心內(nèi)超聲指導(dǎo)下經(jīng)皮左心耳封堵技術(shù)及其應(yīng)用進(jìn)展

劉俊 Jens Erik Nielsen-Kudsk 方丕華

經(jīng)皮介入左心耳封堵(left atrial appendage occlusion, LAAO)已經(jīng)成為心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)治療的重要手段之一。傳統(tǒng)LAAO術(shù)中食管心臟超聲(trans-esophageal echocardiography, TEE)起到非常重要的作用。由于TEE需將超聲探頭經(jīng)口咽部送至食管,患者在清醒狀態(tài)下很難堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間TEE監(jiān)測(cè),故術(shù)中通常需要進(jìn)行全身麻醉+氣管插管。然而,接受LAAO治療的患者通常合并多種心血管系統(tǒng)和全身性疾病,全麻手術(shù)期間容易出現(xiàn)各種麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。此外,反復(fù)TEE檢查還存在潛在的食管損傷/穿孔的風(fēng)險(xiǎn),部分患者術(shù)前即出現(xiàn)不能耐受TEE檢查的情況。故需要尋找一種新的途徑解決上述問(wèn)題。心內(nèi)超聲(intracardiac echocardiography, ICE)是將超聲探頭經(jīng)股靜脈送至心房?jī)?nèi)進(jìn)行心耳結(jié)構(gòu)和功能的探測(cè),故無(wú)需全身麻醉和氣管插管。由于ICE探頭周?chē)鸀樾那粌?nèi)血液,其探測(cè)聲窗不受心臟周?chē)Y(jié)構(gòu)的影響,故能提供更加清晰的圖像質(zhì)量。近些年來(lái),隨著ICE在LAAO術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,逐漸替代了TEE。ICE也逐漸改變了傳統(tǒng)的手術(shù)模式。筆者將介紹ICE指導(dǎo)下LAAO術(shù)的技術(shù)應(yīng)用要領(lǐng)及其臨床研究進(jìn)展。

1 ICE導(dǎo)管

目前在LAAO術(shù)中常用的ICE導(dǎo)管為位相式探測(cè)模式,可提供楔形扇面圖像,探測(cè)深度可達(dá)15 cm,可應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行血流探測(cè)。該導(dǎo)管直徑為8～10 F,頭端有64個(gè)超聲晶體矩陣排列,其彎度可以通過(guò)導(dǎo)管尾端的兩個(gè)旋轉(zhuǎn)把柄控制。一個(gè)可以使導(dǎo)管頭端前俯后仰,簡(jiǎn)稱(chēng)為A彎(前俯)/P彎(后仰);另一個(gè)可以使導(dǎo)管頭端左右旋轉(zhuǎn),簡(jiǎn)稱(chēng)為L(zhǎng)彎(左轉(zhuǎn))和R彎(右轉(zhuǎn))。通過(guò)上述不同彎度的組合可以調(diào)整超聲扇面角度,獲得理想的目標(biāo)圖像。目前主流的ICE導(dǎo)管有兩種,美國(guó)雅培公司ViewFlex導(dǎo)管和德國(guó)西門(mén)子公司Acunav導(dǎo)管。ViewFlex導(dǎo)管直徑為9F,管體較硬且圖像質(zhì)量清楚。Acunav導(dǎo)管直徑8 F,管體較軟且操作靈活,尾端還有一個(gè)固定旋鈕可固定頭端彎曲角度。

2 ICE指導(dǎo)下房間隔穿刺

房間隔穿刺是進(jìn)行LAAO手術(shù)第一步,通常要求穿刺點(diǎn)位于卵圓孔后下方[1]。采用股靜脈途徑將ICE探頭送至右房,首先送至三尖瓣環(huán)水平,適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可看到由右房、三尖瓣、右心室和右室流出道等共同構(gòu)成的扇面,稱(chēng)為“HomeView”。該扇面是ICE的最基本切面。術(shù)中如果不能尋找到理想的切面時(shí)都需要將ICE導(dǎo)管重新回到該扇面后重新操作導(dǎo)管。HomeView位順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并適當(dāng)采用后仰P彎操作,即可清晰顯示房間隔和卵圓孔。如果后仰角度增大,還可看到上腔靜脈與房間隔連續(xù)。在標(biāo)準(zhǔn)的房間隔穿刺點(diǎn)切面,前方可見(jiàn)房間隔和卵圓孔,后方可見(jiàn)左房側(cè)壁相連的左上肺靜脈和左下肺靜脈或左心耳。穿刺前可順時(shí)針旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管指向左房后壁,稍微松開(kāi)P彎旋鈕即可調(diào)整到卵圓孔后下方水平。當(dāng)房間隔穿刺鞘從上腔靜脈向下拉至房間隔、滑落到卵圓孔位置時(shí),稍微推送房間隔穿刺鞘,即可看到鞘管尖端將房間隔頂成帳篷樣,稱(chēng)為“Tenting”征。此時(shí),向前推送房間隔穿刺針即可刺破卵圓孔進(jìn)入左房。通過(guò)針芯注入少量鹽水可見(jiàn)左房?jī)?nèi)微泡樣圖像,即可證實(shí)針和鞘管的尖端位于左房,無(wú)需使用造影劑。推送鞘管送至左房?jī)?nèi)并撤出鞘芯后在超聲圖像上可見(jiàn)鞘管形成的“雙軌”征,進(jìn)一步證實(shí)外鞘位于左房。

3 ICE指導(dǎo)下LAAO

ICE進(jìn)行左心耳形態(tài)和封堵效果等評(píng)估可以采用下列三種途徑。①右房途徑[1-2]。在HomeView位置順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,在主動(dòng)脈竇扇面即可顯示位于主動(dòng)脈竇后面的左心耳尖部;繼續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至房間隔扇面即可顯示左心耳體部和口部。由于心耳位于探測(cè)窗遠(yuǎn)端,故對(duì)于左房明顯增大患者采用右房路徑通常不能清晰顯示。此外,還可以將超聲導(dǎo)管經(jīng)右房冠狀竇口送至冠狀竇遠(yuǎn)端進(jìn)行左心耳探測(cè)。但是,這種方法有可能導(dǎo)致冠狀靜脈竇夾層、部分患者導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)遠(yuǎn)端等情況,故目前較少使用該途徑。②肺動(dòng)脈途徑[3-5]。由于左心耳與左側(cè)肺動(dòng)脈毗鄰,故可將超聲導(dǎo)管送至肺動(dòng)脈進(jìn)行左心耳探查。在HomeView體位,A彎后將導(dǎo)管送至右心室,完全松彎后再后仰P彎,導(dǎo)管即可指向右室流出道;推送導(dǎo)管后即可將導(dǎo)管送至左側(cè)肺動(dòng)脈主干;然后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可掃描左心耳整個(gè)結(jié)構(gòu)。這種途徑對(duì)于區(qū)分左心耳尖部血栓和梳狀肌結(jié)構(gòu)非常有用。③左房途徑[6-7]。ICE導(dǎo)管可經(jīng)房間隔途徑送至左房,近距離探測(cè)左心耳。通常先行房間隔穿刺,然后將ICE導(dǎo)管經(jīng)長(zhǎng)鞘送至左房;亦可退出房間隔穿刺鞘,調(diào)整ICE導(dǎo)管尋找房間隔穿刺孔,之后將ICE導(dǎo)管經(jīng)穿刺孔送入左房。ICE導(dǎo)管可在左房頂部附近內(nèi)P彎后仰觀察左心耳,亦可將導(dǎo)管送至左上或左下肺靜脈口內(nèi)探測(cè)左心耳[7]。由于左房途徑能將超聲導(dǎo)管送至左心耳口部附近近距離掃描左心耳,獲得的超聲圖像質(zhì)量更加清晰,故目前左房途徑已經(jīng)成為ICE指導(dǎo)下LAAO術(shù)的主要路徑。需要注意的是,該方法需要進(jìn)行房間隔穿刺操作和及時(shí)肝素化抗凝以防ICE導(dǎo)管表面血栓形成導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。ICE評(píng)估左心耳封堵器封堵情況除了傳統(tǒng)的二維方法測(cè)量壓縮比等參數(shù)之外,還可以采用彩色多普勒血流顯像判斷左心耳封堵情況。此時(shí),需要調(diào)整ICE導(dǎo)管的位置及探測(cè)角度,打開(kāi)彩色多普勒聲窗,聚焦到封堵器周?chē)Ｈ缭诜舛缕鬟吘墰](méi)有彩色花斑樣或藍(lán)色血流多普勒?qǐng)D像,則可以肯定無(wú)殘余漏；如有,則可以測(cè)量殘余漏的直徑大小,以確定是否釋放封堵器。

4 CT圖像的作用

傳統(tǒng)LAAO手術(shù)開(kāi)始前需要TEE在不同角度測(cè)量左心耳口徑等參數(shù),指導(dǎo)封堵器大小的選擇;封堵器預(yù)釋放之前需要再次TEE檢查,評(píng)估封堵效果并決定是否符合釋放標(biāo)準(zhǔn);封堵器釋放后仍需再次TEE檢查有無(wú)心包積液等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,TEE在傳統(tǒng)的LAAO術(shù)中起到非常重要的作用。然而,由于左心耳口徑和形態(tài)變異性很大,采用二維超聲測(cè)量左心耳口徑不能準(zhǔn)確反映其內(nèi)徑和直觀顯示心耳尖部指向及其形態(tài)等。而CT影像質(zhì)量?jī)?yōu)于TEE,分辨率高達(dá)0.75 mm，且不受探測(cè)窗遠(yuǎn)近的影響。故CT在ICE指導(dǎo)下實(shí)施LAAO術(shù)中起到非常重要的作用[8]。CT的重要作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①術(shù)前判斷左心耳有無(wú)血栓形成。CT判斷左心耳血栓主要通過(guò)在左心耳充盈相和排空相分別采集圖像,通過(guò)前后兩相對(duì)比判斷是否存在血栓,血栓通常表現(xiàn)為充盈缺損。薈萃分析研究顯示CT判斷左心耳血栓的敏感性平均值為96%,特異性平均值為92%,陰性預(yù)測(cè)值96%～100%[9]。故大多數(shù)研究者認(rèn)為CT檢查左心耳無(wú)血栓的患者無(wú)需TEE檢查。但需要注意的是,在竇性心律與房顫心律下進(jìn)行CT圖像采集方案是有不同要求的[8]。②術(shù)前左心耳口徑等參數(shù)的測(cè)量和形態(tài)的觀察,以選擇合適的封堵器。左心耳的口部及其形態(tài)走向變異較大。左心耳口部形態(tài)可分為圓形、卵圓形、水滴形和腳印形[10]。左心耳整體形態(tài)可分為風(fēng)向標(biāo)形、雞翅形、菜花形、仙人掌形[11]。術(shù)前識(shí)別這些形態(tài)和口徑的特點(diǎn)對(duì)于選擇封堵類(lèi)型和大小非常重要。CT能夠重建左心耳解剖結(jié)構(gòu),通過(guò)三維不同角度旋轉(zhuǎn)測(cè)量窗口,可更加準(zhǔn)確顯示左心耳口部形態(tài)和左心耳最大口徑[8]。需要注意的是,由于左心耳口徑受到患者體液容量的影響較大。TEE檢查時(shí)患者通常為空腹?fàn)顟B(tài),而CT檢查時(shí)無(wú)需限制飲食,故CT測(cè)量值通常較TEE測(cè)量值大2～5 mm[12]。另一方面,選擇不同封堵器對(duì)左心耳口徑的測(cè)量方法也有不同的要求[8]。例如:ACP/Amulet封堵器測(cè)量口徑為解剖口徑,即左上肺靜脈與左心耳交界處至左心耳下緣回旋支對(duì)應(yīng)側(cè),而Watchman封堵測(cè)量口徑為超聲口徑,即左上肺靜脈與左心耳交界處向內(nèi)偏移約10 mm處至左心耳下緣回旋支對(duì)應(yīng)側(cè)。此外,ACP封堵器的著陸區(qū)口徑測(cè)量點(diǎn)為解剖口徑內(nèi)10 mm處的左心耳內(nèi)徑,并以此作為選擇封堵器尺寸的參考值。而Watchman封堵需要測(cè)量超聲口徑終點(diǎn)至心耳尖部的深度,并以此決定是否能夠選擇Watchman封堵器。因此,術(shù)前需要根據(jù)左心耳不同部位測(cè)量結(jié)果和不同封堵器的測(cè)量要求進(jìn)行口徑等參數(shù)的測(cè)量,這對(duì)于選擇封堵器的大小非常重要。③術(shù)后隨訪期間CT評(píng)估左心耳封堵情況。LAAO術(shù)后隨訪包括左心耳封堵情況和封堵器血栓形成等內(nèi)容。由于CT的分辨率更高,故采用CT檢查評(píng)估左心耳封堵情況比TEE更加敏感。例如:韓國(guó)Lim等[13]對(duì)23例TEE檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)殘余漏的患者進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)12例(52%)患者存在殘余漏。此外,CT可通過(guò)三維重建和調(diào)整軸向更加準(zhǔn)確顯示封堵器與左心耳的位置關(guān)系,故CT對(duì)于判斷術(shù)后封堵器位置優(yōu)于TEE[14]。因此,實(shí)施ICE指導(dǎo)下LAAO術(shù)前對(duì)心房CT圖像的采集和分析已經(jīng)替代了TEE測(cè)量心耳參數(shù)的作用。術(shù)中無(wú)需再次重復(fù)測(cè)量左心耳相關(guān)參數(shù),簡(jiǎn)化了手術(shù)流程,可縮短手術(shù)時(shí)間。

5 臨床應(yīng)用研究及進(jìn)展

2016年日本Matsuo等[1]報(bào)道了27例患者成功完成ICE指導(dǎo)下采用Watchman封堵器進(jìn)行LAAO,術(shù)后45天隨訪結(jié)果證實(shí)均左心耳封堵完全。術(shù)中采用10F的AcuNav導(dǎo)管經(jīng)左側(cè)股靜脈途徑送至右房觀察LAAO封堵情況。與術(shù)前TEE測(cè)量結(jié)果相比,ICE測(cè)量心耳口徑略大(0.3±4.8)mm,深度略淺(-0.6±4.6)mm。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高(14.8%,主要是穿刺點(diǎn)血腫)。該研究結(jié)果首次提示ICE指導(dǎo)下進(jìn)行LAAO手術(shù)是可行的。2017年瑞士Fangieh等[5]報(bào)道了ICE與TEE指導(dǎo)下采用Watchman封堵器進(jìn)行LAAO的比較研究結(jié)果。ICE組32例,TEE組44例。ICE采用右室流出道-肺動(dòng)脈途徑。兩組在X線透視時(shí)間、造影劑使用劑量、植入成功率(均為100%)、住院時(shí)間、器械相關(guān)并發(fā)癥均無(wú)差異。ICE組從股靜脈穿刺到房間隔穿刺和左心耳封堵的時(shí)間長(zhǎng)于TEE組,這可能與ICE操作熟練程度有關(guān)。值得注意的是,TEE組1例患者發(fā)生了食管潰瘍出血和1例88歲患者發(fā)生非封堵相關(guān)的院內(nèi)死亡。而丹麥Korsholm等[6]報(bào)道了單中心大樣本植入ACP/Amulet封堵器的ICE與TEE對(duì)比研究結(jié)果。ICE組109例,TEE組107例。ICE采用經(jīng)左房途徑。ICE與TEE組患者植入技術(shù)成功率(99%)、手術(shù)成功率(94.4% vs 94.5%)、隨訪期封堵殘余瘺發(fā)生率(5% vs 8%)均無(wú)差異。但是,ICE組圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TEE組(4.7% vs 1.8%),ICE組造影劑用量、透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等明顯短于TEE組。該研究結(jié)果顯示ICE指導(dǎo)下LAAO術(shù)不僅安全有效,還能大大降低并發(fā)癥發(fā)生率。由于患者無(wú)需全身麻醉,故術(shù)后無(wú)需進(jìn)行麻醉恢復(fù)觀察。2018年Berti等[15]報(bào)道了意大利多中心采用ACP或Amulet封堵器在ICE與TEE指導(dǎo)下LAAO的比較研究。ICE組184例,TEE組417例。兩組患者手術(shù)成功率(>94%)、術(shù)后平均451天腦卒中發(fā)生率均無(wú)差異。盡管ICE組透視時(shí)間和手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于TEE組,但是并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TEE組(4.2% vs 6.5%)。

6 ICE技術(shù)的局限性與未來(lái)

盡管ICE導(dǎo)管操作方便，但目前仍存在價(jià)格昂貴、一次性使用等醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。由于導(dǎo)管直徑較大，故放置9～11F的大直徑鞘管，故存在一定的血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)隨著導(dǎo)管小型化的研制，將會(huì)降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果患者術(shù)前不能接受心臟強(qiáng)化CT檢查，需要采用ICE與三維電解剖操作系統(tǒng)聯(lián)合下進(jìn)行左心耳形態(tài)重建和參數(shù)測(cè)量[16]。但是目前尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的流程和方案。此外，隨著4D超聲技術(shù)的發(fā)展[17]，ICE亦可行左心耳三維重建和參數(shù)測(cè)量，以指導(dǎo)封堵器的選擇。

綜上所述,與傳統(tǒng)LAAO術(shù)式相比,采用ICE技術(shù)可在局麻下安全有效地完成封堵手術(shù),并且大大降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前心臟CT圖像的采集和分析對(duì)于術(shù)中選擇合適的封堵器非常重要,也改變了LAAO手術(shù)流程。未來(lái),隨著ICE導(dǎo)管和技術(shù)的發(fā)展必將使封堵手術(shù)更加簡(jiǎn)易化。