腹壓力一般設(shè)置為9 mmHg。術(shù)者均使用電鉤精細(xì)解剖膽囊動(dòng)脈、膽囊管及膽囊三角，明確三管關(guān)系后離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，使用電鉤剝除膽囊，盡量不要切破膽囊。切除的膽囊使用一次性取物袋取出，盡量避免安置各種管道（胃管、尿管及腹腔引流管）。同時(shí)對(duì)術(shù)后疼痛、嘔吐、尿潴留三大高發(fā)并發(fā)癥行一級(jí)預(yù)防以加速患者康復(fù)。切口縫合后予鹽酸布比卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31022840，規(guī)格：5 mL/25 mg）5 mL行切口周圍局部注射，并予注射用帕瑞昔布（Pharmacia and Upjohn Company，國藥準(zhǔn)字：J20130044，規(guī)格：40 mg）40 mg靜脈注射，從而預(yù)防術(shù)后切口疼痛。如患者術(shù)后出現(xiàn)中度以上疼痛，予鹽酸曲馬多注射液（德國格蘭泰有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20140813，規(guī)格：2 mL/100 mg）100 mg肌肉注射，多能緩解。手術(shù)結(jié)束時(shí)予鹽酸昂丹司瓊注射液（濟(jì)南利民制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054696，規(guī)格：2 mL/4 mg）4 mg靜脈注射預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，如術(shù)后出現(xiàn)惡心，加用地塞米松磷酸鈉注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H14021151，規(guī)格：1 mL/5 mg）3 mg靜脈注射。術(shù)前排尿不暢患者麻醉清醒后服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[安斯泰來制藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000681，規(guī)格：0.2 mg]0.2 mg防止尿潴留，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床如廁，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，留置時(shí)間不超過24 h。術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)及吸氧6 h，患者麻醉清醒后鼓勵(lì)咀嚼口香糖，適量流質(zhì)飲食并下床活動(dòng)。

1.3.3統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)及延伸治療? 術(shù)后第1天上午行腹部B超等檢查，按表1出院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行出院評(píng)估，五個(gè)部分總分為出院總評(píng)分，總評(píng)分>8分即可出院，不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者由日間病房轉(zhuǎn)入普通病房。出院時(shí)對(duì)患者及家屬再次行知識(shí)宣教，與市內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)出院患者進(jìn)行換藥等延伸治療。針對(duì)突發(fā)再入院患者，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開通綠色通道，實(shí)施值班醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)制度。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月對(duì)所有入組患者行電話調(diào)查滿意度，患者對(duì)就醫(yī)流程、治療效果、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、出院指導(dǎo)5個(gè)部分分別進(jìn)行滿意度評(píng)分，從不滿意到滿意量化為從0～20%，最后滿意度為5個(gè)部分滿意度的總和。

記錄并比較兩組患者性別、年齡等一般情況、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥、再住院率及患者滿意度。所有患者至少隨訪至術(shù)后1個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，以M（Q25，Q75）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及預(yù)后比較

兩組患者一般情況除年齡外無明顯差異，聯(lián)合組年齡較常規(guī)組大，可能由于聯(lián)合組入組年齡限制引起，但已有文獻(xiàn)證實(shí)高齡并不是LC術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[11]，不會(huì)影響住院費(fèi)用等其他指標(biāo)。367例聯(lián)合組病例中延長住院24例（6.5%），中轉(zhuǎn)開腹2例，手術(shù)均順利完成，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合組患者在住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

聯(lián)合組術(shù)后嘔吐、切口痛、尿潴留的發(fā)生率均低于常規(guī)組，其中切口痛及尿潴留有顯著性差異（P<0.05）。將LC術(shù)后疼痛、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥按Clavien系統(tǒng)分級(jí)，聯(lián)合組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于常規(guī)組（P<0.05）。見表3。

2.3聯(lián)合組診療時(shí)意外情況分析

通過對(duì)病例情況分析后發(fā)現(xiàn)，27例門診按聯(lián)合管理模式收入，但經(jīng)術(shù)前評(píng)估后出組，原因分析如下：肝功能異常6例，心腦血管疾病5例（心動(dòng)過緩3例，腦梗1例，惡性高血壓1例），肺功能不佳3例，急腹痛發(fā)作3例，胃鏡發(fā)現(xiàn)活動(dòng)潰瘍3例，患者自行要求出組2例，發(fā)現(xiàn)巨大肝囊腫2例，大便隱血1例，發(fā)現(xiàn)懷孕1例，可疑膽囊腫瘤1例。6例聯(lián)合組患者術(shù)中發(fā)生病情變化：膽囊三角嚴(yán)重炎癥水腫2例，轉(zhuǎn)開腹2例（膽囊腫瘤1例，膽囊十二指腸瘺1例），發(fā)現(xiàn)胃及肝結(jié)節(jié)并活檢各1例。聯(lián)合組術(shù)后延長住院24例原因分析如下：切口痛4例，患者心理因素3例，血炎癥指標(biāo)高3例，高熱3例，血肝功能異常3例，腹脹2例，嘔吐2例，肺不張1例，腹腔積液1例，胰腺炎1例，尿潴留1例。再入院原因分析如下：聯(lián)合組1例因切口感染再入院，而常規(guī)組因發(fā)熱、繼發(fā)膽總管結(jié)石、切口感染各1例再入院。

3 討論

隨著加速康復(fù)技術(shù)的發(fā)展及麻醉手術(shù)技術(shù)的微創(chuàng)化，日間手術(shù)的概念逐漸出現(xiàn)并被越來越多的國外學(xué)者所接受[12]。而且患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及就醫(yī)感受的要求不斷提高，日間手術(shù)模式的提出，為解決這一醫(yī)療問題指明了新的方向[13]。加速康復(fù)外科是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)[14]。日間手術(shù)模式與加速康復(fù)外科各有優(yōu)點(diǎn)，理念基本相同，將兩者結(jié)合在一起起到相輔相成、互相補(bǔ)充、互相促進(jìn)的作用[15，16]，2018年開始本院對(duì)LC日間手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)技術(shù)的診療模式進(jìn)行探索，同時(shí)為了減少術(shù)后并發(fā)癥，融入了一級(jí)預(yù)防理念，最后提出符合我國國情的LC聯(lián)合診療規(guī)范并將其運(yùn)用于臨床，取得了一定的成效。

本研究中通過對(duì)兩組患者情況的比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組LC患者不僅降低了治療費(fèi)用，減少了住院時(shí)間，提升了患者就醫(yī)感受，同時(shí)還大大減少了術(shù)后并發(fā)癥。進(jìn)一步說明本院這種LC的聯(lián)合診療模式具有較好的安全性及有效性。該診療模式有嚴(yán)格的手術(shù)麻醉人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)避技術(shù)因素對(duì)手術(shù)的不良影響，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了手術(shù)時(shí)間，使得聯(lián)合組患者手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中精細(xì)化操作，減少創(chuàng)傷，切除的膽囊均用標(biāo)本袋取出，減少切口感染，使得聯(lián)合組切口感染力低至0.3%。同時(shí)聯(lián)合組有規(guī)范的入組標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、麻一體化，嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，使得患者無Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥，且術(shù)后30 d內(nèi)再入院患者僅為1例，再入院率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)組。而聯(lián)合組出院后的電話隨訪計(jì)劃、延伸治療及再入院應(yīng)急預(yù)案有效的保障了患者院外的安全。

聯(lián)合診療模式運(yùn)用了ERAS及微創(chuàng)外科理念來管理圍手術(shù)期的診療，加速患者術(shù)后恢復(fù)，使出院時(shí)間較常規(guī)組大大提前，避免了長時(shí)間住院的不適感、深靜脈血栓和院內(nèi)感染[17]。加速康復(fù)理念認(rèn)為胃管、尿管及腹腔引流管易增加腹腔膿腫、疼痛和感染的發(fā)生率，所有聯(lián)合組患者術(shù)中一般不放置腹腔引流管，術(shù)前也不行胃腸減壓、留置導(dǎo)尿管等置管操作。聯(lián)合組采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理減少輸液反應(yīng)，避免了因大量輸液導(dǎo)致組織水腫、胃腸道功能受損及心肺負(fù)荷過重。聯(lián)合組術(shù)前口服功能飲品進(jìn)行能量儲(chǔ)備，可避免饑渴煩躁、頭痛不適等全身癥狀，減少術(shù)后胰島素抵抗，有利于傷口愈合和組織恢復(fù)[18];縮短圍手術(shù)期禁飲時(shí)間，可提高患者耐受;同時(shí)聯(lián)合組術(shù)后咀嚼口香糖，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化道功能恢復(fù);術(shù)后盡早經(jīng)口攝食能夠提供安全、全面而又均衡的營養(yǎng)，可刺激胃腸道分泌各種消化酶及胃腸激素，提高機(jī)體免疫功能，保護(hù)胃腸道正常的黏膜屏障，防止細(xì)菌移位[19]。在麻醉方面，聯(lián)合組采用局麻聯(lián)合全麻的方法，減少全麻麻藥用量，并提倡使用超短效麻醉藥品，減少麻藥蓄積，同時(shí)結(jié)合喉罩的使用，使患者復(fù)蘇時(shí)間大大縮短，降低術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。麻醉中注意保暖，避免因低體溫導(dǎo)致患者凝血障礙、失血量增加、藥物代謝減慢及心律失常的發(fā)生[20]。針對(duì)日間LC術(shù)后頻發(fā)的嘔吐等并發(fā)癥，融合了一級(jí)預(yù)防理念，在癥狀出現(xiàn)之前，提前予止吐治療、多模式鎮(zhèn)痛治療及下床如廁，減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后疼痛及嘔吐的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，避免了尿潴留，同時(shí)改善了患者術(shù)后主觀體驗(yàn)，降低了患者的負(fù)面情緒，使患者滿意度升高。聯(lián)合組患者被要求術(shù)后早期下床活動(dòng)，這樣可以有效的避免胰島素抵抗、肌肉萎縮、肺功能降低、組織氧合下降及血栓栓塞，促進(jìn)患者的康復(fù)[18]。

日間LC手術(shù)模式作為一項(xiàng)全新的醫(yī)療服務(wù)方式，同樣存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及弊端[21]，主要由于住院時(shí)間短，對(duì)患者的院外突發(fā)情況包括并發(fā)癥無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予治療。所以必須建立完整并符合地方特色的診療模式，實(shí)現(xiàn)院外、院內(nèi)、社區(qū)一體化，不能一味的跟風(fēng)，才能降低日間LC診療模式的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)必須牢牢結(jié)合加速康復(fù)的方法，從多方面加速患者康復(fù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激不良反應(yīng)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，才能保證日間手術(shù)的順利開展。總之，規(guī)范的篩選標(biāo)準(zhǔn)，低并發(fā)癥的微創(chuàng)技術(shù)，快速的術(shù)后康復(fù)，準(zhǔn)確的出院評(píng)判，完善的術(shù)后隨訪以及較低的費(fèi)用是日間手術(shù)成功的關(guān)鍵。

日間手術(shù)及加速康復(fù)外科聯(lián)合診療模式通過建立臨床規(guī)范，規(guī)范化醫(yī)療護(hù)理流程，大大提高了手術(shù)室的運(yùn)行效率，提高醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比及工作效率，節(jié)約了醫(yī)療資源，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用的最大化，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)模式的多元化，對(duì)提高全民健康水平具有重要意義。

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（收稿日期：2019-03-06）