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    輸尿管硬鏡術中導致各種困難的原因及對策

    2019-08-15 00:44:52王磊楊敏彭英祥周蘭英李瓊
    中國內鏡雜志 2019年8期
    關鍵詞:鏡體進鏡導絲

    王磊,楊敏,彭英祥,周蘭英,李瓊

    (解放軍96603部隊醫(yī)院 泌尿外科,湖南 懷化 418000)

    輸尿管硬鏡術為腔內泌尿外科的一種常用技術,廣泛應用于輸尿管疾病的診治,術中常遇到因各種原因導致的進鏡及退鏡困難,若處理不當極易導致輸尿管損傷。本研究總結47例困難輸尿管硬鏡術中的困難原因及應對措施,旨在提高輸尿管硬鏡技術水平。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    符合下面其中任一條件,將其定義為困難輸尿管硬鏡術:①輸尿管開口辨認困難,導致置鏡困難者;②輸尿管狹窄、息肉遮擋、扭曲及視野不清,致上鏡困難者;③各種原因導致退鏡困難者。

    符合上述條件者共47例。其中,男20例,女27例;年齡25~75歲,平均(40.0±5.7)歲;輸尿管口辨認困難者13例:2例輸尿管口被膀胱腫瘤侵犯,1例輸尿管口重度狹窄;輸尿管口解剖變異5例,輸尿管尿道角偏小3例,偏大2例;輸尿管末端結石5例。上鏡困難者29例:其中輸尿管狹窄11例,狹窄長度1.0~30.0 mm,其中輸尿管下段狹窄5例,中段狹窄2例,上段狹窄4例;輸尿管息肉遮擋者8例,均為結石并發(fā)息肉;輸尿管扭曲10例。退鏡困難者5例。

    術前均行B超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)或CT尿路造影(CT urography,CTU)檢查,提示不同程度腎積水和輸尿管擴張。對于輸尿管全程未顯影者行逆行腎盂造影檢查,了解狹窄的長度和程度。

    1.2 手術方法

    采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,取截石位,采用Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡,通過延長管助手推水,導管(F3)或斑馬或超滑導絲引導,采用“直接進鏡法”“下壓上挑法”或“旋轉入鏡法”[1]進鏡,正常情況下可順利進入輸尿管內,再至目標處。困難輸尿管鏡應對方法:①輸尿管開口辨認困難:在患側輸尿管開口可疑區(qū)域試插輸尿管導管或導絲,多數(shù)可尋及輸尿管口,如不成功,用電切鏡切除輸尿管開口處病變,顯露輸尿管腔,導管引導下進鏡;個別通過腎穿刺或經(jīng)腎造瘺管注入亞甲藍,尋及輸尿管口;②輸尿管狹窄:通過輸尿管鏡硬性擴張法、輸尿管導管擴張法及鈥激光(科醫(yī)人100 W,550μm光纖,能量1.0~1.5 J,頻率20 Hz)內切開等方法處理狹窄段,導絲引導下進鏡,對于嚴重狹窄者,終止輸尿管鏡手術;③輸尿管扭曲、息肉遮擋及出血致視野不清,導致上鏡困難:根據(jù)不同情況,可以選擇調節(jié)進水量、旋轉或后撤輸尿管鏡、改變體位和清除息肉等方法;④輸尿管退鏡困難:增加鎮(zhèn)痛、肌松藥物,使用石蠟油潤滑鏡體,緩慢旋轉鏡體退鏡。

    對于符合困難輸尿管硬鏡術者,術中均留置F5或F6雙J管,根據(jù)術中情況,個別留置2根雙J管。

    2 結果

    2.1 輸尿管口辨認困難

    輸尿管口辨認困難13例。其中,2例輸尿管口被膀胱腫瘤侵犯,應用電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡,尋及輸尿管口,成功進鏡;1例輸尿管口重度狹窄,電切后通過腎造瘺管注入亞甲藍,尋找到輸尿管口;輸尿管口解剖變異5例,輸尿管尿道角偏小3例,偏大2例,通過改變體位、技巧性旋轉,均成功進鏡;輸尿管末端結石5例,采用邊碎石邊進鏡,試插導管尋及輸尿管口,均成功碎石進鏡。

    2.2 上鏡困難

    上鏡困難29例。輸尿管狹窄11例,其中9例綜合應用輸尿管鏡硬性擴張、輸尿管導管擴張及鈥激光內切法,順利通過狹窄段,成功進鏡,2例因狹窄段長、程度重(大于2.0 cm),術中留置雙J管,二期行開放手術;息肉遮擋8例,5例清除息肉及結石成功上鏡,2例改行經(jīng)皮腎鏡取石術,1例改行開放手術;輸尿管扭曲10例,5例通過調節(jié)灌注壓、技巧性旋轉、改變體位加手法輔助上鏡成功,3例改行經(jīng)皮腎鏡取石術,2例并發(fā)輸尿管穿孔,改開放手術。

    2.3 退鏡困難

    退鏡困難5例。增加鎮(zhèn)痛、肌松藥物,使用石蠟油潤滑鏡體,左右旋轉鏡體緩慢退鏡,均成功退鏡。

    2.4 術后情況

    術后均無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,2~7 d拔除導尿管,平均住院5.8 d。術后8~12周拔除雙J管。依從性好的患者25例,定期隨訪,雙J拔除后1、3、6和12個月連續(xù)隨訪,行B超或IVP檢查,觀察腎積液情況,查腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)評價腎功能。其中,3例拔除雙J管當天即出現(xiàn)腰痛,尿量減少,分別再次置管12周,2例拔除雙J管,未出現(xiàn)腰痛,定期復查B超,腎積水較術前減少,1例(宮頸癌根治術后,有放化療史)拔除雙J管后,仍有腰痛,復查B超、CT提示,腎積水增加,予以長期留置雙J管;17例拔除雙J管后,無腰痛等不適,復查B超及IVP提示輸尿管無狹窄,腎積水消失或明顯好轉;5例復查B超及IVP顯示腎積水改善或無進一步加重。

    3 討論

    輸尿管硬鏡技術在診治上尿路疾病中起著重要的作用,尤其是在處理輸尿管中下段結石方面處于首要地位,輸尿管硬鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果確切和經(jīng)濟等優(yōu)點,廣泛應用于泌尿外科。然而,因膀胱病變、輸尿管異?;蛳噜徑M織臟器疾病等導致輸尿管異常改變,術中常碰到輸尿管開口辨認困難、進鏡及退鏡困難等問題,若處置不當,極易導致輸尿管損傷。筆者分析本組47例困難輸尿管硬鏡術的臨床資料,總結術中困難的原因及探討應對措施。

    3.1 輸尿管開口辨認困難的原因及應對措施

    膀胱本身病變、輸尿管開口變異是導致輸尿管開口辨認困難的重要因素[2]。

    3.1.1 膀胱本身病變如腺性膀胱炎、結核、腫瘤、黏膜炎癥水腫及既往有膀胱手術史者,此類輸尿管開口表面常被病變遮擋、侵犯或疤痕牽拉,所以輸尿管開口顯示不清、移位,難以定位,使欲行輸尿管硬鏡術者面臨挑戰(zhàn)。針對上述情況,王海峰等[3]及谷軍飛等[4]提出應用電切鏡、電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡、電切鏡結合輸尿管導管和術中沿腎造瘺管注入亞甲藍等方法,能明顯提高尋找輸尿管開口的成功率。本組2例輸尿管口被腫瘤侵犯,采用電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡尋及輸尿管開口,1例輸尿管開口重度狹窄,電切后通過腎造瘺管注入亞甲藍,尋找到輸尿管口,3例均成功進鏡,并留置雙J管。

    3.1.2 輸尿管口解剖變異輸尿管進入膀胱的角度變化很大,從90°~135°不等[5],術中偶爾會遇到輸尿管偏向外側橫向、開口于膀胱壁,導致尿道與輸尿管的夾角偏小;還有因前列腺增生,尤其是中葉增生者,膀胱三角區(qū)被抬高,此角增大,從而導致導管或導絲不能順利插入輸尿管內,以致造成置鏡困難。遇到以上情況,切忌強行插管進鏡,以防發(fā)生輸尿管穿孔和產(chǎn)生假道。對于夾角偏小者,通過患側傾斜、頭高腳低位調整輸尿管尿道角,如能順利插入導管或導絲,在其引導下多可置鏡;如導管無法插入輸尿管內,可利用導管尖端頂在壁內段的內側壁,此時加大注水量,沖開輸尿管開口,同時向內側緩慢旋轉鏡體,常可在視野外側方找到管腔,回撤導管,直視下置入輸尿管內,沿導管進鏡,本組3例均成功進鏡。對于輸尿管尿道角偏大者,在輸尿管硬鏡進入膀胱后,適度充盈膀胱,將目鏡抬高,尋找輸尿管口,置入導管,導管引導下多可順利進鏡,本組2例均成功進鏡。對于中葉增生明顯、無法尋及輸尿管開口者,可以應用電切鏡切除增生腺體,顯露輸尿管開口,再行輸尿管硬鏡術,本組未嘗試。

    3.1.3 輸尿管末端結石結石長時間滯留,常引起輸尿管開口及周邊黏膜炎性水腫,嚴重者呈濾泡樣改變及息肉生長,輸尿管口被遮擋,常導致開口辨認困難。應對措施有:對于結石可見者,邊碎石邊進鏡,如遇出血,視野不清,通過放水、沖水來保持視野清晰,待結石松動,將結石推至開闊區(qū)域再進行碎石,激光碎石過程中,應避免直接損傷輸尿管,以防術后發(fā)生輸尿管狹窄;對于結石不可見者,試用導管或導絲在輸尿管開口可疑區(qū)域輕輕試插,多可尋及輸尿管口,插入導管,加大注水量,在導管或導絲引導下進鏡,看見結石,邊碎石邊進鏡,本組5例均成功碎石進鏡。對于輸尿管口難尋及、導管及導絲無法插入輸尿管內者,有學者提出采用電切鏡切除輸尿管口,顯露結石,尋及輸尿管腔,再進鏡置管,本組未嘗試。

    3.2 輸尿管硬鏡上鏡困難常見原因及應對措施

    3.2.1 輸尿管狹窄對于單純輸尿管口、壁內段狹窄、環(huán)狀狹窄及輕-中度狹窄者,可以采用輸尿管鏡硬性擴張法、腎筋膜擴張器擴張法、鈥激光內切開法[6-8]及球囊擴張法[9-10]。根據(jù)狹窄部位、程度,采取一種或綜合運用多種方法,多可成功進鏡。對于輸尿管狹窄段較長(大于2.0 cm)、程度重或閉鎖者,應及時終止手術,以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。本組11例中,9例綜合運用上述方法成功進鏡,2例因狹窄段長、程度重,留置雙J管,二期行開放手術。

    3.2.2 息肉遮擋由于結石長期嵌頓,黏膜充血水腫,結石周圍常有炎性息肉生長,碎石過程中易出血,嚴重影響視野。針對此情況,可通過加大注水量并配合反復沖水、放水,以保持視野清楚,盡可能看清結石及息肉,對于結石被息肉完全包裹無法顯露者,可用異物鉗或鈥激光汽化清除漂浮的息肉,顯露結石,試插導管或導絲、越過結石及息肉,在導管引導下邊碎石邊進鏡。本組5例清除息肉及結石成功上鏡,2例改行經(jīng)皮腎鏡取石術,1例改行開放手術。

    3.2.3 輸尿管扭曲上鏡過程中常會遇到輸尿管扭曲的情況,若強行插管,極易導致輸尿管穿孔和尿外滲??梢酝ㄟ^調節(jié)灌注液量、旋轉或前后移動調整鏡體方向,在導絲引導下通過扭曲段,如無效,可將患者改為臀高頭低位,助手一手托起患者腰部肋緣下,一手向上推擠患腎,以使扭曲的輸尿管伸直,便于插入導管或導絲,從而利于輸尿管鏡通過。對于嚴重扭曲的輸尿管,如果通過以上手段也很難通過,可用軟鏡入鏡或行腎穿刺造瘺,待腎積水減輕后再入鏡。本組5例通過上述方法上鏡成功,3例輸尿管上段結石改行經(jīng)皮腎鏡取石術,2例并發(fā)輸尿管穿孔改開放手術。

    3.3 輸尿管退鏡困難常見原因及應對措施

    輸尿管退鏡困難多由鏡體嵌頓引起。常見原因有:結石負荷量大,反復進鏡取石引起輸尿管黏膜充血水腫;輸尿管痙攣;輸尿管中下段存在狹窄未解除而強行進鏡者;麻醉不滿意等。退鏡時,如出現(xiàn)鏡體有“緊握”感,應考慮存在抱鏡可能,此時切忌強行退鏡。開放操作通道,降低輸尿管壓力,稍等片刻,待輸尿管痙攣解除后,旋轉鏡體緩慢退鏡,如若仍無法退鏡,可經(jīng)輸尿管鏡灌注入利多卡因,松馳擴張輸尿管,配合注入石蠟油潤滑鏡體,通過左右旋轉鏡體緩慢退鏡,否則考慮改行全麻,加用肌松劑,如仍失敗,則轉開放手術。本組5例均順利退鏡。退鏡困難重在預防,術中應充分碎石,盡量減少進出鏡次數(shù)。對于輸尿管中下段存在狹窄者,如向上進鏡過程阻力較大,切忌強行進鏡,及時退鏡,更換細輸尿管鏡,或留置雙J管被動擴張輸尿管,待二期手術。

    綜上所述,輸尿管硬鏡術中困難原因復雜多樣,遇到困難應做到心平氣和,仔細操作,動作輕柔,切忌粗暴蠻干。術中如發(fā)生嚴重損傷,及時終止腔內操作,改行開放手術,確保尿路暢通。術前詳細了解患者資料,對術中可能出現(xiàn)的情況作初步預判,術中針對不同原因所致困難采取相應對策,靈活運用各種技巧,提高手術成功率。

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