中國(guó)社區(qū)平衡功能障礙評(píng)定與康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)

中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì) 《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)

北京小湯山康復(fù)醫(yī)院

1.社區(qū)平衡功能康復(fù)概述

1.1 背景 目前，我國(guó)60周歲及以上人口約2.495億，占總?cè)丝诘?7.9%，社會(huì)人口老齡化問(wèn)題十分嚴(yán)峻。老年人平衡功能的高低對(duì)老年人步行能力、心肺功能以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)影響巨大。同時(shí)伴隨著老年群體數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦血管疾病、帕金森病等)的老年人基數(shù)也隨之增加。腦卒中、阿爾茲海默癥、獲得性腦損傷、肌骨系統(tǒng)疾病等多種原因均可能導(dǎo)致平衡功能障礙，使其移動(dòng)、行走、站立能力顯著下降，平衡功能嚴(yán)重受損，跌倒風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，嚴(yán)重影響我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等各方面的發(fā)展。隨著平衡功能康復(fù)的理論與技術(shù)不斷發(fā)展和完善，平衡功能康復(fù)成為改善神經(jīng)系統(tǒng)等疾病患者平衡功能，預(yù)防跌倒，提高患者活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的重要手段。由于平衡功能障礙患者數(shù)量巨大，住院康復(fù)費(fèi)用高，大部分患者的康復(fù)問(wèn)題難以得到良好保障。因此，這些患者迫切需要更加便捷、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)方式，社區(qū)平衡功能康復(fù)已成為必然趨勢(shì)。

1.2 社區(qū)平衡功能康復(fù)建設(shè)的目的和意義 ①社區(qū)平衡功能康復(fù)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病綜合健康管理的重要治療方式之一，是降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)、維持身體機(jī)能的基礎(chǔ)；②大力發(fā)展社區(qū)平衡功能康復(fù)是落實(shí)分級(jí)診療制度的重要內(nèi)容，對(duì)完善三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)具有深遠(yuǎn)意義；③社區(qū)平衡功能康復(fù)適宜技術(shù)可作為“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的內(nèi)容廣泛推廣于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)平衡功能康復(fù)讓患者在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院支持下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)會(huì)自我健康管理，更有助于提高和改善患者平衡能力，維持身體機(jī)能，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病社區(qū)康復(fù)的重要內(nèi)容。

2.社區(qū)平衡功能康復(fù)的實(shí)施條件

平衡是人體運(yùn)動(dòng)機(jī)能的基礎(chǔ)。社區(qū)任何日常生活活動(dòng)、體育活動(dòng)及休閑活動(dòng)均對(duì)機(jī)體平衡有不同程度的要求。正常的身體平衡有賴于視覺(jué)系統(tǒng)、軀體感覺(jué)系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)相互統(tǒng)合協(xié)調(diào)，當(dāng)遇到突發(fā)失去平衡的情況，這些平衡系統(tǒng)因素共同起作用防止跌倒[1]。康復(fù)早期可以進(jìn)行靜態(tài)平衡測(cè)試及訓(xùn)練，后期進(jìn)入動(dòng)態(tài)平衡模式訓(xùn)練，通過(guò)動(dòng)(靜)態(tài)平衡設(shè)備進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的篩查能夠盡早發(fā)現(xiàn)存在的平衡隱患，進(jìn)而進(jìn)行有針對(duì)性地平衡訓(xùn)練來(lái)改善平衡能力[2]。

跌倒是內(nèi)在因素和環(huán)境外在因素相互作用的結(jié)果[3]，社區(qū)平衡功能康復(fù)需要從預(yù)防角度入手，結(jié)合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，全面干預(yù)可能影響社區(qū)老年人、各類慢性患者及康復(fù)期患者的跌倒危險(xiǎn)因素，針對(duì)性進(jìn)行平衡功能篩查、藥物指導(dǎo)、健康教育、功能訓(xùn)練和家居環(huán)境的改造等[4]。

2.1 場(chǎng)地與設(shè)備

2.1.1 場(chǎng)地：進(jìn)行平衡功能評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練的場(chǎng)地、場(chǎng)地設(shè)施可大可小，但應(yīng)有固有位置和相應(yīng)的保護(hù)措施，讓工作人員和患者能夠便利使用，以提高醫(yī)療人員的工作效率和患者適應(yīng)度，從而提高平衡功能訓(xùn)練效果，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 設(shè)備：①平衡功能評(píng)定、篩查設(shè)備：平衡功能失調(diào)是常見的功能障礙之一，直接影響患者的康復(fù)進(jìn)程。作為平衡指標(biāo)三級(jí)簡(jiǎn)易平衡功能分級(jí)、Berg平衡評(píng)價(jià)量表(Berg balance scale,BBS)和Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法因設(shè)備需求簡(jiǎn)易，在臨床上較為常用。功能性前伸測(cè)試(Functional reaching test)動(dòng)作已被單獨(dú)用來(lái)評(píng)估患者自動(dòng)態(tài)平衡功能，監(jiān)測(cè)并預(yù)防跌倒的發(fā)生[5]。為監(jiān)測(cè)患者人體重心軌跡圖、擺動(dòng)曲線圖和擺動(dòng)頻譜圖等更量化和客觀數(shù)據(jù)，在康復(fù)專業(yè)機(jī)構(gòu)需要配備采用高精度壓力傳感器和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的平衡功能評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)。②簡(jiǎn)易平衡功能訓(xùn)練設(shè)備：包括平衡墊、巴氏球、平衡板、平行杠、姿勢(shì)矯正鏡、站立架和輔助步行訓(xùn)練器等。③視覺(jué)反饋平衡功能訓(xùn)練設(shè)備：采用視覺(jué)(游戲)生物反饋機(jī)理，使患者根據(jù)顯示器上看到自己的重心偏移情況自覺(jué)進(jìn)行調(diào)整，采用游戲反饋訓(xùn)練模式提高患者訓(xùn)練的積極性，促進(jìn)患者的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的恢復(fù)。居家環(huán)境中，可以選擇市場(chǎng)上常見的體感互動(dòng)游戲借助電視進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練。④虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用設(shè)備：隨著沉浸式和非沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的進(jìn)步，虛擬情景互動(dòng)康復(fù)評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)是一款用于整體功能訓(xùn)練及任務(wù)導(dǎo)向康復(fù)訓(xùn)練的非沉浸式高科技產(chǎn)品[6]，它可以通過(guò)3D動(dòng)態(tài)捕捉器對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作進(jìn)行識(shí)別判斷，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的精確靜態(tài)數(shù)值測(cè)量和動(dòng)態(tài)曲線測(cè)量及游戲互動(dòng)中的識(shí)別。提供420余種訓(xùn)練動(dòng)作包含作業(yè)訓(xùn)練，整體拉伸、認(rèn)知、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練游戲等情景互動(dòng)訓(xùn)練模式，實(shí)現(xiàn)在可控的范圍內(nèi)做上肢、下肢、頸椎和腰椎系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可針對(duì)不同關(guān)節(jié)不同方向進(jìn)行訓(xùn)練。在訓(xùn)練中可以增加訓(xùn)練難易程度及調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間。特別加入了手部功能訓(xùn)練和鏡像療法訓(xùn)練，使患者的訓(xùn)練精細(xì)化、具體化。⑤防護(hù)設(shè)備和急救設(shè)備：配備減重訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行跌倒防護(hù)下平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練，并積極進(jìn)行各種情況下跌倒后訓(xùn)練、應(yīng)急流程演練和急救等。其他如健康教育宣傳書籍、幻燈片；模擬器材圖譜、圖片等。

2.2 人員要求 平衡功能訓(xùn)練和跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)的人員包括治療師、醫(yī)生、護(hù)士、社工、陪護(hù)和家屬。各專業(yè)人士的主要職責(zé)如下：①治療師：評(píng)定患者的平衡和協(xié)調(diào)能力，評(píng)估和改造患者的居住環(huán)境，指導(dǎo)使用助行器械，協(xié)助患者完成每天的功能訓(xùn)練，如采用訓(xùn)練球訓(xùn)練患者的坐位平衡和核心肌力、平衡步踏訓(xùn)練患者的立位平衡和步行能力等。②醫(yī)師：評(píng)價(jià)基礎(chǔ)疾病、藥物的影響，組織康復(fù)評(píng)定會(huì)。③護(hù)士長(zhǎng)：主要組織、協(xié)調(diào)各部門工作，起到督促和監(jiān)督的職責(zé)。將“跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理”納入質(zhì)量控制范疇，并不定期地進(jìn)行檢查。④護(hù)士或健康管理師：為有平衡障礙的社區(qū)居民建檔，組織患者及其陪護(hù)進(jìn)行每周1次的健康教育，評(píng)估與跌倒有關(guān)的量表，帶領(lǐng)晨操，如廣場(chǎng)舞和太極云手等。⑤護(hù)工或陪護(hù)：每周交流每位患者日常生活中潛在跌倒危險(xiǎn)因素，向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)組織針對(duì)性地去除危險(xiǎn)因素。

2.3 建設(shè)模式

2.3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭平衡功能康復(fù)模式：國(guó)務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確到2020年基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度，分級(jí)診療制度的實(shí)施使醫(yī)療資源發(fā)揮最佳的效能，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[7]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭平衡功能康復(fù)模式的構(gòu)建依賴于三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)及社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的密切合作，共同建立完善的社區(qū)平衡功能康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，其中社區(qū)康復(fù)因其數(shù)量多、分布廣、經(jīng)濟(jì)、有效、便捷的特點(diǎn)越來(lái)越突顯優(yōu)越性，尤其利于輻射居家平衡功能康復(fù)服務(wù)地提供[8]。以社區(qū)為基礎(chǔ)、家庭為依托，強(qiáng)化社區(qū)平衡功能康復(fù)的實(shí)施條件。根據(jù)各年齡層次進(jìn)行平衡功能的定量評(píng)估和跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查，切實(shí)做好健康中國(guó)的一級(jí)預(yù)防工作，可以有效避免各類人群因失去平衡跌倒引起的骨折或損傷。急性期由三級(jí)醫(yī)院早期介入，穩(wěn)定期患者轉(zhuǎn)入社區(qū)或者回歸家庭后進(jìn)行為期3個(gè)月以上的社區(qū)平衡功能康復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，將患者住院資料與社區(qū)醫(yī)生、平衡障礙康復(fù)師、護(hù)士進(jìn)行交接，將患者的健康管理檔案轉(zhuǎn)入對(duì)接社區(qū)醫(yī)院，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭平衡功能康復(fù)管理模式。在社區(qū)由?？苹?、專業(yè)化治療師進(jìn)行平衡功能的定量評(píng)估，制定明確的二級(jí)預(yù)防目標(biāo)和平衡功能康復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練計(jì)劃，針對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)分層，定期開展三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)中心與居家康復(fù)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)患者跌倒或疾病的二級(jí)預(yù)防目標(biāo)管理，最終實(shí)現(xiàn)患者的居家康復(fù)。

2.3.2 患者管理模式：由于醫(yī)療資源的分布不均及患者認(rèn)知程度有限，平衡功能障礙患者在出院后多以自我康復(fù)為主。系統(tǒng)的社區(qū)、居家康復(fù)干預(yù)仍相對(duì)欠缺，不利于患者的康復(fù)。開展社區(qū)平衡功能康復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，主要措施有：定期開展社區(qū)居民平衡功能障礙篩查，建立病前、病中和病后全程全周期電子健康管理檔案，上門隨訪同時(shí)對(duì)患者的照護(hù)者進(jìn)行同步健康宣教，居家環(huán)境改造，居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)以及在社區(qū)開展平衡功能康復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練班等，如患者病情惡化需及時(shí)轉(zhuǎn)移至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療。

3.社區(qū)平衡康復(fù)評(píng)定

3.1 平衡及平衡反應(yīng)

3.1.1 平衡：平衡是人體維持姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的基本條件，通常分為靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡(自動(dòng)態(tài)平衡和他動(dòng)態(tài)平衡)。靜態(tài)平衡是指身體或身體某一部位處于某種特定姿勢(shì)，例如坐或站等姿勢(shì)時(shí)保持穩(wěn)定的能力。自動(dòng)態(tài)平衡，即各種自主運(yùn)動(dòng)時(shí)調(diào)整和控制身體姿勢(shì)穩(wěn)定的能力。他動(dòng)態(tài)平衡，即身體對(duì)外界干擾(如推、拉等)產(chǎn)生反應(yīng)、恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力。

3.1.2 平衡反應(yīng)：平衡反應(yīng)是指當(dāng)身體重心或支持面發(fā)生變化時(shí)，為維持平衡而做出的應(yīng)對(duì)反應(yīng)，以及在平衡狀態(tài)被破壞時(shí)的保護(hù)性反應(yīng)。正常人對(duì)于破壞平衡的典型反應(yīng)為調(diào)整姿勢(shì)，使頭部直立和保持水平視線以恢復(fù)正位姿勢(shì)，建立新的平衡。在不同姿勢(shì)下平衡被破壞時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同的平衡反應(yīng)。①膝手位下，軀干遭到外力而破壞平衡時(shí)會(huì)出現(xiàn)膝手位反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)為頭部和軀干出現(xiàn)向中線的調(diào)整，受力一側(cè)上、下肢外展、伸展，另一側(cè)可見保護(hù)反應(yīng)。② 坐位下，因一側(cè)上肢受牽拉而破壞平衡時(shí)會(huì)出現(xiàn)坐位平衡反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)為頭部和軀干出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉的一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)反應(yīng)，另一側(cè)上、下肢出現(xiàn)伸展、外展。③ 跪位下，因一側(cè)上肢受牽拉而破壞平衡時(shí)出現(xiàn)跪位平衡反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)為頭部和軀干出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉的一側(cè)可見保護(hù)反應(yīng)，對(duì)側(cè)上下肢伸展、外展。④ 站立位下平衡遭破壞會(huì)出現(xiàn)邁步反應(yīng)：足向側(cè)方或前方、后方邁出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整。

3.2 平衡功能維持的機(jī)制 人體平衡的維持大致分為感覺(jué)輸入、中樞整合和運(yùn)動(dòng)控制三個(gè)環(huán)節(jié)。感覺(jué)系統(tǒng)包括軀體感覺(jué)、視覺(jué)及前庭覺(jué)，運(yùn)動(dòng)控制是指姿勢(shì)控制時(shí)的預(yù)備性活動(dòng)和骨骼肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，以上任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均會(huì)引起平衡功能的下降。

3.2.1 感覺(jué)輸入：人體通過(guò)視覺(jué)、軀體感覺(jué)、前庭覺(jué)的傳入來(lái)感知身體所處位置與周圍環(huán)境的關(guān)系。視網(wǎng)膜收集信息經(jīng)過(guò)視覺(jué)通路傳入視中樞，提供周圍環(huán)境及身體運(yùn)動(dòng)和方向的信息；軀體感覺(jué)包括位于皮膚內(nèi)的觸、壓覺(jué)感受器和肌梭、關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感受器，感受身體各部位的相對(duì)位置和運(yùn)動(dòng)；前庭感受器包括感受頭部角加速度變化的半規(guī)管和感受瞬時(shí)直線加速運(yùn)動(dòng)的橢圓囊斑、球囊斑。改良感覺(jué)整合測(cè)試(modified sensory organization test，mSOT)系統(tǒng)地、有步驟地控制支持面和視覺(jué)信息，分別對(duì)三種感覺(jué)成分進(jìn)行分析，能夠篩選感覺(jué)輸入障礙原因，操作步驟如表1所示。

表1 mSOT操作步驟和檢查方法

3.2.2 中樞整合：三種感覺(jué)信息輸入后在大腦神經(jīng)中樞進(jìn)行整合加工，并形成運(yùn)動(dòng)方案輸出。有些平衡功能障礙的患者沒(méi)有外周感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能有損傷，使來(lái)自不同感覺(jué)輸入通道的信息整合受到影響。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)控制：當(dāng)中樞系統(tǒng)完成信息整合并作出決策后，由運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)完成動(dòng)作輸出，將身體重心調(diào)整到原來(lái)的位置或建立新的平衡。采取的運(yùn)動(dòng)控制方法包括：①預(yù)期性姿勢(shì)調(diào)整能力：中樞神經(jīng)系統(tǒng)提前預(yù)測(cè)到可能產(chǎn)生的身體移動(dòng)而發(fā)出指令，在實(shí)際干擾發(fā)生之前對(duì)維持姿勢(shì)的軀干和下肢肌群進(jìn)行激活或抑制。根據(jù)肌電圖研究：維持姿勢(shì)穩(wěn)定的肌群先于原動(dòng)肌50～100ms開始活動(dòng)。無(wú)肌電設(shè)備的情況下，可以用手觸摸穩(wěn)定肌加以確認(rèn)。②踝關(guān)節(jié)對(duì)策：人體站立在一個(gè)平硬且寬大的支持面，當(dāng)受到較小的外界干擾時(shí)，身體重心以踝關(guān)節(jié)為軸進(jìn)行前后轉(zhuǎn)動(dòng)或擺動(dòng)，類似鐘擺運(yùn)動(dòng)。干擾使身體向前傾，可依次觸及腓腸肌、腘繩肌和脊柱旁肌肉收縮；干擾使身體向后傾，則可依次觸及脛前肌、股四頭肌和腹肌的收縮。③髖關(guān)節(jié)對(duì)策：通過(guò)髖關(guān)節(jié)屈伸來(lái)調(diào)整和維持平衡。人體站立在較小的支持面(小于雙足面積)，例如窄平衡木。由于支持面過(guò)小，身體擺動(dòng)以維持平衡，不同組合的肌群開始由近及遠(yuǎn)地收縮。為對(duì)抗身體向前的擺動(dòng)，腹肌和股四頭肌收縮；對(duì)抗向后的擺動(dòng)，脊柱旁肌群和腘繩肌收縮。④跨步對(duì)策：如果支持面過(guò)小或外界干擾過(guò)大，使重心偏移過(guò)遠(yuǎn)，即身體擺動(dòng)超過(guò)穩(wěn)定極限，人體往往采用向前或向后跨步以建立新的平衡。

3.3 平衡評(píng)定的目的、分級(jí)及適應(yīng)證

3.3.1 平衡評(píng)定的目的：①確定是否存在影響功能活動(dòng)的平衡障礙；②尋找和確定平衡障礙的發(fā)生原因；③確定平衡障礙的水平或程度；④指導(dǎo)制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；⑤評(píng)價(jià)治療和康復(fù)訓(xùn)練的療效；⑥預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)；⑦特殊職業(yè)選拔。

3.3.2 平衡的分級(jí)：Ⅰ級(jí)平衡：不受外力和無(wú)身體動(dòng)作的前提下保持獨(dú)立坐位/站立位姿勢(shì)。Ⅱ級(jí)平衡：可獨(dú)立完成身體重心轉(zhuǎn)移，軀干屈曲伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。Ⅲ級(jí)平衡：可以抵抗外力維持坐位/站立位的身體平衡。

3.3.3 適應(yīng)證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦外傷，腦血管意外，帕金森病等。②前庭功能損害。③肌肉骨骼系統(tǒng)疾病或損傷：下肢骨折或骨關(guān)節(jié)疾患，運(yùn)動(dòng)損傷，肌肉疾患及周圍神經(jīng)損傷等。

3.4 平衡評(píng)定方法與要素 平衡評(píng)定方法包括觀察法、量表法、實(shí)驗(yàn)測(cè)試法和儀器測(cè)試法等。觀察法通過(guò)觀察患者的坐、站、行走以及在活動(dòng)狀態(tài)下能否保持平衡，簡(jiǎn)單但比較主觀。量表法屬于主觀評(píng)定，不需要專門的設(shè)備，評(píng)分簡(jiǎn)單，應(yīng)用方便，例如Berg平衡量表、Fuel-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定中的平衡功能部分和計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試等。實(shí)驗(yàn)測(cè)試法包括靜態(tài)、動(dòng)態(tài)測(cè)試方法；靜態(tài)測(cè)試法包括閉目難立征、單腳直立檢查法等；動(dòng)態(tài)測(cè)試方法有功能性前伸測(cè)試、星形偏移平衡測(cè)試等。此外，還有儀器測(cè)試法[9]。進(jìn)行平衡評(píng)定時(shí)，治療師要觀察患者的姿勢(shì)、力線、呼吸、視線、重心轉(zhuǎn)移、頭部位置、身體其他部分的運(yùn)動(dòng)情況，區(qū)分正常和異常動(dòng)作，包括多余動(dòng)作和代償方法，分析失平衡的原因，從而制定平衡訓(xùn)練方案，針對(duì)性地糾正異常動(dòng)作，教會(huì)患者正常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。

3.5 常用的平衡評(píng)定方法

3.5.1 Romberg試驗(yàn)：受試者閉目，雙足并攏站立，兩手臂下垂、側(cè)平舉或兩手互扣于胸前，維持30秒。若站立不穩(wěn)或傾倒，提示有小腦病變或前庭功能障礙，又稱閉目難立征(Romberg征)。

3.5.2 加強(qiáng)Romberg試驗(yàn)：受試者采用足尖接足跟，兩足一前一后直立的方式，記錄維持此種站立姿勢(shì)穩(wěn)定性的時(shí)間、睜閉眼時(shí)身體的擺動(dòng)。

3.5.3 單腿直立檢查法：受試者單腳站立，雙手叉腰，觀察睜眼、閉眼保持平衡的時(shí)間。時(shí)間越長(zhǎng)，平衡能力越好。一般認(rèn)為60秒以上為良好，30～60秒為一般，30秒以下為差。

3.5.4 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)：此量表是目前使用最為普遍的平衡量表，適用人群包括健康老年人、腦卒中、帕金森、前庭功能障礙等患者。量表共包括站起、坐下、獨(dú)立站立等14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分為0～4分，共5個(gè)等級(jí)，滿分為56分。得分為0～20分、21～40分、41～56分別對(duì)應(yīng)的平衡能力代表坐輪椅、輔助步行和獨(dú)立行走3種活動(dòng)狀態(tài)。較多研究表明，預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的臨界分?jǐn)?shù)值在45～50分。得分≤45分，提示有高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。BBS評(píng)定需要1塊秒表、1根軟尺、1套臺(tái)階和2把椅子(有無(wú)扶手的各1把)，一次測(cè)評(píng)大約耗時(shí)20分鐘[10]。

3.5.5 Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment ，Tinetti POMA)：此量表適用于平衡能力障礙患者，也可評(píng)估老年人的平衡能力，來(lái)預(yù)測(cè)其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。分為平衡和步態(tài)測(cè)試兩部分，滿分28分。其中，平衡測(cè)試有10個(gè)項(xiàng)目，滿分16分；步態(tài)測(cè)試有8個(gè)項(xiàng)目，滿分12分。研究表明，得分在19～24分之間表示有平衡功能障礙，低于19分提示有高跌倒風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3.5.6 計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(timed up and go test,TUGT)：TUGT是常用的功能性步行評(píng)定方法，可有效預(yù)測(cè)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，也常用于腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估。測(cè)試時(shí)記錄患者坐在椅子上，聽到施測(cè)者口令后站起，直線向前走3m，然后轉(zhuǎn)身走回在椅子上坐下所用的時(shí)間。要求患者坐在椅子上時(shí)背部要靠椅背，雙手放在扶手上。研究顯示的跌倒預(yù)測(cè)臨界值為11.0～13.5秒。測(cè)試時(shí)間≥13.5秒通常被認(rèn)為在社區(qū)環(huán)境中存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。所需工具為一把46cm有靠背及扶手的椅子、1塊秒表[12]。

3.5.7 功能性前伸測(cè)試(functional reach test,FRT)：FRT是根據(jù)老年人易跌倒現(xiàn)象而制定出評(píng)估人體平衡能力的方法。受試者穿平底鞋，雙腳內(nèi)緣相距10cm，站于墻邊，在墻上與肩同高處放置一帶刻度標(biāo)尺。分為前后左右4個(gè)方向進(jìn)行測(cè)試。當(dāng)受試者身體矢狀面與墻面垂直時(shí)，手臂外展，體側(cè)屈，測(cè)量指尖向左、右方向伸展的最大距離；當(dāng)受試者身體矢狀面與墻面平行時(shí)，手臂前伸或后平舉，體前屈或背伸，測(cè)量指尖向前、后伸展的最大距離。每個(gè)方向均進(jìn)行3次測(cè)試，取平均值作為分析參數(shù)。研究表明，對(duì)于社區(qū)居住的老年人，測(cè)試距離正常值為26.6cm。測(cè)試值越大，平衡能力越好[13]。

3.5.8 功能性步態(tài)評(píng)價(jià)(Functional Gait Assessment,FGA)：FGA可用于前庭功能障礙、帕金森病、老年人等人群的平衡與步態(tài)評(píng)定。量表包括10項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目分為0～3分共4個(gè)等級(jí)，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高，提示平衡及步行能力越好。在不同人群中的研究中，跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)存在差異。老年人得分≤22分提示高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，在帕金森患者中≤15分提示高跌倒風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.5.9 平衡儀測(cè)試：靜態(tài)平衡測(cè)試儀對(duì)受試者進(jìn)行睜、閉眼靜態(tài)平衡功能測(cè)試，通過(guò)分析靜立時(shí)重心在水平面連續(xù)變化的軌跡，以此來(lái)測(cè)定人體平衡功能。動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試儀的測(cè)試內(nèi)容包括感覺(jué)整合、運(yùn)動(dòng)控制、應(yīng)變能力、穩(wěn)定性等，可評(píng)定平衡損害程度、類型和原因，以幫助患者合理有效的康復(fù)。

4.社區(qū)平衡康復(fù)治療技術(shù)

4.1 平衡的影響因素

4.1.1 生理因素：①視覺(jué)：視覺(jué)輸入提供了與人體所處位置相關(guān)的環(huán)境信息，使人體能預(yù)料到即將發(fā)生的變化[15]。在靜止不動(dòng)的情況下，視覺(jué)系統(tǒng)能準(zhǔn)確感受環(huán)境中物體的運(yùn)動(dòng)以及眼睛和頭部的視空間定位。當(dāng)軀體感覺(jué)受到干擾或破壞時(shí)，身體直立的平衡狀態(tài)主要是通過(guò)視覺(jué)系統(tǒng)來(lái)維持。如果去除或阻斷視覺(jué)輸入(如閉眼或在黑暗的環(huán)境中)，人體對(duì)姿勢(shì)平衡的控制要比睜眼站立時(shí)明顯下降。但視覺(jué)系統(tǒng)所提供的信息可能也是不準(zhǔn)確的，需與其他的感覺(jué)信息進(jìn)行比較才能確定其準(zhǔn)確性。②軀體感覺(jué)：軀體感覺(jué)包括皮膚觸覺(jué)、壓覺(jué)和本體感覺(jué)。正常人站立在固定的支持面上時(shí)，足底皮膚的觸覺(jué)、壓力覺(jué)和踝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)輸入起主導(dǎo)作用[16]，當(dāng)足底皮膚和下肢本體感覺(jué)輸入完全消失時(shí)(如外周神經(jīng)病變)，人體失去了感受支持面情況的能力，平衡就會(huì)受到影響，此時(shí)需要其他感覺(jué)輸入以維持平衡。在大多數(shù)情況下，軀體感覺(jué)信息是成人維持平衡最依賴的感覺(jué)輸入信息。但也如同視覺(jué)輸入一樣，軀體感覺(jué)輸入也可能是模糊的。③前庭覺(jué)：前庭系統(tǒng)由三個(gè)半規(guī)管和耳石(球囊和橢圓囊)構(gòu)成。半規(guī)管感知頭部角速度運(yùn)動(dòng)(如搖頭和點(diǎn)頭)。半規(guī)管能感知所有平面上的運(yùn)動(dòng)。球囊特定地感知頭部沿著水平面的傾斜和轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。橢圓囊感知頭部在垂直方向上的轉(zhuǎn)動(dòng)。前庭覺(jué)輸入信息幫助確定頭部的位置和頭部相對(duì)重力的空間運(yùn)動(dòng)[17]。前庭覺(jué)是唯一不模棱兩可的感覺(jué)輸入系統(tǒng)，因?yàn)槠湟蕾囉诃h(huán)境中始終不變的重力。任何一個(gè)有眩暈癥狀的患者都應(yīng)該鑒別是中樞性還是周圍性問(wèn)題。如良性陣發(fā)性位置性眩暈是引起眩暈最常見的外周前庭疾病，患者由于前庭功能低下，感覺(jué)信息輸入不足以及前庭脊髓輸出信息異常，因此在閉眼和本體覺(jué)受干擾時(shí)，平衡能力更差。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：維持平衡包括兩個(gè)方面，即感覺(jué)信息的整合與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的準(zhǔn)確產(chǎn)生，這需要由特定的中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)負(fù)責(zé)。在平衡控制方面，小腦是主要的整合和調(diào)節(jié)器官。輸入信息被調(diào)節(jié)、翻譯并輸出到脊髓，這條傳導(dǎo)通路提供控制運(yùn)動(dòng)所需要的調(diào)控輸入。因此，傳導(dǎo)通路中任何一處的損害都會(huì)導(dǎo)致平衡功能障礙。⑤認(rèn)知功能：人體對(duì)姿勢(shì)和平衡的控制，不僅受大腦皮質(zhì)、脊髓等運(yùn)動(dòng)中樞的調(diào)控，還涉及認(rèn)知和感覺(jué)加工過(guò)程，是知覺(jué)、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)交互作用的結(jié)果。研究認(rèn)為，當(dāng)總認(rèn)知負(fù)荷未超出機(jī)體可承受的認(rèn)知負(fù)荷時(shí)，可以有多余認(rèn)知負(fù)荷供使用，這為完成雙重任務(wù)操作提供了理論基礎(chǔ)。但是，當(dāng)總認(rèn)知負(fù)荷超出機(jī)體可承受的認(rèn)知負(fù)荷時(shí)，認(rèn)知負(fù)荷不足會(huì)導(dǎo)致任務(wù)完成率下降[18，19]。視空間功能不僅是認(rèn)知領(lǐng)域的重要組成之一，也是個(gè)體在環(huán)境中從事獨(dú)立空間活動(dòng)的必要條件，而平衡則是空間活動(dòng)中一種特殊的穩(wěn)定狀態(tài)[20]，如空間失認(rèn)和結(jié)構(gòu)性失用的患者，雖然并不存在嚴(yán)重的下肢運(yùn)動(dòng)障礙卻因?yàn)檎J(rèn)知的問(wèn)題而影響其平衡功能。另外，單側(cè)忽略、注意力障礙等均可能導(dǎo)致平衡功能障礙。⑥肌力和肌耐力：良好的肢體及軀干肌力是維持姿勢(shì)平衡的前提。上肢肌力低下導(dǎo)致患者不能作出保護(hù)性反應(yīng)，而下肢肌力低下可導(dǎo)致患者不能較好地進(jìn)行站立、行走以及跳躍等活動(dòng)。軀干的穩(wěn)定影響著各種動(dòng)作的完成和運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)間的能量傳遞，為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化。例如，腦卒中患者除了肢體功能損害，軀干肌群(如雙側(cè)胸豎脊肌、腰豎脊肌、腹直肌)也會(huì)有一定程度損害，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)平衡功能障礙[21，22]。⑦關(guān)節(jié)活動(dòng)度和軟組織柔韌度：平衡功能除了與肌力大小有關(guān)外，關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否受限、動(dòng)作是否協(xié)調(diào)也較為重要。此外，軟組織的柔韌性和伸展度也能影響姿勢(shì)和平衡功能，尤其是跨雙關(guān)節(jié)的肌肉，如股二頭肌的短縮，會(huì)影響患者長(zhǎng)坐位的穩(wěn)定性。⑧上肢活動(dòng)：上肢主動(dòng)活動(dòng)可以作為內(nèi)部干擾通過(guò)改變?nèi)梭w重心活動(dòng)來(lái)影響平衡，且隨著活動(dòng)模式的改變，其產(chǎn)生的影響也不相同[23]。當(dāng)人體遇較小的平衡干擾時(shí)，通常利用平衡反應(yīng)即可維持平衡，而當(dāng)遇到較大的外部干擾時(shí)，原有的平衡模式將會(huì)被打破，此時(shí)上肢的反應(yīng)性擺動(dòng)又可以幫助平衡的恢復(fù)與維持[24]。因此，上肢對(duì)平衡調(diào)整的影響有著雙面效應(yīng)，既可以產(chǎn)生平衡干擾又可以產(chǎn)生平衡保護(hù)性活動(dòng)，但其對(duì)平衡影響的大小與作用機(jī)制目前尚未明確。⑨形體指標(biāo)：身高、體重、BMI、脂肪率及脂肪總量與平衡能力之間存在顯著的負(fù)相關(guān)。目前體重對(duì)平衡的影響主要有兩個(gè)假說(shuō)：一是由于較大體重產(chǎn)生的持續(xù)壓力使足底機(jī)械感受器超活化，導(dǎo)致足底敏感性下降；二是由于較大的體重本身及身體質(zhì)量的分布比例需要一個(gè)更大的轉(zhuǎn)動(dòng)軸，產(chǎn)生了更大的重力矩，為了保持身體直立，必須有足夠的肌肉力矩抵消重力矩，使得姿勢(shì)穩(wěn)定性下降[25]。身高、體重、體脂率、BMI與人體的動(dòng)態(tài)、靜態(tài)平衡能力均呈顯著、低度負(fù)相關(guān)，也就是說(shuō)身高越高、體重越重、體脂率越高、BMI越大則平衡能力相對(duì)越差。⑩年齡：平衡能力隨年齡的增長(zhǎng)而下降。隨著年齡增長(zhǎng)，感覺(jué)系統(tǒng)的外周敏感性下降，肌力減退，肌耐力下降。平衡能力與年齡的相關(guān)性并不是單一的線性關(guān)系，而是成復(fù)雜的曲線關(guān)系。平衡能力強(qiáng)弱的分水嶺在60歲，60歲以前恒定且較強(qiáng)，60歲以后呈逐年下降趨勢(shì)。勞動(dòng)負(fù)荷：勞動(dòng)負(fù)荷加大，身體動(dòng)搖的各項(xiàng)指標(biāo)均增大，并且閉眼時(shí)身體動(dòng)搖度急劇增加，主要表現(xiàn)在動(dòng)搖面積和傾斜方向上的增加，而動(dòng)搖速度卻影響較小[26]。頸椎體位因素：正常情況下，頸椎在前屈、中立、后伸位三種體位下，對(duì)靜態(tài)平衡幾乎沒(méi)有影響，但脊髓型頸椎病患者在頸椎前屈、后伸及中立位時(shí)平衡能力有差別，表現(xiàn)為頸椎在后伸狀態(tài)下，平衡能力降低，在前屈、中立位時(shí)無(wú)顯著差異。脊髓型頸椎病患者的平衡能力下降，主要表現(xiàn)在站立時(shí)身體搖晃幅度增大，以前后活動(dòng)方向增大更明顯?？赡苁怯捎诩顾璞焕奂昂笠鸬膫魅?、傳出功能異常，當(dāng)身體動(dòng)搖時(shí)不能準(zhǔn)確、及時(shí)做出反應(yīng)[27]。疼痛：疼痛常伴隨有情緒反應(yīng)、肌力減退、本體感覺(jué)減弱等問(wèn)題，其原因可能與海馬、小腦、額葉前皮層、下丘腦等腦區(qū)有關(guān)[28]。例如，膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨著疾病的病程發(fā)展會(huì)疼痛加劇，導(dǎo)致下肢肌力減退、本體感覺(jué)減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少、神經(jīng)肌肉控制能力下降，心理障礙等因而加劇平衡障礙[29]。

4.1.2 心理因素：平衡能力與焦慮狀態(tài)有一定相關(guān)[30]。

4.1.3 環(huán)境因素：①支撐面：支撐面面積越大，支撐面越穩(wěn)定，平衡就越容易保持，反之亦然。②噪音：身體搖晃的幅度與聲音的強(qiáng)度和頻譜有關(guān)。聲音強(qiáng)度增強(qiáng)會(huì)使人體搖晃幅度增大，頻譜加快也會(huì)使搖晃幅度增大。但當(dāng)頻率為2.5Hz時(shí)，即使聲強(qiáng)增大，人體動(dòng)搖擺度卻變化較小。噪音頻率對(duì)前后方向動(dòng)搖影響較為明顯，而噪聲聲壓級(jí)對(duì)左右方向動(dòng)搖的影響更為顯著，而且頻率的大小與視覺(jué)反饋的影響具有交互作用的效應(yīng)[31]。③摩擦力：足底與地面的摩擦力也是影響平衡穩(wěn)定的因素之一，支撐面潮濕，鞋底不防滑等容易使人體在活動(dòng)中難以維持平衡。

4.1.4 其他因素：①藥物：精神類藥物、心血管藥物、非甾體消炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥及復(fù)合用藥(多于4種)等可引致患者頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)等進(jìn)而影響患者的平衡能力，其中精神類藥物與老年人跌倒的關(guān)聯(lián)度較強(qiáng)[25]。②過(guò)度換氣：過(guò)度換氣能破壞本體感覺(jué)的代償機(jī)制,使來(lái)自下肢的軀體感覺(jué)信號(hào)紊亂,從而增加重心動(dòng)搖程度，引起平衡功能障礙[32]。③牙齒的咬合狀況：部分或完全的咬合不良可導(dǎo)致平衡能力下降，可能是因?yàn)榫捉兰∠到y(tǒng)的本體感受影響了頭部姿勢(shì)的穩(wěn)定[25]。④性別：女性某些平衡能力參數(shù)較男性明顯增加,尤其是在閉眼情況下差異更為明顯。也有研究表明在某個(gè)年齡段男性的平衡能力比女性好[33]。在此方面還存在較大爭(zhēng)議，有待更多研究。

4.2 平衡訓(xùn)練的原則[34]

4.2.1 主動(dòng)參與：患者依從性較高是保證訓(xùn)練效果的重要前提。

4.2.2 安全原則：選擇訓(xùn)練項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)先評(píng)估患者平衡功能水平，再選擇患者能夠安全完成的訓(xùn)練。訓(xùn)練從簡(jiǎn)單到復(fù)雜。訓(xùn)練環(huán)境中應(yīng)去除障礙物和提供附加穩(wěn)定的措施(輔具、治療師的輔助、平行杠等)。加強(qiáng)患者安全教育，特別要注意讓患者穿軟底、平跟及合腳的鞋。

4.2.3 心理疏導(dǎo)：訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，如訓(xùn)練的作用、方法、注意事項(xiàng)等。平衡訓(xùn)練前，要求患者學(xué)會(huì)放松，減少緊張或恐懼心理；若存在肌肉痙攣問(wèn)題，應(yīng)先設(shè)法緩解肌肉痙攣。

4.2.4 循序漸進(jìn)：①支撐面積由大到小：訓(xùn)練開始時(shí)支撐面積應(yīng)較大或使用輔助器具，當(dāng)患者的穩(wěn)定性提高后減小支撐面積或減少輔助器具的使用。②穩(wěn)定極限由大變?。洪_始訓(xùn)練時(shí)除了支撐面由大變小外，還應(yīng)由硬而平整的支撐面逐步過(guò)渡到軟而不平整的支撐面下進(jìn)行。③從靜態(tài)平衡到動(dòng)態(tài)平衡：首先恢復(fù)患者保持靜態(tài)平衡的能力，即能獨(dú)自坐或獨(dú)自站立，再進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。首先訓(xùn)練自動(dòng)態(tài)平衡，即讓患者在坐位和站立位上完成各種主動(dòng)或功能性活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大。最后再次進(jìn)行他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，此時(shí)給予患者的干擾較大，增加其對(duì)抗干擾的能力。④逐漸增加訓(xùn)練的復(fù)雜性：平衡反應(yīng)的訓(xùn)練可在床、椅、地面等穩(wěn)定的支撐面上，也可在搖板、搖椅、滾筒、大體操球等活動(dòng)的支撐面上。一般訓(xùn)練由穩(wěn)定的支撐面過(guò)渡到活動(dòng)的支持面。為增加難度，也可在訓(xùn)練中增加上肢、下肢和軀干的扭動(dòng)來(lái)增加訓(xùn)練的難度。⑤從睜眼到閉眼視覺(jué)對(duì)平衡功能有補(bǔ)償作用，因而開始訓(xùn)練時(shí)可在睜眼狀態(tài)下進(jìn)行，當(dāng)平衡功能改善后，可增加訓(xùn)練難度，在閉眼狀態(tài)下進(jìn)行。

4.2.5 因人而異：應(yīng)根據(jù)不同的疾病、不同的對(duì)象(如年齡、性別、認(rèn)知水平等)制訂個(gè)體化訓(xùn)練方案。每個(gè)患者的病因不同，平衡功能障礙的類型以及嚴(yán)重程度均不相同，因此要堅(jiān)持個(gè)體化原則訓(xùn)練。

4.2.6 綜合治療：平衡功能障礙一般不是單獨(dú)存在的，患者常伴有其他功能障礙，如肌力減退、肌張力異?；蜓哉Z(yǔ)、認(rèn)知功能障礙等，因此需同時(shí)進(jìn)行綜合康復(fù)治療。

4.2.7 及時(shí)調(diào)整：訓(xùn)練方案實(shí)施后，還要根據(jù)患者的實(shí)際情況，定期評(píng)定，了解訓(xùn)練是否合適有效。根據(jù)評(píng)定的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案(如內(nèi)容、時(shí)間、難易程度等)，然后再次實(shí)施，再次評(píng)定，再次調(diào)整，如此循環(huán)，直至訓(xùn)練方案結(jié)束。

4.3 平衡訓(xùn)練的方法

4.3.1 不同體位下的平衡訓(xùn)練：(1)臥位平衡訓(xùn)練[35]：1)體位擺放：雙側(cè)對(duì)稱、人體力線合理，包括仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位；2)仰臥位訓(xùn)練：改良的卷腹、橋式運(yùn)動(dòng)；3)側(cè)臥位訓(xùn)練：側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)從肘膝支撐、肘足支撐至手足支撐；4)俯臥位訓(xùn)練[36]：①四點(diǎn)支撐：肘膝支撐、手膝支撐、肘足支撐、手足支撐；②三點(diǎn)支撐：抬起一側(cè)上肢或下肢；③兩點(diǎn)支撐：同側(cè)或異側(cè)上下肢支撐。(2)跪位平衡訓(xùn)練：1)雙膝跪位平衡訓(xùn)練；2)單膝跪位平衡訓(xùn)練；3)跪位行走平衡訓(xùn)練。(3)坐位平衡訓(xùn)練：1)長(zhǎng)腿坐位平衡訓(xùn)練：背部和/或上肢有支撐、背部和/或上肢無(wú)支撐；2)端坐位平衡訓(xùn)練：足底和/或背部有支撐、足底和/或背部無(wú)支撐。(4)站立位平衡訓(xùn)練：1)雙足站立平衡訓(xùn)練；2)單足站立平衡訓(xùn)練；3)行走平衡訓(xùn)練：①自然步態(tài)的行走訓(xùn)練；②足跟行走訓(xùn)練；③足尖行走訓(xùn)練；④足跟、足尖呈一線行走訓(xùn)練，俗稱模特步。

4.3.2 平衡訓(xùn)練實(shí)施形式：(1)靜態(tài)平衡訓(xùn)練。(2)動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：1)身體移動(dòng)；2)多任務(wù)下的身體移動(dòng)：①托球行走；②跨越障礙物行走；③將訓(xùn)練帶置于患者下背部，訓(xùn)練者通過(guò)拉拽訓(xùn)練帶，施加不同方向的阻力。

4.3.3 支撐面的選擇：①支撐面積的大?。河纱蟮叫?。②支撐物的質(zhì)地：由硬到柔軟。③支撐物的形狀：由平面到半球形及球形。

4.3.4 視覺(jué)因素的選擇：(1)有視覺(jué)反饋的平衡訓(xùn)練：①面對(duì)姿勢(shì)鏡進(jìn)行；②通過(guò)平衡訓(xùn)練設(shè)備的圖像采集及提示進(jìn)行；③睜眼進(jìn)行。(2)無(wú)視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練：閉眼或用眼罩遮擋。

4.4 特殊的平衡訓(xùn)練 除常規(guī)專門的平衡訓(xùn)練方法外，一些特殊的平衡訓(xùn)練在改善人體平衡功能，預(yù)防因平衡功能下降而引起的跌倒等健康問(wèn)題方面展示出很好的效果，如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)[37]、五禽戲[38]等中國(guó)傳統(tǒng)健身功法。中國(guó)傳統(tǒng)健身功法對(duì)改善人體平衡功能的相關(guān)研究尚不充足，從西方醫(yī)學(xué)角度系統(tǒng)開展相關(guān)研究，探明中國(guó)傳統(tǒng)健身功法對(duì)平衡功能障礙的康復(fù)效果和機(jī)制可能是對(duì)目前以西方醫(yī)學(xué)為主的平衡功能障礙康復(fù)效果的重要的補(bǔ)充和發(fā)展。

4.5 臨床應(yīng)用

4.5.1 腦血管疾病的平衡功能訓(xùn)練：腦血管病發(fā)病率高，發(fā)病后通常存在肢體功能障礙、言語(yǔ)障礙、記憶障礙等，致殘率極高，平衡功能障礙是腦卒中患者的最常見并發(fā)癥之一，影響患者運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力恢復(fù)[39]。

對(duì)處于腦血管病穩(wěn)定期、恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，社區(qū)治療服務(wù)對(duì)其康復(fù)及回歸社會(huì)有重要意義，搶救后離開醫(yī)院的腦血管疾病運(yùn)動(dòng)功能障礙患者需接受全面、系統(tǒng)的治療，保障功能恢復(fù)。以下為常用的腦血管疾病平衡功能訓(xùn)練方法：

(1)基礎(chǔ)平衡訓(xùn)練：基礎(chǔ)平衡訓(xùn)練項(xiàng)目[40]，包括床上良肢位擺放，改善肌張力并誘發(fā)肢體的自主運(yùn)動(dòng)，床上翻身、起坐訓(xùn)練，一般平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促通及神經(jīng)發(fā)育治療等技術(shù)。遵循支撐面由大到小、從靜態(tài)平衡到動(dòng)態(tài)平衡、身體重心由低到高的原則，結(jié)合腦血管病患者的病情發(fā)展階段選擇不同體位訓(xùn)練，具體包括：①端坐位平衡訓(xùn)練：包括軀干側(cè)屈、前屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)坐位平衡訓(xùn)練；②跪位平衡訓(xùn)練；③立位平衡訓(xùn)練；④行走訓(xùn)練：在患者掌握身體平衡后，可進(jìn)行步行訓(xùn)練，利用平衡杠、平衡板、訓(xùn)練球等。研究表明，腦卒中患者的軀干控制能力常常受到損害，而軀干控制能力與軀體平衡功能關(guān)系密切，進(jìn)行軀干控制訓(xùn)練的腦卒中患者FMA-Balance和改良Rivermead移動(dòng)指數(shù)評(píng)價(jià)均明顯增加，平衡功能和移動(dòng)能力明顯改善[41]。軀干控制能力康復(fù)訓(xùn)練包括：①橋式運(yùn)動(dòng)；②床上翻身；③軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；④軀干屈伸訓(xùn)練；⑤骨盆控制訓(xùn)練：康復(fù)治療師坐于患者正前方，雙手置于患者骨盆兩側(cè)引導(dǎo)患者骨盆前傾和后撤[42]。

(2)平衡儀訓(xùn)練：根據(jù)患者病情發(fā)展的不同階段，按平衡儀上的訓(xùn)練方案，治療師可給予不同程度的輔助進(jìn)行平衡訓(xùn)練。

(3)太極拳訓(xùn)練：可以改善平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存質(zhì)量[43]，其中包括：①站立式太極拳訓(xùn)練楊氏24式太極拳；②坐位式太極訓(xùn)練又稱輪椅太極拳。

(4)八段錦訓(xùn)練：根據(jù)患者不同的病情階段選取不同的訓(xùn)練動(dòng)作，待患者掌握動(dòng)作及呼吸要領(lǐng)后方可進(jìn)行正式訓(xùn)練。在意念和調(diào)息基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)作練習(xí)能改善人體的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，使平衡能力及步態(tài)得到提高[44]。

(5)運(yùn)動(dòng)模擬平衡游戲訓(xùn)練：采用運(yùn)動(dòng)模擬的方式，借助想象，營(yíng)造運(yùn)動(dòng)環(huán)境。例如開展籃球模擬運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的指示進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，在這一過(guò)程中訓(xùn)練肢體活動(dòng)、上下肢協(xié)調(diào)，屈膝、下蹲等多個(gè)動(dòng)作的平衡[45]。

4.5.2 脊髓損傷的平衡訓(xùn)練：脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙。如今交通事故、工礦事故、外傷、運(yùn)動(dòng)性損傷等增多，脊髓損傷患者呈逐漸上升趨勢(shì)，而且患者多為青壯年，這將給患者及其家庭帶來(lái)沉重打擊。積極開展脊髓損傷康復(fù)技術(shù)，對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行康復(fù)尤其顯得重要，同時(shí)要以減少并發(fā)癥、盡量保全其殘存的功能、重返社會(huì)、重返家園等為最終目的。由于脊髓損傷患者康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的需要終生康復(fù)治療，所以患者無(wú)法長(zhǎng)期在大醫(yī)院或康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)，在病情穩(wěn)定后需轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)進(jìn)行連續(xù)性康復(fù)治療。

本節(jié)內(nèi)容就社區(qū)康復(fù)中的平衡訓(xùn)練做以下介紹：

(1)坐起訓(xùn)練：坐起訓(xùn)練包括長(zhǎng)腿坐位和端坐位。進(jìn)行訓(xùn)練前，患者的軀干需要有一定的肌力和控制能力，雙下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，尤其是與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)關(guān)節(jié)范圍接近正常。在腹肌肌力不足時(shí)，可以采用手拉懸吊帶或縛在床尾的牽拉帶，使上身抬高坐起。也可以先側(cè)身，用一手支撐上身，從側(cè)面坐起；另一手扶持床面，保持穩(wěn)定和平衡。坐位姿勢(shì)則因損傷水平而異，不能強(qiáng)求一致。目的：①高位頸部損傷的患者坐位平衡很差，一般不勉強(qiáng)達(dá)到坐位；②下頸部和高位胸椎損傷患者能維持在頭前移、軀干屈曲下坐位平衡；③下胸部損傷的患者可望達(dá)到軀干直立下坐起來(lái)。

(2)坐位平衡：患者經(jīng)訓(xùn)練，從臥位下過(guò)渡到坐位是功能活動(dòng)質(zhì)的飛躍。坐位平衡訓(xùn)練的順序是從最容易做的動(dòng)作開始，從最穩(wěn)定體位到最不穩(wěn)定體位，人體支撐面由大到小，身體重心由低到高，從靜態(tài)平衡訓(xùn)練到動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，從睜眼下訓(xùn)練到閉眼下訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括床(墊)上坐位平衡訓(xùn)練和輪椅坐位平衡訓(xùn)練兩部分。①床(墊)上坐位平衡訓(xùn)練;目的是適用更多的功能需求。最初的活動(dòng)應(yīng)集中于維持坐位，各種PNF技術(shù)在坐位下均可應(yīng)用。②輪椅上的坐位平衡訓(xùn)練：目的是使患者達(dá)到盡可能直立的姿勢(shì)。患者坐于輪椅上,背部離開輪椅靠背,盡可能伸直保持此姿勢(shì),面前可放姿勢(shì)鏡。

(3)坐位下移動(dòng)：方法：①坐位下臀部離床訓(xùn)練；②坐位下移動(dòng)。借助坐位下的支撐結(jié)合由頭與上半身運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的動(dòng)量，在坐位下完成墊(床)上移動(dòng)。迫使頭與肩朝著擬要運(yùn)動(dòng)方向相反的方向產(chǎn)生動(dòng)力，完成移動(dòng)。

(4)輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：①輪椅靠在床邊，剎住雙輪，與床的長(zhǎng)軸呈45°，患者先在床上坐起，用手將癱瘓的下肢移動(dòng)到床邊，將臀部也移動(dòng)到床邊，將兩腿放下，用一手支撐輪椅不靠近床邊的扶手，另一手支撐在床上，將臀部擺動(dòng)到輪椅上。②上床時(shí)將輪椅正面推向床邊，剎車，用手將癱瘓的下肢逐一移到床面上，然后用手撐輪椅扶手，逐步推動(dòng)臀部和腿移動(dòng)到床上，完成轉(zhuǎn)移。下床時(shí)采用相反的方式，即將臀部移到床邊，背對(duì)輪椅，再用手撐床面逐漸移動(dòng)向輪椅。

(5)站立訓(xùn)練：①C7～C8損傷患者的平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練：訓(xùn)練的目的并不能使患者達(dá)到獨(dú)立站立，而僅僅是改善一般狀態(tài)。②腰段以下?lián)p傷站立位的平衡訓(xùn)練：腰段以下的脊髓損傷患者根據(jù)髖關(guān)節(jié)的控制能力決定是否利用長(zhǎng)腿支具訓(xùn)練站立的平衡。由坐位轉(zhuǎn)為站立位后，患者需雙手抓住扶持物(如雙杠、椅背等)才能站立。

(6)步行訓(xùn)練：站立和步行可以防止下肢關(guān)節(jié)攣縮，減少骨質(zhì)疏松，促進(jìn)血液循環(huán)。因此只要有可能，患者應(yīng)盡早開始站立和步行訓(xùn)練。訓(xùn)練目標(biāo)是：①治療性步行：僅用于鍛煉性目標(biāo)，在別人幫助下在平行杠內(nèi)可短距離行走，并能達(dá)到如下目標(biāo)：穿戴-脫去支具，坐-站轉(zhuǎn)移，行走時(shí)在幫助下能達(dá)到平衡，跌倒后借助輔助物可重新站立；如T6-T12損傷的患者，需要佩戴骨盆托的髖膝踝足矯形器，借助雙腋拐短暫步行；②家庭步行能夠穿戴支具，獨(dú)立完成坐-站，椅-地板轉(zhuǎn)移，在家中及室內(nèi)場(chǎng)所不用輪椅，如L1～L3損傷，可在室內(nèi)行走，但行走距離不能達(dá)到900米；③社區(qū)內(nèi)行走：完全獨(dú)立行走，大部分時(shí)間不需要輪椅，如L4以下?lián)p傷，可穿戴踝足矯形器，能上下樓梯，能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)，能連續(xù)行走900米以上。

4.5.3 骨關(guān)節(jié)疾病的平衡功能訓(xùn)練：肌肉骨骼損傷的平衡訓(xùn)練對(duì)于損傷恢復(fù)和預(yù)防損傷發(fā)生都有重要作用。在進(jìn)行平衡訓(xùn)練時(shí)需要遵循以下原則，才能保障訓(xùn)練效果。首先，所有的訓(xùn)練必須在完全無(wú)痛的情況下進(jìn)行。不僅要求訓(xùn)練時(shí)無(wú)痛，訓(xùn)練后也應(yīng)該避免疼痛的復(fù)發(fā)和出現(xiàn)。其次，平衡訓(xùn)練并非越難越好，最佳的訓(xùn)練動(dòng)作是“可完成，但是有挑戰(zhàn)”?！翱赏瓿伞敝改軌蚋哔|(zhì)量完成動(dòng)作要求，比如單腳站訓(xùn)練時(shí)沒(méi)有明顯的晃動(dòng)和重心偏移，能夠有效控制自己的平衡；“有挑戰(zhàn)”指訓(xùn)練動(dòng)作不會(huì)特別輕松，通過(guò)反復(fù)練習(xí)，可以達(dá)到提升平衡能力的訓(xùn)練效果。強(qiáng)度合理的平衡訓(xùn)練可以每天多次進(jìn)行，根據(jù)訓(xùn)練動(dòng)作和場(chǎng)所的要求每次訓(xùn)練持續(xù)幾分鐘或十幾分鐘。單一的平衡能力訓(xùn)練，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，因?yàn)橛?xùn)練中需要確保神經(jīng)肌肉系統(tǒng)高度集中和投入的狀態(tài)。

損傷早期康復(fù)的重點(diǎn)是減少炎癥和腫脹。當(dāng)這一目標(biāo)達(dá)到，平衡訓(xùn)練計(jì)劃就可以漸進(jìn)性啟動(dòng)。最初可以使用單腿站立等最基礎(chǔ)的訓(xùn)練方式開始。當(dāng)能夠做到單腿穩(wěn)定站立30秒以上，可以開始進(jìn)行動(dòng)態(tài)的平衡訓(xùn)練，包括雙腿下蹲、弓箭步、單腿下蹲等等。除此之外，還可以加入干擾措施[46]，如視覺(jué)干擾(閉眼等)、不穩(wěn)定平面干擾等等。早期階段，患者受到平衡干擾是緩慢的、且可預(yù)見方向。隨著平衡能力的提高，可以選擇更高難度的干擾訓(xùn)練，從可預(yù)測(cè)性的干擾開始，逐步過(guò)渡到不可預(yù)測(cè)性干擾。干擾的選擇可以根據(jù)訓(xùn)練的目標(biāo)選擇最佳的干擾因素，從而有針對(duì)性的實(shí)現(xiàn)平衡提升效果。例如，老年人防跌倒的平衡訓(xùn)練可以采取行進(jìn)中設(shè)置不可預(yù)測(cè)干擾物，而達(dá)到減少老年人步行摔倒的訓(xùn)練效果[45]。羽毛球運(yùn)動(dòng)員希望在接球同時(shí)保持較好的平衡控制能力，則可施加上肢干擾，從而獲得上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)軀干和下肢仍保持較高平衡能力的水平。最后，逐步增加運(yùn)動(dòng)和干擾的速度、幅度、強(qiáng)度和方向用力等等，可以選擇更快速地訓(xùn)練，進(jìn)一步提升訓(xùn)練者高速運(yùn)動(dòng)中的平衡能力[47]。例如落地動(dòng)作的穩(wěn)定性、起跳后再落地動(dòng)作的穩(wěn)定控制能力等。值得一提的是，即使對(duì)于老年人，高速運(yùn)動(dòng)中的平衡能力也是至關(guān)重要的，因?yàn)槔夏耆说挂馔馔强焖俚膭?dòng)作失控導(dǎo)致。

除了針對(duì)下肢的平衡穩(wěn)定訓(xùn)練，軀干核心的穩(wěn)定性也對(duì)平衡能力至關(guān)重要[48]。核心部位的平衡穩(wěn)定性訓(xùn)練可以從四點(diǎn)支撐動(dòng)作開始，逐漸過(guò)渡到抬起一側(cè)上肢或下肢的有一定難度的穩(wěn)定控制訓(xùn)練。除了針對(duì)腹側(cè)的軀干鍛煉，還可以加入針對(duì)側(cè)面和背部的核心訓(xùn)練，對(duì)于整體的平衡能力也有很好的提升效果。

4.5.4 心肺疾病的平衡功能訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)環(huán)境：運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所可以由室內(nèi)逐漸過(guò)渡到室外。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)最好有人陪同，防止發(fā)生意外。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)一定備好相關(guān)藥物，鍛煉時(shí)一旦感覺(jué)不適(如胸悶、心前區(qū)疼痛等)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)服藥并就醫(yī)[49]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心肺病患者根據(jù)不同分期制定平衡功能訓(xùn)練處方，應(yīng)從可承受的最低負(fù)荷開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)[50]。訓(xùn)練分為三個(gè)階段：

(1)初級(jí)階段的平衡能力練習(xí)主要體驗(yàn)平衡的感受，通過(guò)身體重心的轉(zhuǎn)移建立初步平衡感[51]。1)坐姿平衡：目的：訓(xùn)練身體在靜態(tài)下的平衡，矯正坐姿，初步培養(yǎng)平衡感。方法：①坐在椅子上，抬頭挺胸，后背倚靠椅背；②雙臂自然放在前面的桌子上，身體保持平衡。2)單腳站立：目的：初步訓(xùn)練在重心偏離常態(tài)時(shí)的身體平衡感。方法：①雙手左右側(cè)平舉，身體正直，目視前方站穩(wěn)；②一只腳站立，另一只腳抬起，上身保持不動(dòng)；③換腳練習(xí)，并逐漸延長(zhǎng)站立時(shí)間。3)平衡板上站立：目的：利用器具訓(xùn)練身體平衡。方法：①在支點(diǎn)較寬的平衡板上站立，目視前方，并從1數(shù)到10；②訓(xùn)練中逐漸減小支點(diǎn)的寬度，并從1數(shù)到20。

(2)中級(jí)階段：在身體的連續(xù)移動(dòng)中掌握平衡。這是比較困難的階段，因?yàn)樯眢w兩側(cè)所進(jìn)行的動(dòng)作不相同，這樣對(duì)平衡能力就提出了更高的要求。1)頂物走：目的：初步鍛煉在動(dòng)態(tài)中平衡。方法：①地面上畫一直線，孩子頭項(xiàng)一本書或一個(gè)枕頭站在起點(diǎn)；②沿直線走，同時(shí)頭上的東西不能掉下來(lái)；③在練習(xí)達(dá)到一定程度時(shí)，可以將直線改為圈線。2)走平衡木[52]：目的：利用器具訓(xùn)練平衡感，使之能夠在平衡木上保持平衡；在保持身體平衡的基礎(chǔ)上表現(xiàn)某種韻律，為較高級(jí)的知覺(jué)動(dòng)作做準(zhǔn)備。方法：①在平衡木上行走，保持平穩(wěn)；②在以上基礎(chǔ)上按節(jié)拍或音樂(lè)行走。3)不倒翁：目的：訓(xùn)練舊的平衡狀態(tài)破壞后建立新的平衡狀態(tài)的能力。方法：①在座位上保持良好的坐姿；②坐正后，從一側(cè)推動(dòng)老人以破壞其平衡，要求再度保持坐正的體姿。

(3)高級(jí)階段：1)蒙眼走：目的：發(fā)展不依靠視覺(jué)的空間平衡知覺(jué)能力。方法：①開始時(shí)兩眼睜開站立，并注意地面所畫直線的走向；②然后閉上眼睛站立，并向正前方行走。2)倒走：目的：發(fā)展平衡知覺(jué)能力；從二維平衡感發(fā)展到立體平衡感。方法：①地面上畫一直線，沿直線倒著走；②在平穩(wěn)的基礎(chǔ)上計(jì)時(shí)，訓(xùn)練速度；③上下樓梯時(shí)練習(xí)倒著上、下臺(tái)階。3)拿橫桿走平衡木：目的：利用手持器具練習(xí)平衡走動(dòng)。方法：①拿著橫桿在平衡木上走動(dòng)；②橫桿的長(zhǎng)度可不斷加長(zhǎng)，兩頭可掛上物品進(jìn)行練習(xí)。

4.5.5 慢性疾病的平衡功能訓(xùn)練：慢性疾病會(huì)導(dǎo)致患者體力活動(dòng)減少，肌肉力量下降，尤以核心肌群肌力下降更加顯著，繼而會(huì)導(dǎo)致平衡能力下降容易跌倒，產(chǎn)生意外傷害。

(1)坐位平衡功能訓(xùn)練方法：1)靜態(tài)平衡訓(xùn)練：患者不能獨(dú)自維持坐位，治療人員可坐在患者身側(cè)，協(xié)助患者將軀干維持中立位，囑患者自主運(yùn)動(dòng)，靠患者自身肌肉力量將軀干維持在中立位，治療人員逐漸減少輔助，多次反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練。2)自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：患者坐位靜態(tài)平衡穩(wěn)定后，進(jìn)行坐位自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。患者取坐位，雙手放在大腿上，囑患者自主將軀干重心向前后左右轉(zhuǎn)移，逐漸增大重心轉(zhuǎn)移的范圍。待患者坐位平衡功能得到加強(qiáng)且穩(wěn)定后?？勺屔现粎⑴c維持平衡，令患者自己做軀干前后左右重心轉(zhuǎn)移，運(yùn)動(dòng)的范圍逐漸增大，提高訓(xùn)練難度。3)他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：患者擁有良好的坐位自動(dòng)態(tài)平衡后，可進(jìn)行坐位他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，患者可對(duì)抗治療師施加的干擾外力。通過(guò)此訓(xùn)練以提高患者抗外界干擾能力。4)不穩(wěn)定狀態(tài)下平衡功能訓(xùn)練：患者臀下放一個(gè)軟墊或平衡墊，訓(xùn)練遵循從自動(dòng)狀態(tài)到他動(dòng)狀態(tài)平衡訓(xùn)練的過(guò)程，逐漸增加運(yùn)動(dòng)范圍與強(qiáng)度。外界施加的力量要根據(jù)患者情況做出調(diào)整，防止患者跌倒。通過(guò)此訓(xùn)練以提高患者在不穩(wěn)定狀態(tài)下的平衡能力及核心控制能力。5)閉目狀態(tài)下平衡功能訓(xùn)練：患者在睜眼狀態(tài)下，坐位平衡功能穩(wěn)定后可進(jìn)行閉目狀態(tài)下坐位平衡功能訓(xùn)練，閉目狀態(tài)下訓(xùn)練方法也采用上述坐位平衡功能訓(xùn)練方法進(jìn)行訓(xùn)練。閉目狀態(tài)下訓(xùn)練必須在人員保護(hù)下進(jìn)行，防止患者摔倒。

(2)站立位平衡功能訓(xùn)練：1)靜態(tài)平衡功能訓(xùn)練：治療師站在患者身后側(cè)，一手置于患者腰骶部，另一手置于患者胸骨正前方，幫其維持站立姿勢(shì)，囑患者同時(shí)自主發(fā)力維持此姿勢(shì)。自主維持時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，間歇休息反復(fù)訓(xùn)練。2)自動(dòng)態(tài)平衡功能訓(xùn)練：患者取站立位，雙足間距與肩同寬，患者主動(dòng)向左右側(cè)屈，使重心左右轉(zhuǎn)移以維持平衡，治療師可向其運(yùn)動(dòng)方向施加阻力，提高訓(xùn)練難度。接下來(lái)患者做雙下肢一腳在前一腳在后，進(jìn)行前后的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，兩條腿可交替進(jìn)行，前后運(yùn)動(dòng)范圍逐漸增大。增加訓(xùn)練難度，提高自動(dòng)平衡能力。體力較差患者需要在多人保護(hù)下進(jìn)行。3)他動(dòng)態(tài)平衡功能訓(xùn)練：在平衡功能訓(xùn)練中治療師可施加外力，提高訓(xùn)練難度，每次訓(xùn)練進(jìn)行3～5分鐘。4)不穩(wěn)定情況下平衡功能訓(xùn)練：患者在睜眼狀態(tài)下，站立平衡功能穩(wěn)定后可進(jìn)行閉目狀態(tài)下站立平衡功能訓(xùn)練，患者雙下肢站在軟墊或不穩(wěn)定的環(huán)境下，重復(fù)上述訓(xùn)練過(guò)程。5)接球訓(xùn)練：患者站立位，治療師站在患者對(duì)側(cè)，向患者方向拋擲球類，患者主動(dòng)調(diào)整軀干姿勢(shì)接住拋向自己的球，提高協(xié)調(diào)控制能力。6)單獨(dú)支撐能力訓(xùn)練：患者前方放置一把椅子，一手扶椅子，對(duì)側(cè)下肢抬起腳離開地面，做單腿支撐持續(xù)時(shí)間10～20秒，雙下肢交替進(jìn)行做3～5組。在動(dòng)作完成較好、下肢支撐較穩(wěn)定后可以將患者面前的椅子拿走進(jìn)行單腿支撐訓(xùn)練，單獨(dú)支撐的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，期間注意鼓勵(lì)患者，在患者身旁做好保護(hù)工作，防止跌倒。

(3)日常生活中還可以練太極拳、八段錦來(lái)整體提高核心控制力與平衡能力。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于患有慢性疾病的老年人要更加注意防護(hù)，例如鞋子穿得是否合腳、鞋底的軟硬度是否合適，鞋底過(guò)軟或者過(guò)硬會(huì)影響他的步態(tài)，也會(huì)對(duì)平衡功能發(fā)生影響。

(4)慢性疾病平衡功能訓(xùn)練需遵循的原則：①循序漸進(jìn)；②因人而異；③量力而行。

5.社區(qū)平衡功能康復(fù)治療管理

5.1 由政府主管部門、民政、殘聯(lián)等多部門聯(lián)合及統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)社區(qū)平衡功能康復(fù)的組織實(shí)施和協(xié)調(diào)管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站負(fù)責(zé)平衡功能康復(fù)工作的落實(shí)與開展。

5.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站開展平衡專項(xiàng)康復(fù)知識(shí)宣傳教育、設(shè)立平衡康復(fù)宣傳園地，配備相應(yīng)科普讀物；開展平衡功能障礙康復(fù)對(duì)象篩查，建立康復(fù)檔案，掌握康復(fù)需求。

5.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站配備專、兼職康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員，設(shè)立獨(dú)立康復(fù)訓(xùn)練室，配備必要的平衡康復(fù)評(píng)估與訓(xùn)練設(shè)備。將平衡功能康復(fù)實(shí)踐技能培訓(xùn)列入社區(qū)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育內(nèi)容，制定培訓(xùn)計(jì)劃和具體落實(shí)材料。

5.4 由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員開展平衡功能障礙康復(fù)，制定康復(fù)目標(biāo)及工作計(jì)劃，實(shí)施平衡康復(fù)治療、訓(xùn)練及隨訪等工作。建立門診、住院康復(fù)病歷與訓(xùn)練檔案，規(guī)范填寫平衡康復(fù)評(píng)定記錄及康復(fù)治療記錄，加強(qiáng)平衡功能康復(fù)的目標(biāo)評(píng)估、實(shí)施過(guò)程評(píng)估和效果評(píng)估，提高平衡功能康復(fù)療效。

5.5 制定社區(qū)平衡功能康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。了解平衡康復(fù)治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，嚴(yán)守操作規(guī)程及診療常規(guī)，加強(qiáng)康復(fù)技術(shù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育。

5.6 建立平衡功能康復(fù)治療技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，由社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員組成，負(fù)責(zé)各級(jí)社區(qū)平衡功能康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)服務(wù)、人員培訓(xùn)及質(zhì)量控制等，為提高社區(qū)平衡功能康復(fù)服務(wù)質(zhì)量提供技術(shù)保證。

5.7 建立社區(qū)平衡功能康復(fù)相應(yīng)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，確保平衡功能康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)，以社區(qū)平衡功能康復(fù)需求為導(dǎo)向開展社區(qū)綜合康復(fù)，促進(jìn)平衡功能障礙康復(fù)工作可持續(xù)發(fā)展。

6.展望

平衡功能障礙除會(huì)造成行動(dòng)不便，生活質(zhì)量下降外，還可能導(dǎo)致跌倒、骨折等嚴(yán)重后果，平衡功能障礙評(píng)定與康復(fù)不僅是殘疾人、某些疾病患者的需求，也是因生理衰老而出現(xiàn)平衡功能下降的廣大老年人群的客觀需求[53]。在我國(guó)老齡化加速發(fā)展的大背景下，提供普遍、常規(guī)的基于社區(qū)的平衡功能障礙評(píng)定和康復(fù)服務(wù)是提升整個(gè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系水平不可或缺的內(nèi)容，而相關(guān)的評(píng)定與治療技術(shù)則是決定其發(fā)展速度和規(guī)模的基礎(chǔ)性、關(guān)鍵因素之一。

同時(shí)，隨著平衡功能康復(fù)研究的不斷深入開展，社區(qū)平衡功能障礙康復(fù)與專業(yè)康復(fù)、中間設(shè)施康復(fù)和遠(yuǎn)程康復(fù)正逐漸互相整合，逐漸形成互有聯(lián)系、互相依賴、互為補(bǔ)充、互促發(fā)展的綜合康復(fù)體系。在這種發(fā)展趨勢(shì)下，加大適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)平衡功能障礙評(píng)定與康復(fù)治療技術(shù)方法技術(shù)創(chuàng)新、深度高質(zhì)量科學(xué)研究；加快適合社區(qū)使用的平衡功能評(píng)定和康復(fù)治療產(chǎn)品研發(fā)；細(xì)化和完善常見多發(fā)疾病患者平衡功能障礙康復(fù)治療技術(shù)；繼續(xù)積累中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療在平衡障礙康復(fù)中的科學(xué)證據(jù)；進(jìn)一步提升社區(qū)平衡功能障礙評(píng)定與康復(fù)治療整體水平和專業(yè)人員技術(shù)能力，加大對(duì)包括平衡功能障礙在內(nèi)的社區(qū)康復(fù)投入和保障力度都是現(xiàn)階段面臨的重要挑戰(zhàn)，也是今后一段時(shí)期內(nèi)重要發(fā)展方向。

編寫專家組成員(單位)：

組長(zhǎng)：武亮(北京小湯山康復(fù)醫(yī)院)

副組長(zhǎng)：董繼革(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院)、段蕾蕾(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心)、矯瑋(北京體育大學(xué))、劉建華(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、李玉明(北京醫(yī)院)、謝瑛(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

學(xué)術(shù)秘書：張卉(北京小湯山康復(fù)醫(yī)院)、李新(北京小湯山康復(fù)醫(yī)院)

編寫專家(按姓氏拼音首字母為序)：耳玉亮(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心)、侯來(lái)永(中日友好醫(yī)院)、劉書芳(廣州體育學(xué)院康復(fù)中心)、劉春龍(廣州中醫(yī)藥大學(xué))、羅麗華(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院)、苗欣(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、錢菁華(北京體育大學(xué))、孫天寶(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院)、譚同才(杭州醫(yī)學(xué)院附屬浙江省人民醫(yī)院)、王國(guó)斌(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院)、張艷明(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、張英(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)、張鴻振(溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

審稿專家(按姓氏拼音首字母為序)：陳建(武漢體育學(xué)院)、郭京偉(中日友好醫(yī)院)、劉浩(宜興九如城康復(fù)醫(yī)院)、劉曉華(北京積水潭醫(yī)院)、李凱(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院)、馬明(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)、南海鷗(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、彭松波(湖南三真康復(fù)醫(yī)院)、王丹(長(zhǎng)沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院)、王秋(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、王巖(南京明基醫(yī)院)、吳鳴(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院)、楊發(fā)明(寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院)、楊振輝(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院)