前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦小血管病患者平衡功能及日常生活能力的影響

高朋飛 許夢雅

作者單位：1.許昌市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一區(qū) 461000 2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 450013

腦小血管病(Cerebral small vessel diseases，腦小血管病)是一類多種病因?qū)е履X小動脈、小靜脈及毛細血管受累的臨床病理過程，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)為其主要損害部位，臨床上可表現(xiàn)為卒中、認知情感障礙、步態(tài)和平衡功能障礙、排尿障礙等[1]。其中步態(tài)和平衡功能障礙是增加腦小血管病患者跌倒風(fēng)險，導(dǎo)致患者日常生活能力下降、并發(fā)癥增加，甚至死亡的重要因素之一[2]，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。為減少跌倒風(fēng)險，改善腦小血管病患者平衡控制，在常規(guī)藥物及肢體康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，本研究通過對腦小血管病患者增加個體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討前庭康復(fù)對腦小血管病患者平衡控制及日常生活能力的影響，為臨床康復(fù)治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2018年1月就診我院的腦小血管病患者82例，納入標(biāo)準：①腦小血管病患者符合影像學(xué)診斷標(biāo)準[3]：頭顱MR有以下標(biāo)志性表現(xiàn)：新發(fā)皮質(zhì)下小梗死、推測的血管源性腔梗、推測的血管源性腦白質(zhì)高信號、血管周圍間隙(PVS)、腦微出血(CMB)和腦萎縮；②經(jīng)適當(dāng)藥物治療，卒中癥狀穩(wěn)定；③熟知研究內(nèi)容并且自愿簽署知情同意書，配合系統(tǒng)的康復(fù)治療及評估。排除標(biāo)準：①有不能糾正的視力、聽力障礙，或其他原因，不能配合研究者；②可能的心源性栓塞和大動脈硬化性腦梗死；③其他原因的腦白質(zhì)高信號，如多發(fā)性硬化、代謝或中毒性腦病、感染等；④有眩暈疾病發(fā)作史、耳毒性藥物中毒及噪聲接觸史，可疑存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤有嚴重的骨關(guān)節(jié)疾病，影響活動者。隨機將82例患者分為兩組，試驗組49例，男性27例，女性22例，年齡55～74歲；對照組33例，男性20例，女性13例，年齡52～77歲；兩組性別、年齡及病程比較均無明顯差異(P<0.05，見表1)。在康復(fù)訓(xùn)練前后，兩組腦小血管病患者均進行平衡功能(Berg平衡量表，TUG測試)及日常生活能力(ADL量表)、生存質(zhì)量(WHOQOL-BREF量表)評定，兩組腦小血管病患者康復(fù)訓(xùn)練前各項評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，見表2、表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組腦小血管病患者均進行為期12周的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療師根據(jù)每位患者活動能力，制定個體化康復(fù)訓(xùn)練方案，控制訓(xùn)練強度及難度，每次30～60分鐘，每周3次。在常規(guī)肢體康復(fù)基礎(chǔ)上，試驗組加用個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練項目包括[4]：①凝視穩(wěn)定能力訓(xùn)練：患者端正坐在椅子上，手持有文字的視靶，置于鼻前30cm處，轉(zhuǎn)頭并雙眼注視視靶字跡，盡量保持視覺清晰，頭部隨之前后、左右移動，逐漸增加轉(zhuǎn)頭的速度。②活動穩(wěn)定能力訓(xùn)練：患者取坐位從睜眼到閉眼狀態(tài)下，反復(fù)做聳肩、轉(zhuǎn)肩及前彎腰拾物動作，并完成坐位到站位；保持立正站立位，雙手互擲小球，盡量做到動作連續(xù)平滑；患者睜眼、閉眼狀態(tài)下屋內(nèi)行走，并完成上坡下坡、上下臺階等動作；各時向重復(fù)完成。③視覺、本體感覺及前庭感覺控制能力訓(xùn)練：患者首先睜眼站立，直視正前方小視靶，雙手展開，繼而雙手緊靠身體，最后交叉胸前；同時下肢完成雙腳自然分開，然后緩慢減少足底支撐面，序貫進行雙腳分開、合并、踮腳等動作，由間歇性閉眼逐漸延長閉眼時間，從地板逐漸過渡到不同物體表面上，并逐步讓患者在毛毯、泡沫等材料上反復(fù)進行直行及倒行。上述訓(xùn)練每次均重復(fù)15～20輪回。

1.3 療效評價

1.3.1 平衡功能評定：①Berg平衡量表(Berg balance scal，BBS)：共有14個項目，每項最高4分，最低0分，從坐到站共5個等級，得分越高平衡功能越好，可以定量反映平衡功能，低于46分提示患者存在較高跌倒風(fēng)險。②計時起立-步行測驗(Timed up and go test，TUGT)[4]：患者著鞋端坐于有扶手的椅子，身體靠于椅背，在離座椅3m遠的地面劃一條可見的粗線做標(biāo)志物，接到“開始”指令后，患者從座椅站起；站穩(wěn)后，按照平時走路的步態(tài)，向前行走3m至直線處，雙腳跨過直線后轉(zhuǎn)身，返回到座椅轉(zhuǎn)身坐下，直至坐穩(wěn)。分別測試3次取平均值，患者測試過程中無任何軀體或器械的輔助。

1.3.2 日常生活能力、生存質(zhì)量評定：①日常生活能力量表(Activities of daily living，ADL)：采用4個不同的積分標(biāo)準，包括穿衣吃飯、修飾洗澡、如廁、大小便、行走、上下樓梯等10項檢查項目，主要評估日?；顒幼岳砟芰?，得分越高，表明生活能力越好。②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(the World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-BREF)：包括生理、心理、社會和環(huán)境4領(lǐng)域，共涉及26個問題，該量表可評估各個領(lǐng)域的具體分值，得分越高，生存質(zhì)量越好。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后平衡功能比較 康復(fù)訓(xùn)練治療后較治療前，兩組Berg評分及TUG測試評分比較均存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；且治療后試驗組評分與對照組評分比較明顯改善(P<0.05，詳見表2)。

表2 兩組治療前后平衡功能比較(分)

注：※表示與康復(fù)治療前相比，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05；△表示與對照組相比，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。

2.2 兩組治療前后日常生活能力及生存質(zhì)量評分比較 康復(fù)訓(xùn)練治療后較治療前，兩組ADL評分、WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分比較均存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；且治療后試驗組ADL評分、WHOQOL-BREF生理領(lǐng)域及心理領(lǐng)域評分與對照組評分比較亦存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，詳見表3)。

3.討論

隨著人口老齡化的加速、腦血管疾病危險因素的高發(fā)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腦小血管病被發(fā)現(xiàn)和識別，腦小血管病患病率明顯提高[5]。研究表明，大約70%腦小血管病患者合并步態(tài)和平衡功能障礙[6]，前庭功能對腦小血管病患者姿勢和平衡障礙的影響，越來越受到學(xué)者關(guān)注[1,6]。 關(guān)于腦小血管病患者出現(xiàn)姿勢平衡障礙的具體機制目前并不清楚，多數(shù)研究者認為腦小血管病運動協(xié)調(diào)障礙與WMLs、LI有關(guān)，WMLs、LI的積累可造成與運動控制相關(guān)的皮層-皮層下神經(jīng)環(huán)路破壞[7,8]，同時嚴重迅速進展的WMH可顯著影響患者的執(zhí)行功能[9]。另外，前庭神經(jīng)核團與額葉、前額葉等有豐富的神經(jīng)纖維聯(lián)系，額葉、前額葉白質(zhì)損害也可導(dǎo)致感覺、運動障礙發(fā)生[10]。

表3 兩組治療前后日常生活能力及生存質(zhì)量評分比較(分)

注：※表示與康復(fù)治療前相比，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05；△表示與對照組相比，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。

普遍認為，機體的平衡控制是一個綜合復(fù)雜的感覺功能，有賴于前庭、本體感覺和視覺相互協(xié)調(diào)完成[4]。步行功能與姿勢的平衡控制密切相關(guān)，完成獨立的步行，需要負重、邁步和平衡等三者的有機結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者肢體活動功能，有助于可減少跌倒、步態(tài)障礙的發(fā)生，對姿勢平衡障礙改善良好[11]。系統(tǒng)個體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練是否有助于提高腦小血管病患者平衡控制與日?；顒幽芰?，國內(nèi)外文獻鮮有報道。

本研究在常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，對試驗組腦小血管病患者我們增加了個體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練，包括凝視穩(wěn)定能力、活動穩(wěn)定能力和視覺、本體感覺及前庭感覺控制能力等訓(xùn)練項目。我們發(fā)現(xiàn)，試驗組患者經(jīng)過12周個性化前庭康復(fù)訓(xùn)練，其Berg平衡量表、TUG測試評分與對照組比較均有明顯改善(P<0.05)，提示個體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦小血管病患者姿勢平衡能力，提升患者平衡控制能力。推測其可能機制為，前庭康復(fù)訓(xùn)練促進了患者正常運動模式的建立，增加脊髓腰段本體感覺的輸入，進而能夠改善的軀體重心分布，使步行的穩(wěn)定性得以提升；同時平衡訓(xùn)練能夠減輕肌萎縮，維持增強肌力，不斷改善和修正患者的失平衡狀態(tài)[11,12]。

腦小血管病患者存在一定程度的日常生活能力下降[9]，良好的平衡控制能力有助于日?；顒拥耐瓿?。經(jīng)過系統(tǒng)的前庭康復(fù)功能訓(xùn)練，試驗組腦小血管病患者ADL量表評分明顯下降，與對照組相比有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，表明前庭康復(fù)功能訓(xùn)練在改善試驗組患者平衡控制能力的同時，也較大程度上提高了患者的肢體活動能力，生活能力明顯提升。研究顯示，腦卒中患者日常生活能力與康復(fù)治療后的生存質(zhì)量密切相關(guān)[10]，日?；顒幽芰μ嵘軌蚴够颊咝判脑鲞M、負性情緒改善，有利于生存質(zhì)量的提升。我們發(fā)現(xiàn)試驗組經(jīng)個體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練后，WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分均有改善(P<0.05)，其中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評分與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)?？紤]其機制也可能與患者平衡功能改善有關(guān)，患者日常生活、工作能力的提高,有助于心理、精神、情緒狀態(tài)向良性方向轉(zhuǎn)化。

綜上所述，個體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦小血管病患者姿勢平衡控制，提高患者日常生活能力，減少跌倒風(fēng)險，對改善該類患者總體生活質(zhì)量具有重要意義。本研究入組觀察例數(shù)相對較少，尚需大規(guī)模臨床研究，進一步探索前庭康復(fù)在腦小血管病患者平衡障礙治療中的作用，為臨床干預(yù)和康復(fù)治療提供參考。