改良?jí)|枕在提高橈動(dòng)脈穿刺成功率中的巧妙應(yīng)用

田 波 黃瑛琪 王艷軍

作者單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 110005

橈動(dòng)脈穿刺是一項(xiàng)非常重要和常用的臨床技術(shù)，動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)是肺功能檢測(cè)的重要組成部分，對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病可為醫(yī)生確定治療方案、調(diào)整藥物、觀察療效等，提供準(zhǔn)確的依據(jù)指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)。理論上講全身任何部位動(dòng)脈均可，理想的部位應(yīng)是表淺易于觸及、穿刺方便、體表側(cè)支循環(huán)較多、遠(yuǎn)離靜脈和神經(jīng)的動(dòng)脈。橈動(dòng)脈采血的優(yōu)點(diǎn)：橈動(dòng)脈位于上肢部位，肥胖患者也容易觸及，且有側(cè)支循環(huán)——尺動(dòng)脈；從人性化角度來(lái)講，橈動(dòng)脈采血時(shí)對(duì)環(huán)境要求不高，動(dòng)脈采血只需露出前臂，不需用特殊體位，患者可采取坐位或臥位，也不需要脫衣褲，極為方便也節(jié)約了大量時(shí)間；對(duì)于凝血功能障礙、有出血傾向需用嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)的患者，隨時(shí)可以觀察穿刺部位的情況，這在很大程度上減少了護(hù)士的工作量，提高了搶救效率；橈動(dòng)脈附近無(wú)重要的血管和神經(jīng)，不易發(fā)生血管和神經(jīng)損傷，不易抽到靜脈血。橈動(dòng)脈穿刺方便、安全，但由于其解剖結(jié)構(gòu)較細(xì),尤其是橈動(dòng)脈搏動(dòng)較弱時(shí)穿刺難度明顯增加，多次穿刺也增加了患者的痛苦[1]。

我科護(hù)理人員經(jīng)臨床實(shí)踐，在采集動(dòng)脈血時(shí)選擇經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，通過(guò)應(yīng)用改良的采血墊枕腕部固定法采集動(dòng)脈血取得很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院呼吸內(nèi)科2016年9月至2019年4月1200例次需要檢測(cè)血?dú)夥治龅幕颊?，所有患者均意識(shí)清醒，穿刺側(cè)肢體無(wú)功能障礙，末梢循環(huán)良好，可觸及橈動(dòng)脈波動(dòng)。其中男性640例，女性560例，年齡50～90歲，平均年齡61歲。將患者按照數(shù)字表法等隨機(jī)分為兩組，各600例次。試驗(yàn)組男性360例，女性240例，80～90歲老人90例，肥胖患者20例，精神緊張患者60例，臥床重患130例；對(duì)照組男性354例，女性246例，80～90歲老人92例，肥胖患者22例，精神緊張患者58例，臥床重患129例，兩組患者比較，性別、年齡、胖瘦程度、精神緊張程度、級(jí)別護(hù)理等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本臨床試驗(yàn)已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)橈動(dòng)脈采血法：首先用ALLen試驗(yàn)測(cè)試側(cè)支循環(huán)情況，確定尺動(dòng)脈血供無(wú)障礙，解釋采血目的和配合方法，告知采血前后的注意事項(xiàng)，患者取舒適平臥位，肘部自然放在床上，手臂伸直、外展約45°～60°，待呼吸平穩(wěn)，操作者：開(kāi)桶蓋、洗手、戴口罩、戴手套，墊枕(5cm高)、鋪巾、準(zhǔn)備紗布，第一次皮膚消毒(以穿刺點(diǎn)為中心，消毒面積大于6×10cm)，待干合理預(yù)設(shè)動(dòng)脈采血器針?biāo)ㄎ恢?，第二次皮膚消毒(與第一次消毒方向相反，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒面積大于6×10cm)待干，消毒操作者非持針手部的食指中指，正反方向各消毒1次，指導(dǎo)患者放松，平靜呼吸，手腕固定不動(dòng)，操作者左手食指、中指定點(diǎn)距腕橫紋一橫指(1～2cm)、距外側(cè)0.5cm處以搏動(dòng)點(diǎn)明顯部位為準(zhǔn)，在食指邊的動(dòng)脈搏動(dòng)處或以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1cm，再向肘的方向移動(dòng)0.5cm為穿刺點(diǎn)。穿刺動(dòng)脈(右手小魚(yú)際固定患者大魚(yú)際，垂直或與動(dòng)脈呈約40°～90°角刺入動(dòng)脈，見(jiàn)回血)，穿刺成功后，動(dòng)脈血會(huì)自然流出至設(shè)定值，采血足量后迅速拔針，迅速用干燥無(wú)菌紗布或棉簽按壓穿刺點(diǎn)5～10min。

1.2.2 改良?jí)|枕腕部固定法：在常規(guī)動(dòng)脈采血的基礎(chǔ)上，采用改良的采血墊枕固定手腕。具體方法：選取長(zhǎng)11cm,高10cm，中間空芯的衛(wèi)生紙做內(nèi)芯，外面包裹彩色包布，并做成漂亮的糖果外形。在糖果的兩端，每隔4cm縫制一條寬2cm的約束帶。在采血時(shí)，根據(jù)病情取平臥位或半臥位，肘部自然放在床上，手臂伸直、外展約45°～60°，將一墊枕放在患者手腕背側(cè)，抬高手腕約10cm，手掌伸進(jìn)約束帶內(nèi)，兩條約束帶一條固定手掌部位，另一條固定手指部位，使手指掌面向下壓，手掌背曲30°～45°，呈手掌反弓狀、過(guò)伸位。腕部墊枕固定法最主要的作用是將患者的橈動(dòng)脈盡可能地處于繃直狀態(tài)，這樣才有利于明顯觸及動(dòng)脈搏動(dòng)和固定穿刺部位動(dòng)脈血管；使用采血墊枕固定手腕后，可以解放操作者手的小魚(yú)際壓在大魚(yú)際處固定患者的手腕，更方便調(diào)整進(jìn)針的力度和角度[2]。

1.2.3 治療護(hù)士對(duì)所觀察的患者建立觀察登記本，內(nèi)容包括日期、姓名、性別、年齡、配合程度、疼痛程度觀察(疼痛感按Wong-Baker面部表情量表法評(píng)估并記錄)、采血部位血腫程度、是否成功等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者觀察采血后評(píng)價(jià)效果，我們通過(guò)使用改良的穿刺手法，使穿刺成功率明顯提高，由原來(lái)的85%提高到98%。試驗(yàn)組與對(duì)照組間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組間療效存在顯著差異，可以認(rèn)為試驗(yàn)組療效好于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組穿刺手法結(jié)局對(duì)照(例次)

注：試驗(yàn)組明顯比對(duì)照組有效率高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.討論

多數(shù)老年患者穿刺部位皮膚松弛，橈動(dòng)脈管徑較細(xì)，且皮下脂肪萎縮，周?chē)窘M織較少，易于滑動(dòng)，不易固定，穿刺難度較大。對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行有效固定可以提高穿刺成功率。傳統(tǒng)的采血方法需助手協(xié)助，助手一只手抓握住患者的手，另一只手握住患者的前臂中段，兩手反向用力，使手腕背伸以達(dá)到30°～45°繃緊皮膚，固定橈動(dòng)脈，防止滑動(dòng)[3]。本研究采用的采血墊枕固定手腕優(yōu)點(diǎn)在于:①墊枕上的兩條約束帶約束固定手掌，使手掌呈反弓狀、過(guò)伸位，不用其他助手協(xié)助，減少勞動(dòng)力，提高工作效率。②腕部墊枕手腕背曲使老年患者松弛的皮膚自然繃緊，橈動(dòng)脈血管也隨之拉直固定，減少了橈動(dòng)脈滑動(dòng)，提高了1次穿刺成功率。③繃緊的皮膚減小了進(jìn)針時(shí)針尖的阻力，而皮膚繃緊后橈動(dòng)脈更貼近體表，縮短了穿刺距離，減少了對(duì)組織的損傷，從而降低了患者的疼痛感。臨床實(shí)踐證明，行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)采血墊枕固定手腕法可以提高1次穿刺成功率、降低疼痛感，值得臨床廣泛應(yīng)用[4]。