改良型三向瓣膜式中等長度導(dǎo)管在老年患者中的應(yīng)用

胡愛珍 喻燕敏

作者單位：江西省人民醫(yī)院 330006

據(jù)國家統(tǒng)計局網(wǎng)站權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，2018年我國65周歲及以上人口為16658萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?1.94%[1]。老年人群伴隨著年齡增長，身體機能逐漸下降，各種疾病相繼出現(xiàn)，如心率衰竭、腦卒中、慢性支氣管炎、慢阻肺并肺部感染等，由于這些疾病的治療周期較長(通常會超過2周)，因此為老年患者選擇合適的靜脈輸液通路至關(guān)重要。美國靜脈輸液護理學(xué)會(Infusion Nursing Society，INS)編制的2016年版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中建議，在考慮藥物輸注特性并結(jié)合預(yù)期治療時間，中等長度導(dǎo)管可用于1～4周的輸液治療[2]。本文將通過回顧性分析2018年至2019年在我院的老年患者實施中長導(dǎo)管靜脈輸液的臨床應(yīng)用情況，為探討使用中長導(dǎo)管在老年靜脈輸液患者中應(yīng)用的可行性、安全性和實用性，旨在降低置管相關(guān)不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用效果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年至2019年在我院住院并實施中長導(dǎo)管靜脈輸液的老年患者輸液病案記錄。選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②實施中長導(dǎo)管靜脈輸液≥7天；③所用藥物5

1.2 材料與儀器 單腔4Fr三向瓣膜式中等長度導(dǎo)管套件(佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn))，長度30cm，硅膠材料，一次性專用穿刺包(內(nèi)含注射器、消毒及穿刺套件、導(dǎo)針套件等)，生理鹽水，正壓接頭，透明敷料，無粉無菌手套。置管專用超聲儀1臺。

1.3 置管操作 置管操作人員均為經(jīng)過PICC置管培訓(xùn)且獲得資質(zhì)的護士。操作步驟：①選擇血管：超聲評估雙側(cè)上臂血管，首選貴要靜脈、次選肱靜脈，選擇血管導(dǎo)管管徑比例合適、血管壁光滑、血流充盈的血管，避開靜脈瓣及血管分支處；②測量：置管側(cè)手臂外展90°，測量預(yù)穿刺點至同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)水平長度[3]，測雙側(cè)肘關(guān)節(jié)上10cm臂圍，并記錄；③消毒：酒精按順時針-逆時針-順時針方向清潔脫脂三遍，同方法用碘酒再消毒三遍，待干；④建立無菌區(qū)，遵循最大化無菌屏障原則；⑤用物準(zhǔn)備：抽取生理鹽水、預(yù)沖導(dǎo)管及正壓接頭、超聲探頭套上無菌保護套；⑥置管：扎止血帶，再次評估穿刺部位血管，選擇最佳角度及部位進針，見回血后送導(dǎo)絲-擴皮-送鞘-退導(dǎo)絲-送導(dǎo)管至預(yù)定長度。撤出可撕裂鞘，調(diào)整導(dǎo)管至合適長度后撤支撐導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，安裝減壓套筒及延長管，抽回血，脈沖沖管，連接正壓接頭后封管、無菌敷料覆蓋并固定；⑦健康宣教及記錄。

1.4 評估指標(biāo)

1.4.1 導(dǎo)管置入長度(cm):指從穿刺部位開始，置入血管內(nèi)的導(dǎo)管實際長度。

1.4.2 導(dǎo)管留置時間(d):指導(dǎo)管穿刺成功后在血管內(nèi)保留的天數(shù)。

1.4.3 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率(%)：導(dǎo)管在血管內(nèi)存在期間所出現(xiàn)并發(fā)癥數(shù)占總置管例數(shù)的百分比，并發(fā)癥包括導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、穿刺點滲血等。

1.4.4 一次性置管成功率(%)：指穿刺后一次性將導(dǎo)管送入預(yù)定長度和位置的置管例數(shù)占總置管例數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有收集的資料通過EXCEL建立數(shù)據(jù)庫檔案，并通過Statistical Product and Service Solutions(SPSS Ver.24.0)數(shù)據(jù)分析軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料通過頻數(shù)、百分比進行描述，并行χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，并行t檢驗。所有統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基本情況 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共有89例老年靜脈輸液患者符合，男性49例，女性40例。年齡65～93歲，男性平均年齡為(78.51±8.35)歲，女性平均年齡為(76.15±7.93)歲，兩組患者平均年齡無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.841,P=0.178)；其中腦卒中28例，急性胰腺炎9例，慢阻肺并肺部感染35例，急性上呼吸道感染6例，心衰7例，營養(yǎng)不良等其他慢性病4例，男女之間患病類型占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 不同性別的老年置管患者基本信息

2.2 置管指標(biāo)評估 導(dǎo)管置入血管內(nèi)長度為25～30cm,平均(27.36±1.73)cm，導(dǎo)管留置時間在13～44d之間，平均為(26.27±9.78)d，總的一次性置管成功率為95.51%。男、女置入血管內(nèi)導(dǎo)管平均長度分別為27.45cm和27.25cm，兩者之間無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.290，P=0.592)；但導(dǎo)管留置時間男性平均為28.47d，而女性只有23.58d，男性導(dǎo)管留置時間顯著長于女性(t=5.814，P=0.018)；男性一次性置管成功率為97.96%，約高于女性的92.50%，但兩者間無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.512，P=0.219)(表2)。

表2 不同性別老年患者置管長度、留置時間以及一次性置管成功率的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 本次資料分析顯示:導(dǎo)管置入后共出現(xiàn)4種并發(fā)癥的發(fā)生，累計6例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.74%，其中導(dǎo)管堵塞和穿刺點感染發(fā)生率均為1.12%(1/89)，靜脈炎和穿刺點滲血發(fā)生率為2.25%(2/89)，見表3。

3.討論

我國人口增多，人口結(jié)構(gòu)不均勻，老年人群的比重逐年提高，逐漸步入老齡化社會，各種慢性疾病患病率也逐漸提高[4,5]，因此不斷提高相關(guān)的醫(yī)療措施和方法對于如今的醫(yī)療行業(yè)具有重要的臨床意義。老年患者因新陳代謝日益衰退，皮下組織松弛，外周靜脈穿刺條件差，且往往同時患有多種慢性疾病，需反復(fù)并長時間住院進行輸液治療，因此建立可行的靜脈通路對于保障老年患者輸液治療具有重要作用。

表3 不同性別老年患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[%(例)]

中等長度導(dǎo)管是一種外周靜脈輸液工具，通常留置長度為8～20cm，穿刺點位于肘窩或上臂周圍，尖端位于腋靜脈或其下方[6,7]。國內(nèi)外研究表明：采用中等長度導(dǎo)管輸注規(guī)定范圍內(nèi)的低風(fēng)險類藥物和液體，可有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生，如機械性靜脈炎發(fā)生率明顯低于外周靜脈導(dǎo)管，一般可控制在2%～7%[8,9]，同時深靜脈血栓和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染也明顯低于其他中心靜脈導(dǎo)管[10,11]。國外也有研究報道，適當(dāng)延長中等長度導(dǎo)管置入血管內(nèi)的長度可以降低滲出的發(fā)生率[12]。因此，中等長度導(dǎo)管在臨床使用中相對其他輸液裝置占有明顯優(yōu)勢，目前已在國內(nèi)多個疾病臨床領(lǐng)域應(yīng)用[13～17]。

87例老年患者中等長度導(dǎo)管置入只有95.51%的一次性置管成功率，低于目前相關(guān)文獻報道的100%[18]，原因可能與老年患者的皮下松弛和血管硬化相關(guān)，但仍高于外周靜脈留置針和中心靜脈導(dǎo)管[19～22]。本次回顧性資料分析結(jié)果表明，靜脈炎的發(fā)生率占總并發(fā)癥的33.33%(2/6)，國外相關(guān)研究也顯示中等長度導(dǎo)管的常見并發(fā)癥仍然是以機械性靜脈炎為主[8]，也與國內(nèi)相關(guān)報道結(jié)果一致[17]。2例靜脈炎患者中，患者均為神志障礙，躁動，肢體活動過于頻繁，為靜脈炎1級，經(jīng)處理后癥狀緩解，導(dǎo)管繼續(xù)正常使用。從以上數(shù)據(jù)可以看出，老年患者置入中等長度導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率并未增加。

三向瓣膜導(dǎo)管相比前端開口導(dǎo)管，其優(yōu)點為極大地降低了堵管率，尤其在日常生活中出現(xiàn)易增加腹壓的動作時，極易引起導(dǎo)管回血致堵管，而三向瓣膜導(dǎo)管則避免了此并發(fā)癥的發(fā)生。改良型中等長度導(dǎo)管長度30cm，將導(dǎo)管尖端位置延長至腋靜脈，其血流量為300ml/min[3]，也是靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較低的原因之一。同時，中等長度導(dǎo)管留置時間相對較短，也大大地降低了導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險。

目前，改良型中等長度導(dǎo)管在國內(nèi)的應(yīng)用處于初級階段，但其置管的適宜人群范圍有所擴大，隨著國內(nèi)臨床護理對中等長度導(dǎo)管的應(yīng)用進行深入的研究，以及針對該項技術(shù)成立相應(yīng)技術(shù)團隊對其進行應(yīng)用數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量控制，可能也是未來潛在的臨床應(yīng)用領(lǐng)域。

鑒于本研究基于為回顧性資料分析，局限于對現(xiàn)有數(shù)據(jù)的依賴，缺乏隨機對照研究數(shù)據(jù)，以及在患者帶管期間及拔管前未對置管靜脈進行彩超檢查評估血管內(nèi)膜情況。在今后臨床應(yīng)用中，將進行隨機對照研究，并觀察血管內(nèi)膜變化情況。