預(yù)后不同的雙側(cè)大腦腳梗死二例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳欣欣，孫 淼，李進(jìn)偉，付開磊，陳漢澤，薛維爽，田 力，滕偉禹*

1 臨床資料

病例1:患者，女，75歲，以“頭暈5 d，言語不清4 d，四肢無力3 d”為主訴入院?；颊哂? d前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，4 d前出現(xiàn)言語不清，3 d前逐漸出現(xiàn)四肢無力。于外院行顱腦DWI檢查示多發(fā)梗死灶，轉(zhuǎn)入我院急診予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療未見好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治收入我科NICU。既往史：高血壓、糖尿病病史。生命體征：體溫36.6 ℃，脈搏75次/min，呼吸16次/min，血壓160/81 mmHg。?？撇轶w：神志嗜睡，雙瞳孔等大，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼向各方向運動充分，無眼震，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，無頸強，四肢肌力0級，肌張力正常，四肢腱反射(++)，雙側(cè)Babinski(+)，余查體不能配合。輔助檢查：顱腦DWI及T2加權(quán)像示：雙側(cè)小腦、腦橋、中腦多發(fā)近期梗死灶(見圖1A～圖1C)；頭頸部動脈CTA示：雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦后動脈未見確切顯影，雙側(cè)后交通開放(見圖1D)。入院后給予雙抗、降脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)等治療，病情繼續(xù)加重，意識不清，予阿加曲班及低分子肝素抗凝1周后繼續(xù)行雙抗等治療，未見好轉(zhuǎn)并要求出院繼續(xù)治療。1個月后隨訪患者已死亡。

病例2，患者，男，56歲，以“頭暈5 d，言語不清、左側(cè)肢體無力伴走路不穩(wěn)4 d”為主訴入院。患者于5 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴惡心，于外院行顱腦CT檢查未見高密度影，予對癥治療未見好轉(zhuǎn)。4 d前出現(xiàn)言語不清，左側(cè)肢體無力及走路不穩(wěn)，出現(xiàn)飲水嗆咳及強哭強笑，于外院行顱腦DWI檢查示腦橋及右側(cè)中腦多發(fā)近期梗死灶(見圖2A)，予改善循環(huán)等藥物治療未見好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)神志改變，為進(jìn)一步診治入我院。既往史：高血壓、糖尿病病史。生命體征：體溫36.5 ℃，脈搏60次/min，呼吸16次/min，血壓159/112 mmHg。?？撇轶w：神志嗜睡，言語不清，雙瞳孔等大，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼向各方向運動充分，無眼震，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，無頸強，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，四肢腱反射(++)，左側(cè)Babinski(+)，余查體不能配合。輔助檢查：發(fā)病10 d后復(fù)查顱腦DWI及MR平掃檢查示：腦橋及雙側(cè)大腦腳內(nèi)可見多發(fā)近期梗死灶(見圖2B、圖2C)；頭頸部動脈CTA檢查示：雙側(cè)椎動脈節(jié)段性閉塞，以右側(cè)為著(見圖2D)。入院后給予雙抗、改善側(cè)支循環(huán)、降脂穩(wěn)定斑塊等治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，入院1周后可下床活動并開始行肢體及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。規(guī)律治療2周后患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)為Ⅴ級，于院外繼續(xù)行康復(fù)治療。半個月后隨訪，患者已能獨立行走，言語及吞咽功能逐漸恢復(fù)。

2 討論

BCPI是急性腦梗死中一種極其少見的類型，尚未有發(fā)病率相關(guān)的報道。根據(jù)以往文獻(xiàn)報道，其主要的臨床表現(xiàn)是閉鎖綜合征及持續(xù)的植物狀態(tài)，其他常見的臨床表現(xiàn)還包括四肢癱瘓、言語不清、共濟(jì)失調(diào)、假性球麻痹等[1-3]。Asakawa等[4]首次將BCPI在顱腦DWI上的典型征象命名為“米老鼠耳征”。單純的BCPI僅有2例報道[5-6]，而大多數(shù)BCPI患者同時伴有其他后循環(huán)供血區(qū)域的梗死，如腦橋、小腦、丘腦等部位[4,7]。Asakawa等[4]將以往報道的9例患者進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)9例患者均存在四肢癱瘓且預(yù)后不良，其中2例患者由單側(cè)大腦腳梗死進(jìn)展為雙側(cè)。在Chen等[7]報道的14例雙側(cè)大腦腳梗死患者中，11例(78.6%)出現(xiàn)四肢癱瘓，12例(85.7%)患者存在基底動脈和/或椎動脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，11例(78.6%)與大動脈粥樣硬化(Large artery atherosclerosis，LAA)相關(guān)，且由大動脈粥樣硬化引起的BCPI的主要發(fā)病機制是低灌注。14例患者中，僅1例(7.1%)預(yù)后良好。

中腦的血供由椎-基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)，大腦腳的血供主要來自于基底動脈遠(yuǎn)端的大腦后動脈和小腦上動脈[8]。本文病例1患者年齡75歲，急性起病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性四肢癱瘓及意識障礙，梗死部位為雙側(cè)小腦、腦橋及大腦腳，其雙側(cè)大腦腳梗死在顱腦DWI上呈典型“米老鼠耳征”。雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段及雙側(cè)大腦后動脈未見顯影，雖有雙側(cè)后交通動脈的開放，但基底動脈遠(yuǎn)端的大腦后動脈及小腦上動脈仍然不能得到充分供血而導(dǎo)致雙側(cè)大腦腳梗死。于發(fā)病第5天開始雙抗治療，后雖經(jīng)抗凝等積極治療病情仍加重，最終死亡。其不良預(yù)后可能與高齡、規(guī)律治療開始較晚有關(guān)。病例2患者56歲，同樣急性起病，除言語不清、共濟(jì)失調(diào)、假性球麻痹等典型臨床表現(xiàn)外，與其他報道病例的不同之處在于左側(cè)肢體無力而非四肢無力，且由單側(cè)BCPI進(jìn)展為雙側(cè)。其顱腦DWI并非典型“米老鼠耳征”，雖然雙側(cè)大腦腳均有梗死，但相比于病例1，其梗死面積并不完全，左側(cè)皮質(zhì)脊髓束區(qū)域受累面積明顯小于右側(cè)，因此，患者肢體無力主要累及左側(cè)。同樣于發(fā)病第5天開始行雙抗治療，但相比于病例1，相對年輕、病灶累及范圍較小、大腦后動脈供血較好，可能為其預(yù)后良好的主要原因。

圖1 圖1 病例1頭部DWI、MR平掃及頭頸部CTA

圖2 病例2頭部DWI、MR平掃及頭頸部CTA

由于雙側(cè)大腦腳梗死預(yù)后較差，因此，在治療上應(yīng)該更加積極。對于雙側(cè)大腦腳梗死的治療除抗血小板、抗凝、改善循環(huán)等之外，早期靜脈溶栓或機械取栓對本病的預(yù)后可能起到積極的作用。目前報道的患者中，僅有1例接受靜脈溶栓治療，預(yù)后未見明顯改善，且尚無機械取栓的相關(guān)報道。因此，早期靜脈溶栓及機械取栓是否有助于雙側(cè)大腦腳梗死患者預(yù)后的改善仍有待進(jìn)一步研究。部分患者在急性期由單側(cè)大腦腳梗死進(jìn)展為雙側(cè)，因此對患者急性期癥狀及體征的變化要更為關(guān)注，早期識別并積極治療可能影響其預(yù)后。