后路Hybrid手術(shù)治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥的效果分析

張力　陳宇　陳德玉　李洪瀚　李應(yīng)國　林建聰　鄭毅全

【摘要】 目的：探討后路Hybrid手術(shù)治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥的臨床效果。方法：回顧性分析本院2015年3月-2017年7月采用后路雜交（Hybrid）手術(shù)治療的8例混合型頸椎后縱韌帶骨化癥患者的臨床資料。記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、固定節(jié)段、視覺模擬評分法（VAS）及日本骨科協(xié)會（JOA）神經(jīng)功能評分及神經(jīng)功能改善率（RIS）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間118～182 min，平均142.88 min;術(shù)中出血量為250～400 mL，平均325.00 mL;術(shù)中無脊髓損傷或腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生，1例出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹癥狀，術(shù)后予以激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療2周后，癥狀消失。所有患者切口均甲級愈合，均獲得隨訪，隨訪時間6～9個月，平均7個月。患者術(shù)前頸項部VAS評分為7～9分，末次隨訪VAS評分改善為0～2分。JOA評分也均有不同程度的改善，從術(shù)前的8～12分（平均10.25分），改善為末次隨訪的13～16分（平均15.13分）。神經(jīng)功能改善率為44.44%～85.71%（平均72.13%），其中優(yōu)5例，良2例，可1例。末次隨訪均未發(fā)現(xiàn)“再關(guān)門”情況。結(jié)論：頸椎后路Hybrid手術(shù)治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥手術(shù)安全簡單，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 頸椎后縱韌帶骨化癥; 混合型; Hybrid手術(shù); 后路

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of posterior Hybrid technique in the treatment of cervical mixed type ossification of posterior longitudinal ligament.Method：The clinical data of 8 patients with mixed ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine treated by posterior Hybrid technique in our hospital from March 2015 to July 2017 were retrospectively analyzed.The operation time，intraoperative bleeding volume，fixed segment，visual analogue scale （VAS） and Japanese Orthopaedic Association （JOA） neurological function scores，neurological function improvement rate （RIS） and complications were recorded.Result：All patients were successfully operated，the operation time was ranging from 118 min to 182 min，the average was 142.88 min;the intraoperative bleeding volume was ranging from 250 to 400 mL，the average was 325.00 mL.No complications such as spinal cord injury or cerebrospinal fluid leakage occurred during operation.1 cases patient was complicated with C5 nerve paralysis symptoms，which alleviated after 2 weeks of hormone and neurotrophic therapy，the symptoms disappeared.All patients wound were healing best and followed up for 6 to 9 months，the average was 7 months.The preoperative VAS score of neck was ranging from 7 to 9 scores，and the last follow-up VAS score was improved by 0 to 2 scores.The JOA score improved to different degrees，which was improved from 8 to 12 scores （average 10.25 scores） before operation to 13 to 16 scores （average 15.13 scores） during the last follow-up.The neurological function improvement rate was ranging from 44.44% to 85.71% （average 72.13%），of which 5 cases were excellent，2 cases were good and 1 case was fair.No door-reclose was noted during the last follow-up.Conclusion：Cervical posterior Hybrid technique in the treatment of cervical mixed type ossification of posterior longitudinal ligament is safe and simple，with fewer complications and clinical effect is satisfactory.

【Key words】 Cervical ossification of the posterior longitudinal ligament; Mixed type; Hybrid technique; Posterior

First-authors address：Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou 360002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.010

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是造成頸椎管狹窄的重要因素，其對脊髓持續(xù)性的壓迫所產(chǎn)生的嚴重神經(jīng)功能損害，保守治療往往無效，手術(shù)治療是較合理的選擇[1-2]。頸椎OPLL的手術(shù)治療方式通常包括前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)。對于混合型頸椎后縱韌帶骨化癥，往往骨化物超過三個節(jié)段，且骨化物較厚合并硬膜粘連，后路手術(shù)往往較前路手術(shù)有一定優(yōu)勢[3]。本研究回顧性分析了本院2015年3月-2017年7月采用后路Hybrid手術(shù)治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥患者的臨床資料，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015年3月-2017年7月采用后路雜交（Hybrid）手術(shù)治療的8例混合型頸椎后縱韌帶骨化癥患者的臨床資料。其中男3例，女5例;年齡45～78歲，平均60.50歲;術(shù)前日本骨科協(xié)會（JOA）神經(jīng)功能評分8～12分，平均10.25分;手術(shù)方式均為頸后路Hybrid技術(shù)+椎管減壓內(nèi)固定術(shù)。納入標準：按OPLL矢狀位分型法分型，均符合混合型。排除標準：伴有急性脊髓損傷。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 影像學特征 術(shù)前常規(guī)行頸椎X線片、CT、MRI檢查，采用CT水平面測量椎管前后徑及骨化物厚度計算椎管狹窄率;MRI明確脊髓前方受壓，及黃韌帶肥厚、骨化等情況。

1.3 手術(shù)方法 全麻成功后，患者取俯臥位，Mayfield頭架固定頭部于中立位，常規(guī)手術(shù)野皮膚消毒、鋪巾。取頸后部正中自C2棘突至C7棘突間，做一長約10 cm縱切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，電凝逐層止血。延棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌至雙側(cè)側(cè)塊，顯露C2～7節(jié)段。尖刀切斷C7～T1棘上、棘間韌帶，咬除過長的棘突末端，于術(shù)前確定的骨化后縱韌帶未連續(xù)節(jié)段行側(cè)塊螺釘固定，選擇雙側(cè)側(cè)塊中點內(nèi)2 mm，向外上傾斜20°～25°開口，鉆孔攻絲，常規(guī)依次置入側(cè)塊螺釘，透視見螺釘方向、位置滿意。測試連接棒長度，用合適長度連接棒連接側(cè)塊螺釘。槍狀咬骨鉗對C2椎板下緣行潛行減壓。用磨鉆于C3～7雙側(cè)椎板與側(cè)塊移行處做一平行于棘突的骨槽，以右側(cè)為門軸側(cè)，左側(cè)為開門側(cè)，小心開槽無損傷硬脊膜，使左側(cè)開槽深度達到椎管，右側(cè)開槽深度達到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨，側(cè)塊螺釘固定節(jié)段可以采取兩側(cè)同時開槽到椎管，將相應(yīng)節(jié)段的椎板及棘突等后柱結(jié)構(gòu)完整切除處理，也可以按照常規(guī)單開門椎管擴大成形術(shù)掀開椎板的方式處理，槍鉗延C7左側(cè)骨槽切斷全層椎板，棘突提拉鉗牢固把持C7棘突，C7椎板以鉸鏈側(cè)為中心向右側(cè)掀開并維持，神經(jīng)剝離子分離肥厚的黃韌帶并切除，分離硬膜外粘連，探查無明顯致壓處，植入微型鈦板固定并維持開門狀態(tài)。側(cè)塊固定節(jié)段以外節(jié)段同法依次處理，掀開椎板并植入微型鈦板固定，維持開門狀態(tài)。術(shù)中見：頸椎管狹窄，脊髓受壓嚴重，減壓后硬脊膜搏動恢復，膨起滿意。生理鹽水反復沖洗切口，在側(cè)塊螺釘固定節(jié)段門軸側(cè)骨槽內(nèi)適當植入碎骨粒（如行全椎板切除可將碎骨塊植于打磨后的關(guān)節(jié)面處）。放置引流管，逐層縫合椎旁肌、項韌帶、皮下組織及皮膚。術(shù)閉無菌敷料覆蓋。

1.4 觀察指標及判定標準 記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、固定節(jié)段、并發(fā)癥發(fā)生情況及對其術(shù)后頸部軸性疼痛情況評價，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，0～10分，分數(shù)越高疼痛越明顯;術(shù)后神經(jīng)功能改善評價，采用JOA評分進行評估，神經(jīng)功能改善率（RIS）=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分）。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，<0～24%為差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、固定節(jié)段及并發(fā)癥發(fā)生情況分析 所有患者的手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為118～182 min，平均142.88 min;術(shù)中出血量為250～400 mL，平均325.00 mL。術(shù)中均無脊髓損傷或腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生，1例出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹癥狀，術(shù)后予以激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療2周后，癥狀消失。所有患者切口均甲級愈合，均獲得隨訪，隨訪時間6～9個月，平均7個月。見表1。

2.2 OPLL節(jié)段及Hybrid手術(shù)方式情況分析 患者的OPLL節(jié)段及Hybrid手術(shù)方式情況，見表2。

2.3 手術(shù)前后的頸部VAS、JOA評分及神經(jīng)功能改善情況分析 患者術(shù)前頸項部VAS評分為7～9分（平均8.00分），術(shù)后末次隨訪VAS評分改善為0～2分（平均0.50分）。JOA評分也均有不同程度的改善，從術(shù)前的8～12分（平均10.25分），改善為末次隨訪的13～16分（平均15.13分）。神經(jīng)功能改善率為44.44%～85.71%（平均72.13%），其中優(yōu)5例，良2例，可1例。末次隨訪均未發(fā)現(xiàn)“再關(guān)門”情況。見表3。

2.4 典型病例 患者，男，49歲，因“頸部酸痛伴四肢麻木1年，加重1周”入院。診斷：混合型頸椎后縱韌帶骨化癥，典型CT與MRI見圖1。

3.1 頸椎后縱韌帶骨化癥的分型及手術(shù)方式的選擇 頸椎后縱韌帶骨化癥分型較多，臨床上常結(jié)合MRI檢查來進行分型。最早由Hirabayshi等[4]根據(jù)骨化物的矢狀位特點分為：局限型、節(jié)段型、混合型和連續(xù)型。如按照MRI橫斷面分型則可以分為飛盤型、淚珠型及三角型。國內(nèi)普遍采用的橫斷面分型為：矩形、山丘型和蘑菇型。但目前橫斷面分型及命名意見并不統(tǒng)一。文獻[5]指出OPLL的矢狀面分型對其手術(shù)方式的選擇具有重要意義，而且陳宇等[6]也認為后縱韌帶骨化物橫斷面分型存在一定的局限性，它是多種骨化物形態(tài)的高度概括，且不同平面骨化物形態(tài)尚不一致，因此僅能為手術(shù)療效的判斷提供參考。所以本文選擇了矢狀面分型來進行分類。頸椎后縱韌帶骨化癥手術(shù)方式可大致分為前路、后路、前后聯(lián)合入路。按照“哪里有壓迫就減壓哪里”的原則，前路手術(shù)理論上可以直接去除致壓物，徹底解除其對脊髓、神經(jīng)及血管的壓迫，加之前路減壓后植骨融合鈦板固定，即能較好地恢復脊柱曲度又能達到即刻的穩(wěn)定[7]。但是，頸椎后縱韌帶骨化癥常伴有多節(jié)段受累、椎管狹窄明顯、韌帶骨化嚴重或合并黃韌帶骨化、硬膜囊粘連或骨化等特點，必然增加前路手術(shù)風險及并發(fā)癥[8]。此時，術(shù)者應(yīng)當從累及節(jié)段數(shù)目、骨化狹窄部位、椎管狹窄程度、頸椎力線及穩(wěn)定性出發(fā)，結(jié)合術(shù)者自身技術(shù)特點及熟練程度來選擇合理的術(shù)式。頸后路在處理這種長節(jié)段、脊髓前后致壓的OPLL疾患時有著一定的優(yōu)勢。其原理是手術(shù)使擴大椎管后的頸髓向后方漂移，利用頸椎生理前凸的弓弦效應(yīng)，在不強調(diào)切除后縱韌帶和激惹神經(jīng)的前提下達到間接減壓解除壓迫的目的[9]。手術(shù)操作相對簡單和安全，且減壓范圍不受影響。后路手術(shù)目前臨床最常采用的是單開門椎管擴大成形手術(shù)和全椎板切除釘棒內(nèi)固定術(shù)。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，應(yīng)結(jié)合具體病例特點來選擇術(shù)式。單開門椎管擴大成形術(shù)通過擴大狹窄的頸椎椎管，使脊髓及硬脊膜向后移行，間接減輕或消除骨化物對脊髓、神經(jīng)根的壓迫，起到減壓的目的。其手術(shù)操作相對簡單，對前方長期壓迫的脊髓損傷較小，并且有效地保留了頸椎部分運動功能，尤其適用于合并發(fā)育性頸椎管狹窄患者。但當患者合并頸椎后凸畸形或黃韌帶骨化時，因脊髓后移幅度有限，且后方有致壓物，該手術(shù)方式臨床療效往往不佳。另外，后路單開門椎管擴大成形術(shù)對頸椎的后部解剖結(jié)構(gòu)具有不同程度的破壞，可能會造成頸椎的失穩(wěn)。再者，在非連續(xù)型后縱韌帶骨化癥患者中行后路單開門椎管擴大成形術(shù)雖然保留了頸椎部分運動功能，但可能導致骨化物的繼續(xù)生長，尤其是在兩塊骨化物間隙部位往往存在椎體不穩(wěn)，更容易刺激骨化物的生長[9]。而全椎板切除釘棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中切除了椎板，既解除了后方黃韌帶皺褶、肥厚對脊髓的壓迫，又通過脊髓的充分后移使來自脊髓前方的壓迫得到間接解除，側(cè)塊螺釘或椎弓根釘棒系統(tǒng)通過預彎棒、旋棒等技術(shù)可最大限度地恢復頸椎的生理前凸、糾正后凸畸形，利用弓弦原理，可使脊髓及硬膜囊能更大限度地向后移行。同時，側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘提供的堅強固定使頸椎又獲得了穩(wěn)定性的重建，從而避免了術(shù)后頸椎不穩(wěn)的發(fā)生。而頸椎力學內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，又有效地阻止了骨化后縱韌帶的生長與進展。但必須指出全椎板切除術(shù)手術(shù)過程相對更復雜，手術(shù)時間更長，置釘過程中又存在損傷神經(jīng)血管的可能。同時，釘棒內(nèi)固定術(shù)后頸椎的運動度降低，極有可能加速臨近節(jié)段的退變;且因脊髓漂浮程度較單開門椎管成形術(shù)為多，術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹的可能性更大[10]。前后聯(lián)合手術(shù)術(shù)中需更換體位，增加了手術(shù)時間，因術(shù)中對脊髓的騷擾時間加長，可能引起不必要的手術(shù)風險，部分患者需分期手術(shù)完成，增加了住院天數(shù)及手術(shù)費用。

3.2 后路Hybrid手術(shù)的優(yōu)勢、適應(yīng)證及技術(shù)要點 正如前文所述，后路Hybrid手術(shù)充分考慮兩種后路手術(shù)方式的優(yōu)缺點，揚長避短，在保證有效減壓的同時又兼顧了脊柱的力學穩(wěn)定。在頸椎不穩(wěn)定節(jié)段行有限固定既避免了混合型后縱韌帶的骨化物快速生長，又保留了其他單開門節(jié)段頸椎的活動能力。該術(shù)式置釘較少，脊髓漂移有限，術(shù)中操作簡單，既利用了釘棒的預彎恢復頸椎前凸的優(yōu)勢，又保留了單開門手術(shù)不影響頸椎活動度的特點。相較前后路聯(lián)合手術(shù)該術(shù)式避免了前后路分次手術(shù)風險和變更體位的繁瑣。筆者認為出現(xiàn)以下情況可考慮行后路雜交手術(shù)：（1）骨化灶>3個椎節(jié)以上的廣泛OPLL;（2）骨化灶厚度>5 mm;（3）OPLL合并發(fā)育性椎管狹窄或合并黃韌帶骨化者;（4）頸椎OPLL患者生理曲度>10°;（5）混合型和部分節(jié)段型OPLL;（6）OPLL合并部分節(jié)段不穩(wěn)[11]，其中前面4個是相對適應(yīng)證，后面兩個為絕對適應(yīng)證。后路雜交手術(shù)為單開門椎管成形術(shù)和椎管擴大減壓釘棒內(nèi)固定術(shù)兩種手術(shù)的結(jié)合。兩種技術(shù)的要點都應(yīng)該掌握。在選擇先置釘還是先開槽時，筆者的經(jīng)驗是先置釘后開槽，無論是選擇側(cè)塊螺釘還是椎弓根螺釘，都應(yīng)先將螺釘置入。該方法有以下優(yōu)勢：螺釘置入時保留了完整的解剖結(jié)構(gòu)和入點位置，便于置釘;螺釘置入時不會因操作不當損傷裸露的脊髓。此外，選擇置釘位置適當靠外或開槽位置適當向內(nèi)都可避免側(cè)塊螺釘尾部遮擋開槽情況的發(fā)生;術(shù)中應(yīng)將縱向連接棒適當預彎后再行安裝，以有限矯正頸椎的生理前凸狀態(tài);置釘節(jié)段或不穩(wěn)定節(jié)段選擇行全椎板切除還是行單開門椎管擴大，取決于脊髓壓迫的嚴重程度，如合并嚴重的發(fā)育性椎管狹窄或黃韌帶骨化者，建議行置釘節(jié)段的全椎板切除;而對OPLL非連續(xù)節(jié)段行單開門聯(lián)合門軸側(cè)單邊置釘?shù)姆绞?，理論上可行，也?jié)約了費用，不失為一種選擇[12]。本研究中也有4例選擇單邊側(cè)塊螺釘固定，臨床觀察，效果滿意。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥及隨訪觀察要點 后路Hybrid手術(shù)并發(fā)癥與頸椎后路另外兩種術(shù)式的并發(fā)癥相類似。常見并發(fā)癥主要有術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹、頸項部軸性疼痛、生理曲度改變、活動度下降和再關(guān)門等[13]。其中以術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率為最高，可達45%～80%，但其發(fā)病機制尚不清楚[14]。本組8例患者中出現(xiàn)頸項部軸性癥狀有3例，發(fā)生率37.5%，且癥狀較輕，經(jīng)功能鍛煉、康復理療等處理后，術(shù)后1～3個月癥狀基本消失，考慮可能與術(shù)中對頸后肌群牽拉較輕、早期頸背肌功能鍛煉等因素有關(guān)。研究表明，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生與脊髓漂移持續(xù)對神經(jīng)根的牽拉作用有關(guān)[15]。本研究無一例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀，考慮是Hybrid手術(shù)有限地固定頸椎節(jié)段，沒有過多改變頸椎生理前凸，在脊髓減壓的同時又使其維持有限的脊髓漂移有關(guān)，此種術(shù)式脊髓弓弦效應(yīng)不會過大，近頭側(cè)節(jié)段脊髓的可利用空間有限[16];8例患者生理曲度在隨訪期內(nèi)暫未見明顯改變，無后凸畸形的出現(xiàn)，也未見“再關(guān)門”的情況。在預防“再關(guān)門”方面，筆者的經(jīng)驗是門軸側(cè)適當加寬，并做成上寬下窄，類“V”字型，開門的空間會更大，同時可以行開門側(cè)椎板部分切除擴大椎管，防止再關(guān)門引起的椎管再狹窄。頸椎活動度及后縱韌帶骨化物生長，尤其是間斷跳躍部位的骨化生長、單開門手術(shù)中短節(jié)段固定是否加重臨近節(jié)段退變的發(fā)生等情況還需要長期的隨訪和觀察。

綜上所述，頸椎后路Hybrid手術(shù)治療混合型頸椎后縱韌帶骨化癥手術(shù)安全簡單，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

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（收稿日期：2018-06-11） （本文編輯：李瑩瑩）