不同醫(yī)保支付方式對(duì)2型糖尿病患者血糖行為結(jié)局的影響

陳靜，陸嘉燕，伍慧兒，吳燕儀，譚依琳，趙子煜，陳佩儀*

糖尿病是一種全球性的慢性病，其中2型糖尿?。═2DM）患者約占全球糖尿病患者總數(shù)的90%［1］。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)是全球糖尿病患者數(shù)量最多的國(guó)家，約有1.1億糖尿病患者，約占中國(guó)成年人總數(shù)的1/10，預(yù)計(jì)該數(shù)字將在2040年增至1.5億。2015年有130萬(wàn)人死于糖尿病和糖尿病并發(fā)癥，其中40.8%年齡在60歲以下［2］。據(jù)WHO預(yù)測(cè)，到2030年，糖尿病將成為第7項(xiàng)主要死亡原因［3］。糖尿病及其并發(fā)癥通過(guò)直接醫(yī)療費(fèi)用以及工作和工資損失給糖尿病患者和家庭、衛(wèi)生系統(tǒng)及國(guó)家造成巨大經(jīng)濟(jì)損失［4］。只要有足夠的醫(yī)療保障覆蓋，絕大部分的T2DM并發(fā)癥及合并癥，都是可以被預(yù)防或是延后的［5］。對(duì)于T2DM這類(lèi)需要終身治療的疾病，患者需要擔(dān)負(fù)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，高昂的醫(yī)療費(fèi)用常常導(dǎo)致治療的依從性降低、血糖控制不佳，帶來(lái)難以預(yù)料的后果［6］。醫(yī)保覆蓋范圍對(duì)減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)有明顯作用，進(jìn)而提升患者依從性，有助于控制病情［7-8］。對(duì)比澳門(mén)地區(qū)的免費(fèi)醫(yī)療政策，廣州地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異主要體現(xiàn)在需要繳納醫(yī)保費(fèi)，且保障范圍、報(bào)銷(xiāo)比例低于澳門(mén)等。因此，有必要了解基于廣州、澳門(mén)兩地不同的醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，探討其對(duì)T2DM患者行為結(jié)局的影響，為我國(guó)T2DM患者自我管理及醫(yī)療衛(wèi)生政策的完善提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年4月—2018年1月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院住院的T2DM患者70例、澳門(mén)鏡湖醫(yī)院糖尿病中心或住院部住院的T2DM患者82例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為T(mén)2DM；（2）年齡在18～70歲；（3）血糖控制不佳或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%或因血糖問(wèn)題住院；（4）意識(shí)清楚，無(wú)視覺(jué)障礙，并能完成對(duì)答及交流；（5）說(shuō)明研究目的后，同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變者；（2）尿液檢測(cè)出現(xiàn)顯性蛋白尿者；（3）嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥或肝、腎嚴(yán)重功能不全者；（4）懷孕期間新發(fā)現(xiàn)血糖不穩(wěn)的孕婦；（5）因貧血致血紅蛋白低于9 g/L者。本研究經(jīng)澳門(mén)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對(duì)納入的患者給予常規(guī)干預(yù)措施，包括糖尿病周全性評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)、合并癥處理等；兩地患者分別開(kāi)展糖尿病健康教育活動(dòng)，宣教內(nèi)容包括糖尿病飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥護(hù)理、血糖自我管理和并發(fā)癥的防治等；教會(huì)患者血糖自測(cè)的方法，指導(dǎo)患者出院后每周任選2 d，每天4次記錄血糖，分別為早餐前半小時(shí)的空腹血糖（FBG）和三餐后2 h的餐后血糖（PBG），連續(xù)完成12周（共96次），每月對(duì)患者的血糖自我監(jiān)測(cè)狀況進(jìn)行至少1次督導(dǎo)管理，包括使用血糖儀的技能、血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率、結(jié)果的記錄等。指導(dǎo)患者在試驗(yàn)前后分別完成1次血液檢查。課題組為患者統(tǒng)一提供監(jiān)測(cè)血糖所用的血糖儀、試紙、采血針等耗材，承擔(dān)血液檢查的費(fèi)用。

1.3 觀察指標(biāo) （1）人口學(xué)資料及付費(fèi)方式：包括性別、年齡、學(xué)歷、病程、在試驗(yàn)期間患者診治糖尿病的付費(fèi)方式。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：每天空腹及三餐后血糖值；試驗(yàn)前和試驗(yàn)后第12周的HbA1c值。（3）血糖監(jiān)測(cè)依從性：本研究中以建議12周總共完成的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)96次為界限，總次數(shù)≥96次為依從性好、＜96次為依從性一般。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用多因素非條件Logistic回歸分析血糖監(jiān)測(cè)行為的影響因素，采用Spearman秩相關(guān)分析血糖行為與結(jié)局之間的關(guān)系。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)過(guò)程中的脫落情況 兩地共有152例（廣州70例、澳門(mén)82例）T2DM患者參加本次干預(yù)，試驗(yàn)過(guò)程共脫落17例（11.2%）。其中廣州脫落9例（忙，無(wú)法堅(jiān)持測(cè)血糖4例；失聯(lián)3例；拒測(cè)血糖2例），澳門(mén)脫落8例（忙，無(wú)法堅(jiān)持測(cè)血糖2例；失聯(lián)1例；拒測(cè)血糖2例；半年去一次政府衛(wèi)生中心即可3例）。脫落患者男12例、女5例；中位年齡55（21）歲；小學(xué)3例，中學(xué)8例，專(zhuān)科及以上6例；中位病程4（8）年。135例納入研究患者男74例、女61例；中位年齡57（18）歲；小學(xué)28例，中學(xué)71例，專(zhuān)科及以上36例；中位病程5（14）年。17例脫落患者與135例完成研究患者性別（χ2=1.529，P=0.216）、年齡（Z=-0.570，P=0.568）、學(xué)歷（χ2=0.567，P=0.735）、病程（Z=-0.630，P=0.529）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩地患者就診付費(fèi)方式情況 廣州地區(qū)和澳門(mén)地區(qū)兩地患者付費(fèi)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 兩地患者各階段血糖記錄情況 廣州地區(qū)在12周的干預(yù)過(guò)程中，各階段患者血糖記錄情況理想，全部患者參與血糖記錄。廣州地區(qū)同期血糖記錄情況優(yōu)于澳門(mén)地區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，見(jiàn)表2）。

2.4 患者出院后12周血糖監(jiān)測(cè)依從性的單因素分析不同地區(qū)和付費(fèi)方式患者血糖監(jiān)測(cè)依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.5 患者出院12周血糖監(jiān)測(cè)依從性的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以血糖監(jiān)測(cè)依從性為因變量（賦值：一般=0，好=1），以地區(qū)（賦值：澳門(mén)=0，廣州=1）、付費(fèi)方式（賦值：公費(fèi)=1，部分自費(fèi)=2，自費(fèi)=3）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，付費(fèi)方式是出院12周血糖監(jiān)測(cè)依從性的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.6 兩地患者HbA1c水平的比較 廣州和澳門(mén)HbA1c水平自身前后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；出院時(shí)和出院后第12周組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表5）。

2.7 患者HbA1c改變量與血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)的相關(guān)性分析HbA1c改變量（｜第12周HbA1c-第0周HbA1c｜）與血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)呈正相關(guān)（rs=0.182，P=0.035）。

3 討論

3.1 廣州和澳門(mén)患者血糖監(jiān)測(cè)行為的比較 廣州地區(qū)在12周的干預(yù)過(guò)程中，各階段患者血糖記錄情況理想，全部患者參與血糖記錄，而澳門(mén)地區(qū)血糖記錄情況不穩(wěn)定。試驗(yàn)中，廣州地區(qū)患者自我血糖監(jiān)測(cè)依從性高于澳門(mén)地區(qū)患者。本研究結(jié)果顯示，付費(fèi)方式影響出院12

周自我血糖監(jiān)測(cè)的總次數(shù)，OR值為1.859，即就診患者付費(fèi)越多在本試驗(yàn)中依從性越好。推測(cè)造成兩地依從性差異的原因可能與醫(yī)保支付方式占比不同有關(guān)。T2DM患者授權(quán)能力與醫(yī)療支持呈正相關(guān)關(guān)系，而T2DM患者所獲得的醫(yī)療支持現(xiàn)實(shí)情況與期望值相差較遠(yuǎn)［9］。課題組為患者免費(fèi)提供相應(yīng)的血糖儀、試紙、采血針等，這在一定程度上緩解了廣州地區(qū)T2DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而澳門(mén)是免費(fèi)醫(yī)療政策，對(duì)自測(cè)血糖耗材的經(jīng)濟(jì)壓力較小，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)可適當(dāng)增加血糖儀、試紙等自我監(jiān)測(cè)血糖耗材的醫(yī)療投入，能有效提高患者自測(cè)血糖的依從性。而且兩地患者自費(fèi)的原因不同，廣州地區(qū)患者是因?yàn)槲丛卺t(yī)保定點(diǎn)處就醫(yī)或未繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而澳門(mén)地區(qū)患者則是經(jīng)濟(jì)壓力小，不愿意去政府衛(wèi)生保健中心排隊(duì)等待就診，也從側(cè)面驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

表1 兩地患者就診付費(fèi)方式情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of treatment payment methods between T2DM patients from Guangzhou and Macau

表2 兩地患者出院后1～12周血糖記錄情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of blood glucose records at different stages in the12-week postdischarge intervention in T2DM patients from Guangzhou and Macau

表3 出院后12周血糖監(jiān)測(cè)依從性的單因素分析〔n（%）〕Table 3 Univariate analysis of the self-monitoring of blood glucose compliance in T2DM patients from Guangzhou and Macau during the 12-week postdischarge intervention period

表4 出院后12周血糖監(jiān)測(cè)依從性的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors of self-monitoring of blood glucose compliance in T2DM patients during the 12-week postdischarge intervention period

表5 兩地患者HbA1c水平的比較〔M（QR），%〕Table 5 Comparison of pre- and post-intervention HbA1c indicators in T2DM patients from Guangzhou and Macau

3.2 廣州和澳門(mén)患者血糖行為結(jié)局的比較 糖尿病患者血糖控制的指標(biāo)有空腹血糖、餐后血糖、HbA1c等，其中HbA1c反映患者2～3個(gè)月平均血糖水平。HbA1c升高，可增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HbA1c每增加1%，糖尿病患者患心臟疾病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加18%［10］。研究中，兩地患者在12周的干預(yù)后血糖均得到良好的控制，說(shuō)明干預(yù)起到正向作用。雖然第0周和第12周兩地患者HbA1c對(duì)比結(jié)果差異不明顯，但是發(fā)現(xiàn)廣州地區(qū)患者HbA1c下降水平略高于澳門(mén)地區(qū)。因而，延長(zhǎng)對(duì)糖尿病這類(lèi)慢性病的研究周期，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的研究結(jié)果。在12周干預(yù)過(guò)程中，HbA1c改變量與血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)呈正相關(guān)，即在一定范圍內(nèi)，血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)越多，HbA1c值下降越多，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［11］。

綜上所述，不同醫(yī)療政策背景下醫(yī)保支付方式對(duì)T2DM患者血糖行為結(jié)局的影響不同，就診付費(fèi)方式是血糖監(jiān)測(cè)頻次的影響因素，試驗(yàn)過(guò)程中廣州和澳門(mén)患者HbA1c水平均有改善，且在一定范圍內(nèi)，HbA1c改變量與血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)呈正相關(guān)，自測(cè)血糖可以幫助T2DM患者更好地控制血糖。研究顯示，T2DM患者的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c與自我管理行為水平均呈負(fù)相關(guān)，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注自我管理行為的薄弱環(huán)節(jié)［12-13］。生活方式干預(yù)是一種最佳成本/效益比和風(fēng)險(xiǎn)/獲益比的治療措施［14］。人們?cè)诮邮苄l(wèi)生服務(wù)時(shí)，患者直接支付阻礙了他們利用衛(wèi)生服務(wù)（尤其是促進(jìn)健康和疾病預(yù)防的服務(wù)）的積極性，對(duì)健康有嚴(yán)重的負(fù)面影響［5］。在我國(guó)內(nèi)地，以廣州為例，醫(yī)保衛(wèi)生政策尚未完善，現(xiàn)階段應(yīng)用的是分類(lèi)型醫(yī)保、分級(jí)診療，保障范圍和報(bào)銷(xiāo)比例局限性比較大，而澳門(mén)地區(qū)實(shí)行免費(fèi)衛(wèi)生保健服務(wù)政策，覆蓋范圍廣。兩地不同的醫(yī)保支付方式，對(duì)減輕兩地T2DM患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)作用不同，廣州地區(qū)患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)更重，而項(xiàng)目通過(guò)提供免費(fèi)的血糖監(jiān)測(cè)用品，在一定程度上減輕了廣州地區(qū)患者自測(cè)血糖的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使得患者依從性更好，所以自測(cè)血糖的行為和結(jié)局表現(xiàn)也更優(yōu)。故建議廣東省政府增加能提高糖尿病自我管理水平的投入，如將部分自測(cè)血糖的耗材適當(dāng)列入醫(yī)保范疇，完善社區(qū)健康檢查制度，考慮將HbA1c列為糖尿病患者定期檢查項(xiàng)目，減少患者的直接支付費(fèi)用。建議澳門(mén)特別行政區(qū)政府增加對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的投入，如增設(shè)衛(wèi)生中心，緩解就醫(yī)壓力，縮短就醫(yī)排期。

作者貢獻(xiàn)：陳靜負(fù)責(zé)試驗(yàn)執(zhí)行、樣本收集、數(shù)據(jù)收集、整理、分析及論文撰寫(xiě)；伍慧兒、吳燕儀、譚依琳、趙子煜負(fù)責(zé)試驗(yàn)執(zhí)行、樣本收集、數(shù)據(jù)整理；陸嘉燕、陳佩儀負(fù)責(zé)研究統(tǒng)籌、監(jiān)督與指導(dǎo)。

本文無(wú)利益沖突。