基于醫(yī)-護(hù)-助責(zé)任制的德勝家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

何志宏，王凌云，2*，韓琤琤，2，高鳳娟，劉菊紅，張磊，馬春紅，溫秀芹，謝研，馬鵬濤

家庭醫(yī)生的概念最早出現(xiàn)在英國(guó)，是指接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生，其能夠提供綜合健康問(wèn)題解決建議，具備常見(jiàn)健康問(wèn)題獨(dú)立處理能力，可以為家庭的每位成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維護(hù)及預(yù)防服務(wù)［1］。家庭醫(yī)生簽約制度初現(xiàn)于英國(guó)1911年的《全民保健法案》（National Insurance Act），又稱“全科醫(yī)療服務(wù)合同制”（General Medical Services Contract），是英國(guó)全民保健服務(wù)體系中重要的組成部分之一。經(jīng)過(guò)一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展完善，英國(guó)家庭醫(yī)生簽約制度在促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定、個(gè)人健康權(quán)、公共衛(wèi)生安全、資源合理配置等方面取得顯著成效，為美國(guó)、加拿大、新加坡及我國(guó)香港地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)法規(guī)制度改革提供借鑒［2-6］，形成了以英國(guó)為代表的政府主導(dǎo)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式和美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。近年來(lái)，我國(guó)政府先后出臺(tái)了一系列關(guān)于加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育、推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的政策規(guī)定，北京、上海、深圳等地率先在社區(qū)衛(wèi)生工作中開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的理論研究和實(shí)踐探索，較早建立了家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)制度［7-9］。目前，按照國(guó)家要求，其在全國(guó)普遍推開(kāi)。借鑒國(guó)外家庭醫(yī)生服務(wù)的理論成果與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)合德勝社區(qū)居民健康需求和區(qū)域衛(wèi)生資源配置，在上級(jí)衛(wèi)生部門指導(dǎo)下，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2010年底開(kāi)始探索適宜的中國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（家醫(yī)）模式，經(jīng)過(guò)8年實(shí)踐，不斷完善家醫(yī)的組織體系、制度機(jī)制、能力提升與質(zhì)量建設(shè)，在落實(shí)簽約居民健康管理和推進(jìn)分級(jí)診療等方面取得了滿意效果，形成了具有德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特色的家庭醫(yī)生服務(wù)模式?，F(xiàn)介紹如下，以供同行借鑒參考。

1 德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)模式

1.1 組建新型家醫(yī)醫(yī)-護(hù)-助團(tuán)隊(duì)，建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)部不同專業(yè)人員明確的責(zé)任劃分與分工合作機(jī)制 家醫(yī)實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)原有的醫(yī)-護(hù)-防團(tuán)隊(duì)是針對(duì)“六位一體”工作提供的分段式服務(wù)，這種防治分割、集體負(fù)責(zé)、責(zé)任不明、考核不細(xì)的工作模式，不能滿足家醫(yī)提供主動(dòng)性、綜合性、連續(xù)性服務(wù)要求，難以與患者維護(hù)穩(wěn)固的契約關(guān)系。結(jié)合工作實(shí)際，在門診及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按照1名醫(yī)生和1名護(hù)士綁定組成固定團(tuán)隊(duì)，并按照1支團(tuán)隊(duì)0.5的比例配備護(hù)士助理，組建1支基于醫(yī)-護(hù)-助責(zé)任制的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，共同為簽約對(duì)象及其家庭提供穩(wěn)固、長(zhǎng)期、連續(xù)、綜合、個(gè)體化的簽約管理服務(wù)。醫(yī)生為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與質(zhì)量把關(guān)，主要落實(shí)門診診療任務(wù)，負(fù)責(zé)簽約患者的藥物管理；護(hù)士為團(tuán)隊(duì)重要成員，除執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理操作外，要協(xié)助團(tuán)隊(duì)醫(yī)生落實(shí)簽約患者及家屬的公共衛(wèi)生與健康管理職責(zé)；護(hù)士助理協(xié)助家醫(yī)團(tuán)隊(duì)做好診前、診后服務(wù)，接受團(tuán)隊(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與工作質(zhì)量把關(guān)。團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式以面對(duì)面、一對(duì)一、個(gè)性化門診管理為主，主動(dòng)電話跟蹤、預(yù)約服務(wù)為輔，居家、上門服務(wù)為補(bǔ)充；簽約服務(wù)注重患者隱私保護(hù)，設(shè)立“一對(duì)一”醫(yī)生工作室，便于簽約患者與家庭醫(yī)生深入溝通，滿足多方位需求，提供差異化服務(wù)；建立醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)將有轉(zhuǎn)診需求的患者通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院?？崎T診或住院，當(dāng)患者診斷明確、病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)一步隨訪管理，形成上下聯(lián)動(dòng)的全程管理服務(wù)，切實(shí)保障簽約患者的健康權(quán)益；探索開(kāi)展特殊患者社區(qū)居家-住院一體化安寧療護(hù)作為家醫(yī)的拓展，提供生命全周期的無(wú)縫管理，不斷提高簽約居民的健康獲得感。具體服務(wù)流程圖見(jiàn)圖1。

1.1.1 醫(yī)生依托醫(yī)聯(lián)體和院校專家資源建立縱向?qū)＜壹夹g(shù)團(tuán)隊(duì)，多途徑不斷加強(qiáng)家庭醫(yī)生綜合診療能力，提升簽約管理水平，引導(dǎo)社區(qū)首診 以居民基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生需求為導(dǎo)向，側(cè)重社區(qū)日常門診管理，組建了29支家醫(yī)團(tuán)隊(duì)（23支全科醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，6支婦幼保健簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)），在醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援下，組建了不同慢性病病種及不同人群的專家服務(wù)團(tuán)隊(duì)，借助專家團(tuán)隊(duì)技術(shù)支持，不斷提升綜合管理水平。主要體現(xiàn)在：通過(guò)自我管理進(jìn)行能力提升。嚴(yán)格執(zhí)行工作規(guī)范、注重細(xì)節(jié)，對(duì)簽約患者健康檔案中全科醫(yī)療健康檔案〔SOAP（S：subjective，O：objective，A：assessment，P：plan）〕的書(shū)寫(xiě)，做到診斷準(zhǔn)確、評(píng)估全面、藥物使用規(guī)范、生活方式干預(yù)全面，無(wú)遺漏，進(jìn)行自我學(xué)習(xí)與知識(shí)更新。建立社區(qū)病例討論制度，中心每月組織1次病例討論會(huì)，由家庭醫(yī)生輪流提供2個(gè)病例，邀請(qǐng)專家現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)，強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)骨干建設(shè)。組織家庭醫(yī)生到北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)專科進(jìn)行門診跟診和病房短期進(jìn)修學(xué)習(xí)；積極開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生教學(xué)科研工作，申報(bào)教學(xué)基地，承擔(dān)首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)任務(wù)。采取崗位自學(xué)、專項(xiàng)集訓(xùn)、專家社區(qū)幫帶等形式，多途徑不斷加強(qiáng)家庭醫(yī)生綜合診療能力，提升簽約管理水平，引導(dǎo)社區(qū)首診。

圖1 患者社區(qū)就診簽約與不簽約差異服務(wù)流程Figure 1 Differential service flow between patients' signing and nonsigning in community

1.1.2 護(hù)士實(shí)施公共衛(wèi)生管理能力提升，培養(yǎng)社區(qū)?？谱o(hù)士，建立護(hù)士健康管理室，保障簽約患者綜合性和個(gè)性化的健康管理權(quán)益 團(tuán)隊(duì)護(hù)士針對(duì)簽約患者及家庭成員有關(guān)健康問(wèn)題，開(kāi)展生理、心理、社會(huì)全方位評(píng)估，落實(shí)基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包的服務(wù)內(nèi)容，提供門診“一對(duì)一”個(gè)性化健康管理，必要時(shí)上門進(jìn)行家庭健康指導(dǎo)，并帶領(lǐng)護(hù)士助理協(xié)助團(tuán)隊(duì)共同完成家庭醫(yī)生簽約管理服務(wù)。為確保團(tuán)隊(duì)護(hù)士有效履職盡責(zé)，制定了中心護(hù)士公共衛(wèi)生、健康管理及溝通能力提升方案，邀請(qǐng)首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院和公共衛(wèi)生學(xué)院的專家來(lái)中心授課，組織中心護(hù)士系統(tǒng)學(xué)習(xí)社區(qū)公共衛(wèi)生和社區(qū)健康管理的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，學(xué)習(xí)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文課程，提高醫(yī)患溝通能力和社區(qū)心理評(píng)估技能。分批次遴選優(yōu)秀護(hù)士，通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議、短期培訓(xùn)、醫(yī)院?？七M(jìn)修等途徑，有計(jì)劃、有針對(duì)性地學(xué)習(xí)慢性病專病社區(qū)管理的專業(yè)知識(shí)、技能，為護(hù)士參與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)做好知識(shí)和技能儲(chǔ)備。建立中心門診護(hù)士健康管理室，培養(yǎng)社區(qū)慢性病?？谱o(hù)士獨(dú)立坐診，為簽約的健康人群、高危人群及慢性病患者提供不同類別的個(gè)性化非藥物干預(yù)指導(dǎo)與健康管理服務(wù)，促進(jìn)簽約居民健康維護(hù)知、信、行不斷轉(zhuǎn)變，提高健康素養(yǎng)，延緩病情進(jìn)展、促進(jìn)康復(fù)，提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣。

1.1.3 納非專業(yè)人員（護(hù)士助理）入家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，協(xié)助團(tuán)隊(duì)承擔(dān)更多事務(wù)性工作，分擔(dān)團(tuán)隊(duì)工作壓力，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋 率先設(shè)立護(hù)士助理崗，通過(guò)社會(huì)公開(kāi)招聘，遴選計(jì)算機(jī)操作熟練、樂(lè)于溝通、有社區(qū)工作愿望的非醫(yī)學(xué)背景的大專及以上人員，進(jìn)行護(hù)士助理工作職責(zé)、簡(jiǎn)單醫(yī)學(xué)知識(shí)、家庭醫(yī)生簽約相關(guān)服務(wù)、電子健康檔案、健康自測(cè)技能（血壓、腰圍、臀圍）、醫(yī)院感染防控、突發(fā)情況處理、人際溝通與人文關(guān)懷等系列培訓(xùn)。經(jīng)培訓(xùn)考試合格應(yīng)聘上崗，簽訂外聘人員勞動(dòng)合同，由區(qū)衛(wèi)生局撥款，制定年薪水準(zhǔn)，每月通過(guò)績(jī)效考核發(fā)放。如供需雙方滿意，每2年續(xù)簽1次勞動(dòng)合同，保持隊(duì)伍穩(wěn)定，維持連續(xù)性服務(wù)供給。有北京戶口，工作出色，年齡35歲以下者可以申請(qǐng)參加區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)正式事業(yè)編制考試，考試通過(guò)后可以成為正式職工，長(zhǎng)期從事助理工作。護(hù)士助理在社區(qū)護(hù)士監(jiān)督管理與業(yè)務(wù)指導(dǎo)下開(kāi)展工作，協(xié)助診前、診后服務(wù)。主要承擔(dān)健康檔案31項(xiàng)基本信息采集與錄入，實(shí)施健康自測(cè)和預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診電腦操作登記、外院健康信息材料的掃描歸類等事務(wù)性工作，電話聯(lián)系就診不及時(shí)／失訪的簽約患者定期接受家醫(yī)，提醒其進(jìn)行年度體檢，引導(dǎo)患者有序就診，答疑解惑。

1.2 借助計(jì)算機(jī)智能協(xié)助定向分診，強(qiáng)化、鞏固醫(yī)患之間的契約服務(wù)關(guān)系，落實(shí)責(zé)任制、連續(xù)性管理，提供差異性服務(wù) 為解決簽約后患者不主動(dòng)履約到家庭醫(yī)生工作室就診、家庭醫(yī)生也不能及時(shí)識(shí)別自己的簽約患者進(jìn)行專人接診和預(yù)約就診、簽約服務(wù)易于流于形式等問(wèn)題，中心開(kāi)發(fā)計(jì)算機(jī)智能協(xié)助進(jìn)行醫(yī)?？ㄐ畔⒆R(shí)別，建立了全科門診定向分診系統(tǒng)，即患者掛號(hào)時(shí)借助醫(yī)?？ㄐ畔⒆R(shí)別將患者分為簽約和未簽約兩類。簽約患者的掛號(hào)條上自動(dòng)打印出簽約家庭醫(yī)生姓名，提示患者到簽約家庭醫(yī)生診室就診，家庭醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)點(diǎn)擊工作站頁(yè)面、等候區(qū)語(yǔ)音呼叫，將簽約患者有序引導(dǎo)入簽約家庭醫(yī)生或護(hù)士工作室定向就診或接受健康管理服務(wù)，同時(shí)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)接技術(shù)將患者的門診就診系統(tǒng)與簽約患者健康檔案系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，減少重復(fù)書(shū)寫(xiě)工作量，增加與患者溝通的時(shí)間，構(gòu)建和諧信任關(guān)系，引導(dǎo)預(yù)約就診，減少等待時(shí)間。計(jì)算機(jī)智能也實(shí)現(xiàn)了家醫(yī)管理健康檔案工作平臺(tái)的合理拆分，團(tuán)隊(duì)成員各司其職、責(zé)任明確、信息共享，既落實(shí)了責(zé)任制管理，也實(shí)現(xiàn)了連續(xù)性管理，提供了綜合性服務(wù)。未簽約患者分診到普通門診排隊(duì)等候就診，體現(xiàn)了家醫(yī)的差異性服務(wù)。

1.3 不斷完善績(jī)效考核的監(jiān)督管理與激勵(lì)機(jī)制，保持家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，持續(xù)推進(jìn)簽約服務(wù)的工作積極性 德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在家醫(yī)初期就建立了績(jī)效考核監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制，幾年來(lái)，努力擺脫收支兩條線績(jī)效工資“大鍋飯”的體制束縛，不斷修整完善，調(diào)整初期注重簽約數(shù)量和簽約率，忽視內(nèi)涵質(zhì)量與管理效果的實(shí)施方案，后期逐步向家醫(yī)的真實(shí)性、居民體驗(yàn)等方面深入傾斜，工作分工到人，考核激勵(lì)到人，充分體現(xiàn)公平公正、多勞多得、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，最大限度地激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員管理積極性、提升服務(wù)質(zhì)量、提升簽約居民的獲得感?？己耸侄紊弦孕畔⑾到y(tǒng)技術(shù)為支撐，實(shí)現(xiàn)適時(shí)考核，提高激勵(lì)的實(shí)效性?？己朔桨赴磮F(tuán)隊(duì)成員工作類型設(shè)置分類工作標(biāo)準(zhǔn)，賦予相應(yīng)分值，建立醫(yī)-護(hù)-助不同專業(yè)的量化積分考核辦法。（1）家庭醫(yī)生：由績(jī)效考核部主任進(jìn)行考核。根據(jù)家庭醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)管理職責(zé)制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，核心指標(biāo)包括簽約率及重點(diǎn)人群簽約率、簽約患者隨訪管理率、血壓/血糖的控制情況、年度體檢情況等，以工作數(shù)量乘以工作質(zhì)量即為家庭醫(yī)生本月簽約工作得分。（2）團(tuán)隊(duì)護(hù)士：由總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核。根據(jù)團(tuán)隊(duì)護(hù)士管理職責(zé)制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，核心指標(biāo)包括簽約慢性病患者的非藥物干預(yù)、高危人群和健康人群的健康管理、65歲以上老年人體檢落實(shí)情況等，以工作數(shù)量乘以工作質(zhì)量即為團(tuán)隊(duì)護(hù)士本月簽約工作得分。（3）護(hù)士助理：由科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核。根據(jù)護(hù)士助理的工作職責(zé)制定考核標(biāo)準(zhǔn)，核心指標(biāo)包括健康檔案?jìng)€(gè)人基本信息的采集和錄入、簽約居民自助項(xiàng)目的檢測(cè)等，以工作數(shù)量乘以工作質(zhì)量即為護(hù)士助理本月簽約工作得分。團(tuán)隊(duì)成員各自成績(jī)匯總得團(tuán)隊(duì)總分，乘以團(tuán)隊(duì)簽約患者體驗(yàn)感受（綜合滿意度得分），即為每個(gè)團(tuán)隊(duì)的簽約工作總分?jǐn)?shù)，按照各團(tuán)隊(duì)的實(shí)際考核積分獲得不同的家醫(yī)績(jī)效工資（占總績(jī)效的50%），全科醫(yī)生即團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)成員績(jī)效工資的二次發(fā)放，激發(fā)團(tuán)隊(duì)每名成員的工作積極性，形成機(jī)構(gòu)內(nèi)部各團(tuán)隊(duì)良好的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，促進(jìn)簽約數(shù)量、質(zhì)量及滿意度的穩(wěn)步提高，推進(jìn)家醫(yī)可持續(xù)發(fā)展。

2 德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“醫(yī)-護(hù)-助”家醫(yī)模式取得的成效

2.1 社區(qū)門診量、簽約率及簽約患者本社區(qū)年就診次數(shù)變化情況 德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行家醫(yī)以來(lái)，社區(qū)年門診量逐年遞增，從2011年的252 774人次增長(zhǎng)到2017年543 358人次，平均年門診量增長(zhǎng)13.6%。本課題組王凌云等［10-11］研究顯示：實(shí)施家醫(yī)服務(wù)2年后，社區(qū)居民簽約率增加26.91%，社區(qū)門診就診人次增加44.00%，社區(qū)居民服務(wù)滿意度增加5.47%。社區(qū)簽約患者年平均就診次數(shù)從2011年的6.9次逐年遞增到2017年8.5次，期間未出現(xiàn)過(guò)簽約患者對(duì)醫(yī)生診療技能不滿意的投訴現(xiàn)象。

2.2 家醫(yī)管理成效 社區(qū)居民簽約戶數(shù)從2011年13 802戶、23 615人， 提 升 到 2017年25 697戶、47 705人，簽約率達(dá)40.0%。其中重點(diǎn)人群簽約31 466人，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)90.0%；65歲以上老年人簽約16 890人，簽約率達(dá)90.0%以上；管理高血壓患者14 986人，規(guī)范管理人數(shù)10 306人，高血壓規(guī)范管理率68.8%；管理糖尿病患者6 904人，規(guī)范管理4 868人，糖尿病患者規(guī)范管理率70.5%。德勝家醫(yī)實(shí)施前后居民社區(qū)首診率、社區(qū)就診次數(shù)、健康知識(shí)知曉率、規(guī)范管理率、疾病控制率、健康素養(yǎng)及健康行為均有明顯上升。高鳳娟等［12-13］研究顯示：簽約8個(gè)月后社區(qū)門診人均就診次數(shù)增加1.9次，高血壓患者血壓控制率提高16.4%，高血壓合并糖尿病患者血壓控制率提高17.1%，65歲以上老年人社區(qū)首診率增加20.87%，高血壓患者社區(qū)首診率增加42.74%，糖尿病患者社區(qū)首診率增加29.99%。何志宏等［14］研究顯示：實(shí)施團(tuán)隊(duì)簽約管理3年，高血壓患者高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率均有不同程度提高，血壓控制率提高32.2%，服藥依從率提高2.8%。溫秀芹等［15-18］和高鳳娟等［19］研究顯示：簽約管理1年后，社區(qū)老年人基本健康素養(yǎng)提升18.5%，健康知識(shí)知曉率提高30.2%，血壓控制率提高8.7%，血糖控制率提高12.48%；高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率提高21.8%，基本健康素養(yǎng)提高14.9%，健康知識(shí)知曉率提高10.0%，血壓控制率提高7.59%。

3 小結(jié)

國(guó)內(nèi)的家醫(yī)從試點(diǎn)運(yùn)行到全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展已經(jīng)歷近10個(gè)年頭，在國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的系列政策支持與引導(dǎo)下，各地政府、衛(wèi)生行政部門及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因地制宜做出了大膽的嘗試與實(shí)踐探索，取得了初步成效，形成了一些典型模式。比如：北京方莊的醫(yī)護(hù)綁定模式［20］，上海長(zhǎng)寧的“1+1+1”模式［21］、廈門“三師共管”模式［22］、杭州“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式［23］、鹽城“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”模式［24］、安徽“按人頭總額預(yù)付”模式［25］及北京德勝的“醫(yī)-護(hù)-助責(zé)任制”模式。各模式從衛(wèi)生資源配置、簽約服務(wù)內(nèi)容、團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核、醫(yī)保支付方式、簽約服務(wù)意愿和滿意度5個(gè)方面為我國(guó)各地區(qū)持續(xù)推進(jìn)家醫(yī)提供了借鑒，并以此為依據(jù)為國(guó)家出臺(tái)相應(yīng)的政策提供了參考。

德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于醫(yī)-護(hù)-助責(zé)任制的家醫(yī)模式，立足基層克服實(shí)際工作困難，進(jìn)行了自下而上的實(shí)踐探索。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)家醫(yī)運(yùn)行過(guò)程中患者“簽而不約”難以實(shí)現(xiàn)責(zé)任管理、團(tuán)隊(duì)組織結(jié)構(gòu)不切合工作實(shí)際、易流于形式、監(jiān)督考核與激勵(lì)機(jī)制難以擺脫體制制約、醫(yī)生積極性不高、信息系統(tǒng)不能較好發(fā)揮助力作用等難點(diǎn)問(wèn)題，整合社區(qū)現(xiàn)有可利用資源，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)護(hù)士參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的積極性，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士綜合協(xié)調(diào)的管理優(yōu)勢(shì)，保證了簽約患者及時(shí)享受公共衛(wèi)生與健康管理的綜合性管理服務(wù)，引入護(hù)士助理（非醫(yī)學(xué)背景）加入家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，協(xié)助團(tuán)隊(duì)分擔(dān)更多非專業(yè)的事務(wù)性工作，極大地減輕了家庭醫(yī)生的工作壓力，使其有時(shí)間專注于社區(qū)診療能力提升，落實(shí)責(zé)任制管理，借助縱向?qū)＜覉F(tuán)隊(duì)的技術(shù)支持，促進(jìn)社區(qū)首診，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，保障簽約患者的健康權(quán)益，減少其對(duì)社區(qū)診療水平的擔(dān)憂。通過(guò)不斷完善績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制提高家醫(yī)團(tuán)隊(duì)落實(shí)簽約責(zé)任的工作積極性，建立計(jì)算機(jī)智能輔助定向分診系統(tǒng)為簽約患者提供更高效的家庭醫(yī)生“一對(duì)一”、簽約團(tuán)隊(duì)“多對(duì)一”的服務(wù)品質(zhì)，極大提升了家醫(yī)的獲得感，簽約患者黏性增加。其中家醫(yī)簽約率與重點(diǎn)人群簽約率，慢性病管理率與規(guī)范管理率，血壓、血糖控制率，慢性病知信行健康行為改變率及轄區(qū)居民健康素養(yǎng)均得到了提升。市、區(qū)每年綜合滿意度調(diào)查簽約居民滿意率穩(wěn)定在95.5%～98.6%。截至2017年家庭醫(yī)生簽約率達(dá)40%（國(guó)家為30%，北京市為35%），65歲以上老年人及重點(diǎn)人群簽約率均達(dá)90.0%（國(guó)家為60%，北京市為70%），高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)68.8%，糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)70.5%，市、區(qū)績(jī)效考核名列前茅（西城區(qū)為北京市第1，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為西城區(qū)第1）。

德勝基于醫(yī)-護(hù)-助責(zé)任制的家醫(yī)模式，突出團(tuán)隊(duì)核心能力打造，不斷深化家醫(yī)服務(wù)的內(nèi)涵，提高簽約居民獲得感，為下一步深入推進(jìn)家醫(yī)探索了前進(jìn)方向。該模式強(qiáng)調(diào)的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的理念與北京方莊的“醫(yī)護(hù)”綁定模式、廈門“三師”管理模式、上海長(zhǎng)寧的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)模式及安徽阜南醫(yī)共體模式有共同之處但又有不同，可為未來(lái)“家醫(yī)”可持續(xù)推進(jìn)注入持久動(dòng)力。上海長(zhǎng)寧的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)與安徽阜南醫(yī)共體模式主要強(qiáng)調(diào)3個(gè)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生相互配合，保障簽約患者健康維護(hù)權(quán)益，與北京德勝的縱向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有共同之處。北京德勝醫(yī)-護(hù)-助模式較北京方莊團(tuán)隊(duì)補(bǔ)充了護(hù)士助理，較廈門三師拓展了專業(yè)范圍（健康管理師專業(yè)身份不明）。突出的服務(wù)內(nèi)容以社區(qū)居民的基本醫(yī)療與健康維護(hù)需求為導(dǎo)向，防治結(jié)合，將基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生與健康管理協(xié)同提供，依據(jù)專業(yè)特長(zhǎng)分工不同優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，各司其職分工合作；與鹽城市大豐區(qū)的門診慢性病社區(qū)簽約管理打包服務(wù)的理念相通，與杭州“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)”相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不夠緊密，但加入了生命末期的安寧療護(hù)的生命全周期照顧，更能有效解決特殊人群的健康需求，獲得信任。

綜上所述，基于醫(yī)-護(hù)-助責(zé)任制的家醫(yī)模式，是符合我國(guó)現(xiàn)實(shí)背景下較好的家醫(yī)運(yùn)行模式，有效利用了社區(qū)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，調(diào)動(dòng)了家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的整體積極性，提升了醫(yī)-護(hù)-防各專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技能，增加了居民的獲得感，有效保障了簽約居民的健康權(quán)益，是建立適合我國(guó)國(guó)情的家醫(yī)的有效形式，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源有限，內(nèi)部有效激勵(lì)機(jī)制難以長(zhǎng)效維持，期待國(guó)家及北京市在充分肯定德勝基于醫(yī)-護(hù)-助責(zé)任制的家醫(yī)模式后，推進(jìn)國(guó)家及北京市家醫(yī)的利好政策更多落實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：何志宏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、文獻(xiàn)查閱及資料收集、整理、撰寫(xiě)論文；王凌云負(fù)責(zé)項(xiàng)目可行性論證和論文修訂；高鳳娟、溫秀芹、謝研、馬鵬濤負(fù)責(zé)資料收集；劉菊紅、張磊、馬春紅負(fù)責(zé)資料收集、質(zhì)量控制；韓琤琤進(jìn)行文章的質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。