多站式考核在臨床護士培訓中應用效果的Meta分析

張 葉 陳 嘉

作者單位：延邊大學護理學院 133002

護士作為醫(yī)院重要的一類工作人員，其自身的綜合能力決定了護理質量層次。每個醫(yī)院對臨床護士都有系統(tǒng)的、明確的培訓體系，但形式傳統(tǒng)單一，考核方式與臨床實踐之間存在部分脫節(jié)現象。多站式考核(objective structured clinical exami-nation，OSCE)又稱客觀結構化臨床考試，是一種客觀、有序的多站式臨床技能考核框架[1]，現已被成功運用于醫(yī)學院校的教學中。本研究旨在通過Meta分析的方法，探討多站式考核在護士培訓中的應用效果。

1.資料與方法

1.1 文獻納入和排除的標準

1.1.1 納入標準：①類型：中英文隨機對照實驗。②研究對象：臨床護士。③干預措施：多站式考核方法。④結局指標：總成績，病例分析、健康教育、護理評估、技術操作等各站點成績，護士能力評分及護理滿意度評分。

1.1.2 排除標準:重復、缺少數據的文獻。

1.2 檢索策略 ①策略：檢索Web of Science、Wiley、Pubmed、Science Direct及三大中文數據庫(知網、萬方、維普)中符合納入標準的文獻。②檢索時間：建庫至2019年4月。③檢索詞：主題詞+自由詞，中文檢索詞為多站式考核/客觀結構化臨床考試、臨床護士/專科護士/低年資護士、護士培訓/崗前培訓/規(guī)范化培訓；英文檢索詞為OSCE、clinic nurses/specialty nurse/Junior nurses、standardized training/Pre job training；檢索詞根據具體數據庫要求相應調整。

1.3 文獻篩查 由2人同時檢索、篩選，存在分歧時由第3人決定[2]。

1.4 資料提取 ①一般資料：第一作者、發(fā)表年限、樣本量等；②研究特征：研究對象的年齡、性別、學歷、干預措施、時長等；③結局指標：各站點成績、護士能力評分及護理滿意度評分。

1.5 質量評價 以Cochrane5.0.2推薦的RCT質量評價標準為準，將文章分為A、B、C三級，本文中10篇文章均為B級。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用RevMan5.2軟件分析，取95%可信區(qū)間(95%CI)后進行卡方檢驗計算合并效應量。采用I2對異質性進行定量分析[3]，若I2>50%，存在異質性，采用隨機效應模式；反之，采用固定效應模式。本研究中都為計量資料，采用均方差(MD)和標準化均方差(SMD)表示。

2.結果

2.1 檢索結果 最初檢索1457篇文獻(中文1060篇、英文397篇)，去重后為845篇文獻，根據篩選標準最終納入10篇中文文獻，共541例患者。

2.2 研究的基本特征 以上述資料提取內容為準，具體見表1。

表1 納入文獻的基本資料

續(xù)表1

注：T=干預組，C=對照組，A=自身前后對照；1為多站式考核，2為傳統(tǒng)培訓，3為無；①為總分，②為病例分析，③為健康教育，④為護理評估，⑤為技術操作，⑥為護士核心能力，⑦為一般自我效能感，⑧對護理工作滿意度，⑨為臨床評判性思維。

2.3 質量評價 10篇RCT均為B級，均未描述是否實施分配隱藏及盲法，均無數據不完整報告和數據缺失，其中4篇[4，5，8，11]研究描述了隨機分組方法。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總分:4篇[4，7，12，13]研究統(tǒng)計了總分，各研究間異質性較高(P=0.004<0.05，12=78%>50%)，隨機效應模型分析顯示：MD=19.60，95%CI=17.05～22.14，Z=15.08，P<0.00001，差異有統(tǒng)計學意義，提示多站式考核能有效提高臨床護士的總分成績(圖1)。

圖1 多站式考核對總分成績影響的Meta分析結果

2.4.2 各站點的考評得分:5篇[4，7，8，10，13]研究設置了病例分析，干預組[隨機效應模型，SMD=1.78，95%CI(0.92～2.65)，Z=4.04，P<0.001](圖2)；5篇[4，7，8，10，11]研究設置了健康教育，干預組[隨機效應模型，SMD=1.44，95%CI(0.73～2.15)，Z=3.97，P<0.001](圖3)；5篇[5，7，8，9，11]研究設置了技術操作，干預組[隨機效應模型，SMD=2.14，95%CI=1.06～3.21，Z=3.90，P<0.001](圖4)；3篇[7，8，10]研究設置了護理評估，干預組[隨機效應模型，SMD=1.03，95%CI=0.45～1.61，Z=3.48，P<0.001](圖5)；各站點結果提示差異有統(tǒng)計學意義，即干預組的各站點分數高于對照組，說明多站式考核能有效提高臨床護士的病例分析、健康教育、技術操作及護理評估成績。

圖2 多站式考核對病例分析成績影響的Meta分析結果

圖3 多站式考核對健康教育成績影響的Meta分析結果

圖4 多站式考核對技術操作成績影響的Meta分析結果

圖5 多站式考核對護理評估成績影響的Meta分析結果

圖6 多站式考核對護士臨床評判性思維影響的Meta分析結果

圖7 多站式考核對護士核心能力影響的Meta分析結果

圖8 多站式考核對一般自我效能感影響的Meta分析結果

圖9 多站式考核對護理工作滿意度得分影響的Meta分析結果

2.4.3 護士能力：2篇[11，13]研究分析了多站式考核對護士臨床評判性思維，2篇[5，6]研究分析了多站式考核對護士核心能力及護士一般自我效能感的影響。結果分別顯示：干預組[隨機效應模型，SMD=1.08，95%CI(-0.02～2.18)，Z=1.93，P=0.05](圖6)、干預組[固定效應模型，MD=47.28，95%CI(36.84～57.72)，Z=8.87，P<0.001](圖7)、干預組[隨機效應模型，MD=13.32，95%CI(8.87～17.88)，Z=5.73，P<0.001](圖8)，提示多站式考核能提高臨床護士的核心能力及一般自我效能感。

2.4.4 護理工作滿意度：2篇[5，6]研究分析了多站式考核對護理工作滿意度得分的影響，2項研究間異質性較低(P<0.05，12=0%<50%)，固定效應模型分析顯示：MD=4.43，95%CI=2.71～6.16，Z=5.05，P=<0.001，差異有統(tǒng)計學意義，提示多站式考核能提高臨床護士對護理工作的滿意度(圖9)。

3.討論

3.1 多站式考核在臨床護士培訓中的應用效果 整體護理觀對現代護理及臨床護士提出了更高的要求，如何提升護理質量和護士的臨床綜合能力成為管理者的難題。多站式考核能夠全面、系統(tǒng)地考核護士的綜合能力，是從根源提高護理質量的一種培訓方法。本研究結果顯示，多站式考核在提高護士的病例分析、健康教育、護理評估及技術操作方面得到一致認同，在護士臨床評判性思維評分上雖差異無統(tǒng)計學意義，但仍有優(yōu)于傳統(tǒng)考核的趨勢。另外，多站式考核在護士核心能力、一般自我效能感及對護理工作滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式。因此，多站式考核在多方面優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式，能夠基本滿足臨床護士培養(yǎng)的相關要求，可作為一種常規(guī)考核模式應用于護士培訓中。

3.2 研究的局限性 本研究中納入的10篇文獻均為B級，這與納入研究的隨機設計方案不嚴謹有關。主要包括：①研究均未說明樣本量估算方法，導致檢驗效能偏低；②納入研究中4篇[4，7，10，13]文獻為自身前后對照，存在偏倚風險；③納入的研究均未提及盲法分配隱藏，可能會夸大結果；④10篇研究均為中文文獻，存在文獻收錄不全面的問題；⑤10篇研究中干預方法、標準化患者、干預周期、評價工具及評價方法不同，各研究間異質性較大，結果論證強度有限[14]。

多站式考核的綜合性評價克服了傳統(tǒng)考核方法的片面性，不僅可以作為評價護士綜合能力的工具，也可以為醫(yī)院今后的護士培訓提供更具體、更具有針對性的方向。未來需要更多設計嚴格、大樣本、高質量的隨機對照試驗來證明多站式考核對臨床護士培訓的應用效果。