紅細(xì)胞分布寬度在心力衰竭中應(yīng)用的研究進(jìn)展

賈凱劍 郭任維 李莉

【摘要】 心力衰竭是當(dāng)今社會(huì)嚴(yán)重威脅人類健康及生存的疾病之一，是心血管疾病的最后戰(zhàn)場(chǎng)。近些年來紅細(xì)胞分布寬度與心力衰竭之間的關(guān)系備受關(guān)注，眾多研究表明紅細(xì)胞分布寬度與心力衰竭的發(fā)生、嚴(yán)重程度、預(yù)后有密切的關(guān)系。本文就紅細(xì)胞分布寬度與心力衰竭之間的關(guān)系及紅細(xì)胞分布寬度升高的機(jī)制予以綜述。

【關(guān)鍵詞】 心力衰竭; 紅細(xì)胞分布寬度; 機(jī)制

【Abstract】 Heart failure（HF）is one of the most serious diseases that threaten human health and survival.It is the last battleground of cardiovascular disease.In recent years，the relationship between red blood cell distribution width（RDW）and HF has attracted wide attention.A large number of researches suggest that RDW is closely related to the occurrence，level of severity，and prognosis of HF.This paper will review the relationship between RDW and HF and the mechanism of elevation of RDW.

【Key words】 Heart failure; Red blood cell distribution width; Mechanism

First-authors address：Fenyang Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，F(xiàn)enyang 032200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.043

心力衰竭（Heart failure，HF）是各類心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，隨著社會(huì)人口老齡化的加劇以及冠心病、高血壓等疾病治療水平的提升，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)出持續(xù)增高的趨勢(shì)，而且其再住院率和死亡率一直以來居高不下，是目前心血管領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)之一。紅細(xì)胞分布寬度（Red blood cell distribution width，RDW）是全血成分計(jì)數(shù)的一個(gè)組成部分，臨床上主要用于貧血的診斷和病因鑒別。但近年來的多項(xiàng)研究表明它與心力衰竭的診斷、病情評(píng)估、治療效果和預(yù)后預(yù)測(cè)等方面有關(guān)。

1 紅細(xì)胞分布寬度（RDW）概述

紅細(xì)胞分布寬度是指通過全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定而獲得，反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)[1]，大多數(shù)醫(yī)院的RDW用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)表示。血細(xì)胞分析儀測(cè)定中，計(jì)數(shù)電路在紅細(xì)胞通過特定小孔時(shí)，得到一個(gè)由紅細(xì)胞體積大小決定的脈沖信號(hào)，然后根據(jù)脈沖信號(hào)大小的不同分別貯存在一起，統(tǒng)計(jì)出紅細(xì)胞不同的體積及相應(yīng)的細(xì)胞數(shù)，處理而得出RDW。

RDW正常參考范圍是11.0%～15.0%，RDW偏高說明紅細(xì)胞體積不均等，一般指紅細(xì)胞大小不等癥[1]，臨床上RDW主要用于貧血的診斷和病因鑒別。陳龍梅等[2]研究表明RDW診斷缺鐵性貧血的靈敏度較高，具有良好的診斷價(jià)值;β-珠蛋白生成障礙性貧血和缺鐵性貧血均表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，當(dāng)RDW升高時(shí)，支持缺鐵性貧血的可能[3]。梁洪煥[4]研究發(fā)現(xiàn)地中海貧血患者的RDW值明顯低于缺鐵性貧血患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。既往RDW主要用于貧血的診療，但目前越來越多的研究表明，RDW可作為心力衰竭病情判斷、預(yù)后預(yù)測(cè)的一個(gè)有用的指標(biāo)。

2 RDW與心力衰竭

2.1 RDW與慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF） RDW與CHF的發(fā)生存在相關(guān)性，可作為預(yù)測(cè)CHF發(fā)生的標(biāo)記物。2007年，F(xiàn)elker[5]首次提出了RDW可作為CHF患者預(yù)后預(yù)測(cè)的新標(biāo)記物，研究發(fā)現(xiàn)高RDW與CHF發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān)，是CHF患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[HR=1.17，95%CI（1.10，1.25），P<0.000 1]。Yan等[6]通過對(duì)26 784例既往無心力衰竭、心肌梗死或卒中的患者進(jìn)行了15年的隨訪，證實(shí)心力衰竭的發(fā)生率與RDW的基線水平有明顯的相關(guān)性[HR=1.47，95%CI（1.14，1.89），P=0.003]。

RDW與心功能分級(jí)存在相關(guān)性。Imai等[7]對(duì)278例射血分?jǐn)?shù)保留的CHF患者隨訪3年后，發(fā)現(xiàn)患者的RDW與心功能分級(jí)呈明顯正相關(guān)，RDW升高組死亡率明顯高于RDW正常組[HR=1.145，95%CI（1.060，1.237），P=0.001]，提示RDW升高會(huì)增加患者的死亡危險(xiǎn)性。Sargento等[8]通過對(duì)233例左室射血分?jǐn)?shù)減低的CHF患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，RDW≥15.3%組患者全因死亡率較RDW≤13.9%組患者增加了1倍[HR=2.18，95%CI（0.99，4.8），P=0.05]。

RDW有助于判斷心力衰竭患者病情的嚴(yán)重程度，殷宇剛等[9]對(duì)322例心力衰竭患者及150例健康者的研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者的RDW水平顯著高于健康者，與心功能Ⅱ級(jí)患者相比，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者的RDW水平明顯升高;同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同心功能患者RDW水平在治療后較治療前均明顯下降，提示RDW水平可能有助于判斷心力衰竭嚴(yán)重程度及治療效果。

RDW可作為預(yù)測(cè)CHF預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。Aung等[10]研究表明，RDW增加預(yù)示著慢性心衰患者的死亡危險(xiǎn)性增加，可用來對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層。Muhlestein等[11]記錄了6 414例心力衰竭患者入院24 h內(nèi)及出院前RDW水平，通過隨訪發(fā)現(xiàn)不論是RDW基線水平升高[（16.8±2.8）% vs（16.3±2.7）%，P<0.001）]，還是RDW的變化增加[△RDW（0.21±1.09）% vs（0.14±1.04）%，P=0.039]，心力衰竭患者出院后1個(gè)月的再入院率都明顯增加。綜上所述，RDW在CHF的發(fā)病、病情評(píng)估、治療效果及預(yù)后預(yù)測(cè)等方面都起到了一定的作用。

2.2 RDW與急性心力衰竭（Acute heart failure，AHF） Al-Najjar等[12]對(duì)1 087例AHF患者進(jìn)行包括病史及生化檢查在內(nèi)的全面評(píng)估，經(jīng)過隨訪及分析后發(fā)現(xiàn)RDW與N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP）顯著相關(guān)，RDW可以獨(dú)立于NT-proBNP預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。Oh等[13]對(duì)100例AHF患者的RDW與心臟超聲參數(shù)之間的關(guān)系進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在RDW值最高組（RDW>14.5%）與最低組（RDW<13.2%）之間，舒張?jiān)缙诙獍攴逯盗魉?舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)峰值運(yùn)動(dòng)速度（E/E?）有明顯差異性（P<0.001），在校正了其他已知危險(xiǎn)因素后，RDW與E/E?仍獨(dú)立相關(guān)。

Van Kimmenade等[14]研究入選了205例AHF患者，在排除了與營養(yǎng)狀況、輸血史和炎癥有關(guān)指標(biāo)變化后，發(fā)現(xiàn)RDW升高是AHF患者1年死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Cheng等[15]研究對(duì)978例AHF患者進(jìn)行了隨訪（中位時(shí)間31個(gè)月），在校正了年齡、性別、血紅蛋白、腎功能、NT-proBNP等危險(xiǎn)因素后，發(fā)現(xiàn)RDW仍是AHF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Oh等[16]研究發(fā)現(xiàn)，AHF患者RDW在入院時(shí)和出院后1個(gè)月之間有變化者的不良事件發(fā)生率較RDW無變化者明顯增加。因此，出院后1個(gè)月復(fù)查RDW有助于預(yù)測(cè)AHF患者不良事件的發(fā)生。

由此可見，RDW不僅可以作為AHF的發(fā)病、病情評(píng)估、治療效果及預(yù)后預(yù)測(cè)的一個(gè)指標(biāo)，而且與AHF患者的病情嚴(yán)重程度、預(yù)后有關(guān)，有助于我們更準(zhǔn)確地評(píng)估AHF患者的病情及預(yù)后預(yù)測(cè)。

3 可能機(jī)制

RDW可作為心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但目前其具體機(jī)制還不清楚。研究表明，RDW升高可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、貧血、氧化應(yīng)激、肝淤血、腎功能不全、血流動(dòng)力學(xué)改變等有關(guān)。

3.1 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活 急慢性心力衰竭可通過應(yīng)激或神經(jīng)激素反饋調(diào)節(jié)等途徑激活交感-腎上腺、腎素-血管緊張素-醛固酮等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使機(jī)體的去甲腎上腺素、血管緊張素、抗利尿激素等激素水平升高，而這些激素可以通過促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素生成的增加而刺激紅細(xì)胞增殖，導(dǎo)致RDW升高[17-18]。

3.2 貧血 CHF患者往往會(huì)伴隨不同程度的貧血，文獻(xiàn)[19-20]表明貧血是CHF患者預(yù)后不良的標(biāo)志之一，而CHF引起的貧血經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)RDW升高。文獻(xiàn)[5]發(fā)現(xiàn)，即使在調(diào)整血紅蛋白后，RDW還是CHF患者預(yù)后預(yù)測(cè)的一個(gè)獨(dú)立因素。因此RDW對(duì)心力衰竭患者預(yù)后預(yù)測(cè)的作用并不能完全由貧血解釋，RDW可能比血紅蛋白更早、更直接地反映心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。

3.3 炎癥 多數(shù)心力衰竭患者伴有白細(xì)胞介素-6，腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的升高，各種炎癥因子通過抑制促紅細(xì)胞生成素對(duì)骨髓紅系干細(xì)胞的刺激、促進(jìn)細(xì)胞成熟及抗細(xì)胞凋亡等作用，導(dǎo)致血紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性增加，引起RDW升高[21];而升高的RDW可能通過反饋?zhàn)饔靡鸺t細(xì)胞生成增加，形成惡性循環(huán)。Lippi等[22]研究表明，在調(diào)整性別、年齡和血紅蛋白等變量后，血沉和超敏C-反應(yīng)蛋白仍可獨(dú)立預(yù)測(cè)RDW。因此，心力衰竭患者RDW升高可能是炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引起的。

3.4 氧化應(yīng)激 Veeranna等[23]通過研究證實(shí)，較強(qiáng)的氧化應(yīng)激可以引起RDW的升高。氧化應(yīng)激可以導(dǎo)致紅細(xì)胞核酸蛋白、脂質(zhì)破壞及骨架重新排列，從而影響紅細(xì)胞半衰期及變形性，導(dǎo)致紅細(xì)胞大小不一。

3.5 肝淤血 心力衰竭患者常會(huì)有肝淤血的發(fā)生，肝淤血的長(zhǎng)期存在會(huì)引起不同程度的消化吸收障礙，導(dǎo)致紅細(xì)胞代謝物質(zhì)缺乏，引起RDW升高;肝淤血晚期可發(fā)生肝硬化，當(dāng)伴有脾功能亢進(jìn)時(shí)，紅細(xì)胞在脾臟內(nèi)破壞增加并發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，使得血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增加，最終導(dǎo)致RDW的升高[24]。

3.6 腎功能不全 已有研究證實(shí)腎功能不全是心力衰竭患者預(yù)后不良的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Lippi等[22]研究發(fā)現(xiàn)患者的RDW隨估測(cè)腎小球?yàn)V過率的遞減而逐漸增加，表明腎功能與RDW之間有負(fù)性相關(guān)性。腎功能不全患者由促紅細(xì)胞生成素生成不足、骨髓造血功能抑制等機(jī)制引起不同程度的貧血，導(dǎo)致RDW升高。

3.7 血流動(dòng)力學(xué)改變 RDW升高可能受心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)改變的影響。對(duì)于AHF患者，增高的左室充盈壓（Left ventricular filling pressure，LVFP）常常提示患者的預(yù)后較差。Oh等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，AHF患者RDW水平隨著LVFP的增大而升高，即使校正其他相關(guān)因素后，RDW仍然與LVFP獨(dú)立相關(guān)。因此，血流動(dòng)力學(xué)的改變也可能是RDW升高的一個(gè)機(jī)制。

結(jié)合目前的研究進(jìn)展來看，RDW值的改變可能是上述單獨(dú)某一種機(jī)制的影響，也可能是疾病的發(fā)生、發(fā)展中一系列病理生理綜合作用的結(jié)果。

本綜述討論了關(guān)于RDW在急慢性心力衰竭診療中的作用及其升高的可能機(jī)制。RDW作為一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)的心力衰竭病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)的指標(biāo)，應(yīng)該引起臨床的廣泛重視。但目前關(guān)于此方面的研究大多數(shù)屬于回顧性病例分析，存在的影響因素較多，導(dǎo)致心力衰竭患者RDW的定性、分級(jí)的最佳切入點(diǎn)及確切作用機(jī)制無法明確，因此有待于大規(guī)模的研究從機(jī)理上進(jìn)一步研究和探討，使其得到重視及推廣。

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（收稿日期：2018-08-09） （本文編輯：周亞杰）