右美托咪定復(fù)合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)疼痛控制的效果評(píng)價(jià)

林文新，柴 彬，林福星，李世英，張成炬，馬保新

0 引言

近年來(lái)，胸腔鏡已經(jīng)成為一種越來(lái)越流行的手術(shù)方式，并逐漸取代了一些傳統(tǒng)的開胸和縱隔鏡的術(shù)式。Ahmed等[1]研究表明，胸腔鏡手術(shù)雖是微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后最初幾個(gè)小時(shí)仍可能經(jīng)歷中度至重度疼痛。超聲引導(dǎo)豎脊肌平面(Erector spinae plane，ESP)阻滯是一種較新的神經(jīng)阻滯技術(shù)[2]，已應(yīng)用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛和肋骨骨折的疼痛治療[3-5]。但單次阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間常常有限[6]。右美托咪定作為羅哌卡因佐劑用于神經(jīng)阻滯，可明顯延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間[7]。右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在豎脊肌平面阻滯中暫未見報(bào)道，本研究對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者超聲引導(dǎo)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因ESP阻滯，觀察其術(shù)中、術(shù)后臨床鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年6月至2018年9月?lián)衿谛厍荤R手術(shù)的90例患者為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)、羅哌卡因組(R組)和對(duì)照組(C組)，每組30例，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本次研究已通過(guò)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者對(duì)本次研究均已事前知曉，并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 神經(jīng)阻滯和麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR和SpO2指標(biāo)。用線陣超聲探頭(美國(guó)GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀)進(jìn)行掃描。體表定位T4棘突，先在T4棘突位置進(jìn)行水平面掃描，T5橫突與T4棘突相對(duì)應(yīng)，明確T5橫突位置后，超聲探頭圍繞T5橫突旋轉(zhuǎn)至矢狀面，超聲探頭與高回聲的橫突之間依次可見斜方肌、大菱形肌和豎脊肌。使用一次性無(wú)菌注射針(0.7 mm×80 mm TWLB，上?？档氯R集團(tuán))，采用平面內(nèi)技術(shù)，從頭端向尾端進(jìn)針。當(dāng)阻滯針穿透豎脊肌到達(dá)T5橫突時(shí)，注射2 ml生理鹽水，超聲下可見液體在豎脊肌平面下方與橫突之間線性擴(kuò)散?；爻闊o(wú)血無(wú)氣，在豎脊肌平面下方，D組給予注入1 μg/kg右美托咪定+0.4%羅哌卡因共25 ml，E組給予注入0.4%羅哌卡因溶液25 ml，C組給予注入等量生理鹽水25 ml。

按照序貫法對(duì)患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，3 min后行氣管插管，并行機(jī)械通氣，維持PETCO2指標(biāo)為35～45 mmHg；丙泊酚TCI血漿靶濃度控制為2～3 μg/ml，瑞芬太尼TCI血漿靶濃度控制為3～4 ng/ml，BIS值維持40～60，手術(shù)結(jié)束前30 min給予舒芬太尼0.1 μg/kg。所有患者均予以PCIA，PCIA配方為：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg用生理鹽水稀釋至100 ml，無(wú)背景劑量輸注，單次按壓劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄3組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間；記錄3組患者切皮前后5 min血流動(dòng)力學(xué)變化；記錄3組患者術(shù)后2、6、12、24、36、48 h安靜時(shí)和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分；記錄三組患者48 h舒芬太尼的用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)與實(shí)際按壓次數(shù)比(D1/D2)及不良反應(yīng)等情況。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛癥狀；1～3分：咳嗽時(shí)有輕微疼痛癥狀；4～6分：咳嗽時(shí)有疼痛癥狀且影響睡眠；7～10分：有劇烈的疼痛癥狀。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較 三組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 三組患者切皮前后血壓及心率變化比較 與C組相比，D組和R組切皮前后血流動(dòng)力學(xué)變化較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 與C組比較，D組和R組術(shù)后2、6、12、24 h VAS評(píng)分和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；與R組和C組比較，D組術(shù)后36、48 h VAS評(píng)分和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)。見表3。

表1 三組患者一般情況比較(例)

2.4 三組患者舒芬太尼的用量、D1/D2和不良反應(yīng)比較 與R組和C組比較，D組患者術(shù)后48 h舒芬太尼用量顯著減少(P<0.05)，D1/D2顯著增高(P<0.05)，惡心發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。見表4。

3 討論

近年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，與開胸手術(shù)相比，具有切口小、疼痛減輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍不能忽視術(shù)后疼痛。手術(shù)切口、擴(kuò)張器牽拉、留置引流管和神經(jīng)被縫合都可能導(dǎo)致肋間神經(jīng)痛，若不能予以及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛，則可形成慢性疼痛，甚至影響患者生活質(zhì)量[8]。目前，阿片類藥物是臨床上最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，其易引起一些并發(fā)癥。并且阿片類藥物聯(lián)合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方式已得到了較普遍的認(rèn)可。研究表明，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后切口疼痛，有效促進(jìn)患者快速康復(fù)[9]。本研究對(duì)開胸患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，D組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分變化較R組和C組更平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果較好，符合多模式鎮(zhèn)痛原則。

超聲引導(dǎo)ESP阻滯是在豎脊肌平面和胸椎橫突之間注射局麻藥物，由于胸椎橫突的存在，避免了氣胸的發(fā)生，安全性得到進(jìn)一步提高[10]。研究表明，T5橫突豎脊肌平面阻滯，感覺阻滯平面范圍T2～T9[2,6]，可滿足胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。本研究的方法是將藥液注射在豎脊肌深層，突破豎脊肌前鞘，針尖抵達(dá)橫突，注射局麻藥液時(shí)，可清晰地觀察到藥液在豎脊肌深面呈線狀擴(kuò)散，阻滯效果得到保證。ESP阻滯的機(jī)制目前尚不明確，F(xiàn)orero等[2]在T5橫突水平給予0.25%布比卡因20 ml，即可阻滯T2～T9感覺平面，能夠完全覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍，新鮮尸體豎脊肌平面注射后行CT掃描也證實(shí)了這一點(diǎn)。Ivanusic等[11]在10具新鮮尸體T5橫突和豎脊肌之間，每側(cè)注射0.25%亞甲基藍(lán)染料20 ml，之后進(jìn)行20次的解剖研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)脊神經(jīng)腹側(cè)支未被染色，沿著脊神經(jīng)背側(cè)支解剖追蹤，只有2處背根神經(jīng)節(jié)被染色，故而得出結(jié)論：ESP阻滯后，未發(fā)現(xiàn)染料向椎體前方的椎旁和肋間肌區(qū)域擴(kuò)散，大多數(shù)脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG)和脊神經(jīng)腹側(cè)支未被染色，而脊神經(jīng)背側(cè)支位于肋橫突孔后方，脊神經(jīng)背側(cè)支及其分支可以被廣泛阻滯。ESP阻滯的作用機(jī)制需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。

表2 三組患者切皮前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較

注：與C組比較，*P<0.05

表3 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分)

注：與C組比較，*P<0.05；與R組比較，#P<0.05

表4 三組患者鎮(zhèn)痛藥用量、D1/D2及不良反應(yīng)比較(例，%)

注：與C組比較，*P<0.05；與R組比較，#P<0.05

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等特點(diǎn)[12-13]。研究表明，0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合局麻藥物腰-硬聯(lián)合麻醉可在剖宮產(chǎn)術(shù)中安全應(yīng)用，并可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[14-15]。右美托咪定0.75 μg/kg復(fù)合0.5%羅哌卡因15 ml單側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，可安全應(yīng)用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[16]。右美托咪定作為佐劑延長(zhǎng)局麻藥物的可能機(jī)制有三點(diǎn)[17-18]：①右美托咪定直接作用外周Aδ和C神經(jīng)傳入纖維，抑制鈉通道和神經(jīng)元鉀電流的功能，通過(guò)阻止超極化激活陽(yáng)離子電流發(fā)揮作用；②右美托咪定直接作用血管平滑肌細(xì)胞α2受體，導(dǎo)致血管收縮，從而延緩局麻藥物的吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)長(zhǎng)；③右美托咪定阻斷環(huán)核苷酸門控陽(yáng)離子通道，使得神經(jīng)元的興奮性發(fā)生改變，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。胸腔鏡手術(shù)術(shù)后急性疼痛一般2～3 d，而ESP阻滯單次注射局麻藥鎮(zhèn)痛有效時(shí)長(zhǎng)為24 h左右，本研究右美托咪定組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，更有利于術(shù)后康復(fù)，患者滿意度明顯增加。

綜上所述，超聲引導(dǎo)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因ESP阻滯能有效緩解胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后早期疼痛癥狀，有效減少阿片類藥物的用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，值得在臨床上推廣。