七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對止血帶下老年手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)影響的研究

高景斌 黃道禮 朱冠楠

【摘要】 目的：研究七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對止血帶下老年手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2017年7月-2018年7月于本院接受止血帶下手術(shù)的老年患者90例，利用隨機(jī)數(shù)字法分為三組，根據(jù)麻醉方式的不同分為七氟醚組（S組，n=30），右美托咪定組（D組，n=30）對照組（C組，n=30），分析不同麻醉方式的麻醉效果。結(jié)果：三組患者不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇水平比較，除T0外，其他時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。除T0、T2時(shí)間點(diǎn)外，三組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;除T0、T1時(shí)間點(diǎn)外，三組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在止血帶下對老年患者進(jìn)行麻醉時(shí)，采取七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉方式能夠獲得更好的麻醉效果，有效抑制患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對患者的心率和心肌具有良好的控制與保護(hù)作用，患者在術(shù)后的蘇醒較快，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者不易發(fā)生煩躁、呼吸抑制，惡心嘔吐、心律失常等情況，是一種安全、有效的止血帶下老年患者手術(shù)麻醉方式，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 七氟醚; 椎管內(nèi)麻醉; 止血帶下; 老年; 手術(shù); 應(yīng)激反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To study the effect of Sevoflurane combined with intraspinal anesthesia on the stress response of elderly patients undergoing surgery under hemostatic belt.Method：90 elderly patients in our hospital under the tourniquet surgery from July 2017 to July 2018 were selected，according to the random number table method they were divided into three groups，the Sevoflurane anesthesia group（group S，n=30），the right holder microphones set group（group D，n=30），the control group（group C，n=30），the different anesthesia narcotic effects were analysed.Result：The levels of cortisol in the three groups were significantly different at different time points except T0（P<0.05）.Except T0 and T2，there were significant differences in SBP at different time points among the three groups（P<0.05），and there was no significant difference in DBP at different time points among the three groups（P>0.05）.There were significant difference in heart rate among the three groups at different time points except T0 and T1（P<0.05）.Compared the operation time，tourniquet use time，and the incidence of adverse reactions of three groups，there were no significant difference（P>0.05）.Conclusion：For elderly patients with anesthesia under tourniquet，adopt the mode of Sevoflurane combined spinal canal anesthesia can obtain better anesthetic effect，effectively restrain stress reaction in patients，to maintain hemodynamic stability of patients，the patients heart rate and myocardial has good control and protection，in patients with postoperative wake up faster，lower incidence of adverse reactions，patients are less prone to irritability，respiratory depression，nausea and vomiting，arrhythmia and other conditions，it is a safe and effective way of elderly patients with surgical anesthesia under tourniquet，has high clinical value.

【Key words】 Sevoflurane; Intraspinal anesthesia; Under the tourniquet; Old age; Surgery; Stress response

First-authors address：Shaoguan First Peoples Hospital of Guangdong Province，Shaoguan 512000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.018

應(yīng)激反應(yīng)指身體受多種因素影響導(dǎo)致的非特異性全身反應(yīng)，不但包括生理方面的應(yīng)激反應(yīng)，而且包括心理方面的應(yīng)激反應(yīng)。人體在受到外界較為強(qiáng)烈的刺激時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌會(huì)出現(xiàn)一系列的變化，比如交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加等，這一系列反應(yīng)的目的是提升機(jī)體對于強(qiáng)烈刺激的抵抗能力[1]。臨床上有很多老年患者需要接受手術(shù)治療，手術(shù)過程中需要對患者進(jìn)行麻醉和維持麻醉，麻醉期導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)與圍手術(shù)期的穩(wěn)定機(jī)制具有較大的關(guān)聯(lián)性，如果不采取措施穩(wěn)定患者的身體機(jī)制，可能會(huì)對患者的機(jī)體帶來比較嚴(yán)重的危害[2]。為了研究七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對止血帶下老年手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，選取2017年7月-2018年7月于本院接受止血帶下手術(shù)的老年患者90例，采取不同方式對患者進(jìn)行麻醉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2017年7月-2018年7月收治的擇期行下肢手術(shù)的患者共90例，男49例，女41例，年齡≥65歲，ASAⅠ或Ⅱ級，術(shù)前心功能I～Ⅱ級，EF>50%，無風(fēng)濕活動(dòng)，體重指數(shù)（BMI）<30 kg/m2，均為漢族，彼此間無親緣關(guān)系。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為年齡在55歲以上的老年患者，對患者進(jìn)行血常規(guī)、心電圖檢查均為正常，未合并其他重大疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1周有激素應(yīng)用史的患者;肝、肺、腎功能不正常的患者;不能夠耐受椎管內(nèi)麻醉術(shù)的患者，存在未控制的高血壓、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)及精神障礙等疾病的患者;術(shù)中止血帶使用時(shí)間<45 min或>120 min的患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均同意接受本次研究，簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后，快速開放外周靜脈通路，監(jiān)測患者的無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）以及脈搏血氧飽和度（SpO2）等[3]?；颊呷?cè)臥位，選擇L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)，行腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA），見腦脊液后注入0.5%羅哌卡因（AstrazenecaS.P.A，批號FF438）2 mL，并在硬膜外腔向上置管3.5 cm妥善固定，調(diào)節(jié)麻醉平面在T8～10以下[4]。在對患者進(jìn)行手術(shù)過程中，要對患者的具體情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，根據(jù)患者的麻醉情況經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因（北京紫光制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063466）及0.5%羅哌卡因。術(shù)中輸液速度6～8 mL/（kg·h），腰麻后使用膠體液10 mL/kg預(yù)防低血壓。平均動(dòng)脈壓低于70 mm Hg，快速給予液體100～200 mL，如果血壓仍繼續(xù)降低或低于基礎(chǔ)值25%，靜脈給予麻黃堿（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號080413）5～10 mg，心率（HR）<55 次/min時(shí)給予阿托品（浙江仙據(jù)制藥股份有限公司，批號H20063122）0.25 mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)。松止血帶前15 min快速輸入膠體液200 mL[5-6]。止血帶充氣前15 min且第一次抽血完成后，S組患者采用面罩半開放吸入七氟醚（丸石制藥株式會(huì)社，批號8131）維持鎮(zhèn)靜，調(diào)整揮發(fā)罐至呼氣末七氟醚濃度1.3%～2%至術(shù)畢;D組靜脈給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248）負(fù)荷劑量0.5 μg/kg（注射時(shí)間為10 min），10 min后改為維持劑量0.4 μg/（kg·h）至術(shù)畢;C組患者則面罩吸純氧至術(shù)畢，三組氧流量均為2 L/min，并維持術(shù)中SpO2≥95%。患肢向近心端驅(qū)血后在大腿中上1/3處上止血帶，壓力設(shè)置為術(shù)前收縮壓加100 mm Hg，設(shè)定時(shí)間為60 min。手術(shù)主要操作步驟結(jié)束或止血帶充氣時(shí)程達(dá)60 min時(shí)放氣，放氣15 min后再予充氣。

1.3 檢測指標(biāo) 所有患者使用相同型號的監(jiān)護(hù)儀，分別于腰-硬聯(lián)合麻醉后（T0）、止血帶充氣前（T1）、充氣后即刻（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、40 min（T6）、50 min（T7）、60 min（T8）及松止血帶前（T9）、松止血帶后1 min（T10）、5 min（T11）、10 min（T12）記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及抽外周靜脈血檢查皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）含量，皮質(zhì)醇含量由醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測。同時(shí)觀察煩躁、呼吸抑制，惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 七氟醚組（S組）男18例，女12例;年齡59～78歲，平均（67.2±1.2）歲;脛、腓骨骨折18例，股骨骨折9例，足跖趾骨骨折3例。右美托咪定組（D組）男16例，女14例;年齡57～79歲，平均（67.5±1.3）歲;脛、腓骨骨折14例，股骨骨折11例，足跖趾骨骨折5例。對照組（C組）男17例，女13例;年齡60～79歲，平均（67.7±1.4）歲;脛、腓骨骨折16例，股骨骨折10例，足跖趾骨骨折4例。三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇水平比較 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇水平比較，除T0外，其他時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、心率比較 除T0、T2時(shí)間點(diǎn)外，三組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;除T0、T1時(shí)間點(diǎn)外，三組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2～4。

2.4 三組手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組患者手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

止血帶在肢體手術(shù)中的應(yīng)用非常廣泛，使用止血帶的主要目的是限制患者血液的流動(dòng)，減少患者手術(shù)的出血量。年輕患者在接受止血帶手術(shù)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)變化較小，但是老年患者由于身體條件差，很多都不能夠耐受止血帶手術(shù)[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，雖然合理使用止血帶可以減輕止血帶不良反應(yīng)，但仍然能引起止血帶應(yīng)激反應(yīng)，血中皮質(zhì)醇及胰高血糖素在止血帶充氣后升高明顯[8]。有研究表明，全麻下患者發(fā)生止血帶相關(guān)高血壓率高達(dá)67%，交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮是重要原因[9]。

七氟醚是一種新型吸入麻醉劑，麻醉效果較好，能夠比較安全的用于成人患者的全身麻醉誘導(dǎo)[10-11]。與使用異丙酚對患者進(jìn)行麻醉相比，七氟醚麻醉對患者舒張壓和頸總動(dòng)脈血流的影響更加輕微[12-13]。并且使用七氟醚對患者進(jìn)行麻醉能夠顯著改善患者圍手術(shù)期的心肌灌注情況，對患者的心率影響較小，患者術(shù)后的疼痛感也比較低[14]。使用七氟醚對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，患者氣道耐受性好，氣道并發(fā)癥發(fā)生率非常低[15]?？梢娖叻丫哂械痛碳ば裕樽磉^程起效快、蘇醒迅速、對循環(huán)系統(tǒng)抑制輕等特點(diǎn)，很適合用于老年患者的麻醉[16]。

人體在受到創(chuàng)傷之后，會(huì)出現(xiàn)一系列的交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)，使患者出現(xiàn)一系列的激素分泌異常情況，比如患者的兒茶酚胺分泌量上升、心跳加快、血壓上升、皮質(zhì)醇分泌水平上升等，尤其是老年患者接受手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈[17-18]。本次研究結(jié)果顯示，S組患者皮質(zhì)醇水平在T1時(shí)間點(diǎn)低于T0，并且在T1～T12時(shí)間點(diǎn)均低于D組和C組，這說明采取七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉能夠有效降低患者的皮質(zhì)醇水平[19]。S組患者應(yīng)激反應(yīng)最為強(qiáng)烈的時(shí)期為止血帶充氣前，C組患者在整個(gè)手術(shù)期間都表現(xiàn)出比較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，這說明采取七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對患者所造成的應(yīng)激反應(yīng)更小。S組患者T1時(shí)的SBP、DBP低于T0，可見七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對患者進(jìn)行止血帶充氣前，患者的血壓會(huì)出現(xiàn)下降，但是充氣之后患者的血壓明顯回升，并且與麻醉前的基礎(chǔ)值差異不大，由此可見，七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉能夠抑制患者的心血管反應(yīng)，促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[20]。S組患者T1時(shí)的心率低于T0，說明七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉能夠降低患者的心率，能夠?qū)颊叩男募」δ苓M(jìn)行有效保護(hù)。S組與D組相比，D組能減少止血帶引起的高血壓，但同時(shí)能加重松止血帶后的血壓下降，S組患者血流動(dòng)力學(xué)相對平穩(wěn)。三組患者在手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說明在止血帶下對老年患者進(jìn)行麻醉時(shí)，采取七氟醚聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉方式能夠獲得更好的麻醉效果，有效抑制患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對患者的心率和心肌具有良好的控制與保護(hù)作用，患者在術(shù)后的蘇醒較快，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，是一種安全、有效的止血帶下老年患者手術(shù)麻醉方式，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-08-13） （本文編輯：周亞杰）