腹腔鏡輔助與小切口小兒膽總管囊腫根治術(shù)的治療效果比較

張磊 侯廣軍 耿憲杰 張現(xiàn)偉

Ⅰ型先天性膽管囊狀擴張癥，又稱為膽總管囊腫，是兒童膽道發(fā)育畸形疾病中較為常見的一種，極易發(fā)生惡變，且患兒年齡越大惡化發(fā)生率越高[1-2]。目前，臨床確診膽總管囊腫后，通常立即開展手術(shù)治療，防止病情進展[3-4]。本文回顧了2015年6月至2018年12收治的60例膽總管囊腫患兒，采用腹腔鏡輔助與小切口兩種根治術(shù)治療，探討具體的技術(shù)細節(jié)與結(jié)果，旨在促進安全、高效地治療小兒膽總管囊腫?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年12收治的60例膽總管囊腫患兒作為研究對象。按照隨機數(shù)表法，將所有對象分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男13例，女17例；年齡5個月～3.5歲，平均年齡(1.57±0.48)歲；囊腫大小8～14 cm，平均囊腫大小(11.36±2.17)cm；確診穿孔時間1～3 d，平均時間(1.42±0.29)d。對照組男15例，女15例；年齡7個月～3.4歲，平均年齡(1.61±0.42)歲；囊腫大小8～15 cm，平均囊腫大小(11.43±2.05)cm；確診穿孔時間1～3 d，平均時間(1.49±0.31)d。經(jīng)患兒家屬(或監(jiān)護人)同意，簽署知情同意書。本研究通過我院倫理委員會批準通過，兩組患兒性別、年齡、囊腫大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：按照三聯(lián)征黃疸、腹痛、腹部包塊，聯(lián)合B超、腹部CT及核磁共振胰膽管造影確診為總管囊腫。排除標準：有嚴重畸形、先天心臟病、營養(yǎng)不良、反復感染、抗感染后難以控制者[5]。

1.3 方法 所有患兒均實施膽管囊腫和膽囊切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)[6]。觀察組患兒接受腹腔鏡輔助膽總管囊腫根治術(shù)，對照組患兒接受小切口膽總管囊腫根治術(shù)。

1.3.1 手術(shù)準備 全面檢查患兒的身體基本情況，掌握其發(fā)病史。術(shù)前開展三大常規(guī)檢查，了解患兒的凝血四項、肝腎功能、心電圖、胸片等。分別實施肝膽彩超、磁共振胰膽管造影檢查，分析肝臟膽道的病變情況，觀察左、右肝管和肝總管是否變狹窄。手術(shù)開始前2 d補充靜脈維生素K，完成保肝、抗感染、糾正貧血、低蛋白血癥等一系列操作。給予部分患兒靜脈輸注新鮮冰凍血漿或血漿冷沉淀，糾正肝功能異常，避免凝血功能障礙。行常規(guī)禁食、清潔腸道和胃腸減壓等準備工作。若有其他臨床癥狀較重的患兒，先行保守治療，待癥狀緩解后再實施手術(shù)[7]。

1.3.2 手術(shù)操作 觀察組手術(shù)方式：待成功氣管插管后，墊高患兒右側(cè)腰部，保持頭高腳低的仰臥位，將二氧化碳按壓力12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)由臍部穿刺充進，根據(jù)四孔法在臍部、右腋前線交右肋緣下、右鎖骨中線平臍處、左腋前線交左肋緣下四處分別切口，在劍突下腹壁皮膚處吊置膽囊床、肝圓韌帶。使用電鉤將膽總管囊腫的前壁腹膜打開，先把前壁分離，使兩側(cè)壁分別向左右游離，待囊腫側(cè)壁和前壁明顯移開后，向左側(cè)或右側(cè)牽拉囊腫，電凝游離到后壁暴露，由助手完成囊腫提起操作，協(xié)助下壓胃竇、十二指腸球部，全面移動囊腫后壁，使囊腫近端到肝門部位，遠端到膽總管細處，期間切勿損傷胰管、胰腺。若囊腫較大或粘連較重時，可以先切開囊腫然后除盡囊液，再分離囊壁。結(jié)扎離斷遠端膽管變細處，其余離斷后不結(jié)扎。觀察左右肝管特點，在肝門部離斷近端，然后經(jīng)導管或探子觀察、沖洗，確定無狹窄后保留0.5～1.0 cm喇叭狀管壁，備用吻合。待將囊腫切除后，將膽囊切除，只留下膽囊床腹壁牽引懸吊處。在腹腔鏡下，擴大并拖出距屈氏韌帶下方15～20 cm的空腸自臍部出，切斷空腸，封閉遠端，采用3-0可吸收線間斷縫合近端小腸與距膽腸吻合口遠端約40 cm空腸端側(cè)缺口，加固漿膜層。在橫結(jié)腸系膜右側(cè)少血管區(qū)切開隧道，經(jīng)結(jié)腸后把遠端空腸上提到肝門處，離空腸盲端2 cm打開空腸系膜對側(cè)腸壁1～2 cm，以殘留肝總管直徑確定大小。將橫結(jié)腸系膜關(guān)閉后，密封腹腔，建立氣腹，在腹腔鏡下使用4-0可吸收線連續(xù)縫合吻合膽腸，加固漿膜層。

對照組手術(shù)方式：在常規(guī)開腹膽總管囊腫根治術(shù)的基礎(chǔ)上，于右肋下緣做一個橫向小切口，約4～5 cm長，并逐層入腹。將膽囊三角部游離，打開膽囊，使肝十二指腸韌帶游離，上端至左右肝管匯合、下端至胰頭上緣剖開膽總管囊腫。假如囊腫偏大，打開囊壁去除膽汁，向下移動到胰腺上緣，剖開縫扎膽總管遠端，去掉標本。在屈氏韌帶遠端15 cm部位分享空腸，行遠端縫扎，吻合間斷全層行膽管空腸遠端端側(cè)。在離吻合口遠端45 cm處，通過結(jié)腸系膜使間斷全層空腸端側(cè)吻合，保證系膜孔隙封閉。手術(shù)完成后，進行相應的營養(yǎng)支持和抗感染處理，若胰腺損傷補用生長抑素，防止胰瘺。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進食時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、切口大小、術(shù)后排便時間，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，其中計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用()表示，組間比較使用t檢驗。若P＜0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)臨床指標比較(表1) 觀察組患兒手術(shù)后的手術(shù)時間高于對照組，手術(shù)出血量、術(shù)后排便時間、術(shù)后首次進食時間、住院時間、切口大小低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患兒引流管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患兒相關(guān)臨床指標比較()

表1 兩組患兒相關(guān)臨床指標比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/h 手術(shù)出血量/mL 術(shù)后排便時間/d 術(shù)后首次進食時間/d 引流管拔除時間/d 住院時間/d 切口大小/cm觀察組 30 5.32±1.92 31.50±12.41 2.41±0.76 3.42±1.89 4.65±1.12 7.72±1.49 2.90±1.34對照組 30 3.21±0.92 45.23±8.23 4.23±1.89 5.19±2.97 5.23±1.25 9.18±2.67 4.34±2.67 t值 4.355 4 2.273 8 6.184 4 2.469 4 1.245 6 3.211 1 3.970 2 P值 0.000 2 0.030 5 0.000 0 0.017 6 0.558 1 0.002 4 0.000 4

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較(表2) 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，對照組并發(fā)癥為20.0%，觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

小兒膽總管囊腫可操作的手術(shù)空間小，容易觸及周圍重要臟器組織，對氣腹的耐受力較差，因此小兒開展腹腔鏡手術(shù)存在一定的難度[8]。相關(guān)研究表明，1995年第一次采用腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫，取得了顯著的療效[9-11]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯變化，但是其切口較小、出血量少、操作方便、康復速度快，且患者術(shù)后進食早，住院時間大幅縮短，在臨床深受廣大醫(yī)師關(guān)注和使用[12-13]。能否提供足夠的手術(shù)操作空間，是決定腹腔鏡手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，使腹腔鏡能探入到肝門部，得到清晰寬敞的手術(shù)觀察視野，彌補了開腹手術(shù)肝門位置難暴露的缺點[14-15]。本研究中，腹腔鏡輔助術(shù)后患者的并發(fā)癥未顯著增加，術(shù)后引流管帶管時間也無明顯延長，手術(shù)出血量、術(shù)后排便時間、術(shù)后首次進食時間、住院時間、切口大小顯著降低，因為腹腔鏡下能輕松觀察到膽管附近的較細血管，防止患兒機體術(shù)中損傷，降低了術(shù)中出血量，同時腸管干擾小、切口小、暴露少，術(shù)后疼痛較輕，患兒能及早下床活動，較早恢復腸道功能，進一步縮短住院時間。采用腹腔鏡患兒的手術(shù)時間明顯增加，可能與研究病例數(shù)較少、手術(shù)熟練程度不夠有關(guān)。隨著使用器械的改進、手術(shù)技巧的提升、助理配合度提高，手術(shù)的操作時間會逐漸縮短。

綜上所述，腹腔鏡輔助膽總管囊腫切除術(shù)治療小兒膽總管囊腫是安全、有效的，能縮短患兒的住院時間，有助于提高預后康復質(zhì)量，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣研究。