子宮腹壁懸吊法在腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剝除術(shù)中的應(yīng)用

張偉峰 林毅

子宮肌瘤是常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，在育齡期婦女中的患病率可達(dá)20%～50%[1]。子宮肌瘤可導(dǎo)致月經(jīng)過多、貧血、慢性盆腔痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量[2]。以往對于該病多采用子宮切除的方式進(jìn)行手術(shù)治療，近年來，隨著結(jié)婚及生育年齡的推遲，以及婦女對子宮生理功能和身體器官完整性的重視，子宮肌瘤剝除術(shù)逐漸取代子宮切除成為該病的主要手術(shù)方式[3-4]。而在子宮肌瘤剝除術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、粘連少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為目前的首選術(shù)式[5]。腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)具有一定的技術(shù)難度，特別是子宮后壁肌瘤，由于位于子宮后方，周圍受到骶骨腔的限制，操作空間小，肌瘤剝除及瘤床縫合的難度大，容易出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長，止血不理想，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹或者切口愈合不良，再次妊娠子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)[6]。子宮腹壁懸吊法作為一種輔助操作技術(shù)，被嘗試用于闌尾切除等其他腹腔鏡手術(shù)中，取得了良好的效果[7-8]。本院婦科自2017年4月以來，將其常規(guī)用于腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剝除術(shù)，并與前期未采用該輔助操作的手術(shù)比較，探討這一方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016年6月至2018年2月在本院婦科因子宮后壁肌瘤接受腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的患者 126 例，年齡 27～52（40.7±5.5）歲。其中 2016 年 6 月至2017年3月的64例納入常規(guī)組，2017年4月至2018年2月的62例納入懸吊組。兩組患者年齡、BMI、合并癥發(fā)生情況和既往盆腔手術(shù)史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超檢查提示單發(fā)子宮肌瘤，位于子宮后壁；或多發(fā)子宮肌瘤，但直徑最大的肌瘤位于后壁；（2）肌瘤直徑≥5cm，初始手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)，且除粘連分解外未實(shí)施其他手術(shù)；（3）無血液系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）漿膜下子宮肌瘤；（2）子宮肌瘤短期內(nèi)增大迅速，不除外惡性病變者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)留置導(dǎo)尿，取頭低臀高位，常規(guī)氣腹針臍孔穿刺入腹腔，形成CO2氣腹后進(jìn)Trocar，氣腹壓力維持在12～14mmHg，分別在左右兩側(cè)髂前上棘內(nèi)2～3cm和左側(cè)髂前上棘與臍孔連線中點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行穿刺，置入Trocar后全面探查盆腔情況，觀察子宮肌瘤位置、大小、數(shù)目和子宮活動度，如有粘連首先予以分解。

常規(guī)組患者行常規(guī)腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剝除術(shù)。對于無高血壓、心臟病等禁忌證的患者，予宮體注射稀釋后的垂體后葉素（6IU垂體后葉素加入30ml 0.9%氯化鈉溶液）；如患者存在上述禁忌證則改為注射催產(chǎn)素。然后單極電勾切開肌瘤假包膜，肌瘤鉆或大抓鉗鉗夾瘤體，鈍銳性結(jié)合逐步剝離肌瘤瘤體，然后1-0可吸收線連續(xù)縫合瘤床部位子宮肌層，注意避免形成死腔。最后將肌瘤粉碎旋切后取出，反復(fù)沖洗盆腔，確認(rèn)無出血后關(guān)閉穿刺孔。

表1 兩組患者一般臨床特征比較

懸吊組則在進(jìn)行肌瘤剝除前，通過實(shí)施子宮腹壁懸吊法，將子宮向上向前牽拉，擴(kuò)大肌瘤剝除的手術(shù)操作空間。其具體操作方法如下：術(shù)者首先用食指指腹按壓患者腹壁，同時(shí)在腹腔鏡下觀察按壓對應(yīng)的腹腔內(nèi)位置，確定理想的腹壁進(jìn)針點(diǎn)，確保懸吊子宮后，通過向上向前牽拉縫線，能使后壁肌瘤完全或部分離開子宮后方的狹小空間，由原來的位于子宮后方轉(zhuǎn)為上方或后上方。然后1-0可吸收線由該腹壁進(jìn)針點(diǎn)穿過腹壁，在后壁肌瘤上方部位行8字縫合后，于原腹壁進(jìn)針點(diǎn)的腹中線旁對稱部位再次進(jìn)針，并穿出腹壁，提拉腹腔外縫線的尾段和頭段，牽拉懸吊的子宮，根據(jù)后壁肌瘤的暴露情況調(diào)節(jié)提拉的力度，直至后壁肌瘤暴露滿意為止，最后以血管鉗鉗夾縫線并固定。為減少縫合線對腹壁皮膚壓迫造成的損傷，將一塊方紗放置于穿刺線之間。余肌瘤剝除步驟同原來常規(guī)操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者肌瘤位置、大小、數(shù)目，粘連情況，圍術(shù)期結(jié)局指標(biāo)如懸吊時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)前后Hb變化值、中轉(zhuǎn)開腹以及術(shù)后不良反應(yīng)如再次內(nèi)出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌瘤情況及粘連情況比較 兩組患者子宮肌瘤大小、數(shù)目、位置、粘連情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者肌瘤情況及粘連情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者圍術(shù)期結(jié)局指標(biāo)比較 懸吊組進(jìn)行懸吊所用的平均時(shí)間僅為（1.92±0.61）min，且總手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組，出血量明顯少于常規(guī)組，手術(shù)前后Hb變化值明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。兩組患者均無一例發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹，但常規(guī)組發(fā)生3例術(shù)后再次內(nèi)出血，其中2例行術(shù)后急診介入治療后出血停止，1例行再次急診腹腔鏡下止血。

表3 兩組患者圍術(shù)期結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

3.1 腹腔鏡下后壁子宮肌瘤剝除術(shù)的難點(diǎn) 對于腹腔鏡下后壁子宮肌瘤剝除術(shù)而言，一方面應(yīng)盡量減少術(shù)中出血，避免中轉(zhuǎn)開腹；另一方面應(yīng)縫合準(zhǔn)確，確保切口愈合良好，減少發(fā)生術(shù)后再次出血及術(shù)后妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在子宮肌瘤的剝除過程中，需要進(jìn)行大量瘤體和子宮的反向牽拉以促進(jìn)瘤體與子宮的分離，這就要求有盡量足夠的操作空間。而在子宮后壁肌瘤，特別是低位子宮后壁肌瘤中，由于其前方為受擠壓的子宮體，后方為骶骨構(gòu)成的剛性骨盆，缺乏伸展性，常常導(dǎo)致局部空間受限，操作空間狹窄。另外在進(jìn)行瘤體的剝離操作時(shí)，術(shù)者通常的操作方式為左手通過肌瘤鉆或抓鉗固定瘤體，右手進(jìn)行剝離操作。對于前壁肌瘤，由于子宮前方的操作空間大，術(shù)者通過固定瘤體向前牽拉，與助手固定子宮體向后牽拉，可以形成足夠的分離界面。而在后壁肌瘤中，術(shù)中固定瘤體向后牽拉，同樣會受到骶骨的限制而操作空間較小，從而難以進(jìn)行準(zhǔn)確剝離、止血，導(dǎo)致出血增多。

此外，在瘤體剝離后進(jìn)行縫合的時(shí)候，后壁肌瘤縫合的難度同樣增大。由于腹腔鏡穿刺孔的限制，正針縫合較為困難，需術(shù)者手腕及上臂進(jìn)行較大幅度旋轉(zhuǎn)，往往需要進(jìn)行多次調(diào)整才能成功，或者采用較少應(yīng)用的反針縫合，增加了操作難度。這種操作上的困難往往導(dǎo)致縫合不到位、留有死腔，止血不徹底，不僅延長了手術(shù)時(shí)間，而且容易導(dǎo)致術(shù)后不良事件如宮腔感染、肌壁殘腔血腫形成及切口愈合不良等[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后粘連以后壁子宮肌瘤居多，可能與漿膜對合不好或不縫合等因素有關(guān)[10]。

3.2 子宮腹壁懸吊法降低手術(shù)難度的機(jī)制 采用子宮腹壁懸吊法降低手術(shù)難度的機(jī)制首先在于改善了暴露，通過提拉子宮至合適的位置，可以明顯改善后壁肌瘤的暴露情況。對于位置較高的高位后壁肌瘤，可以將子宮提拉出盆腔，消除子宮后方骶骨造成的空間限制，實(shí)現(xiàn)類似于宮底肌瘤甚至前壁肌瘤的暴露。對于接近下端或?qū)m頸的低位后壁肌瘤，也可以通過將瘤體上移至骶骨上部，明顯擴(kuò)大手術(shù)操作空間，改善子宮肌瘤的暴露情況。其次，懸吊法為手術(shù)操作提供了一個(gè)相對固定點(diǎn)，通過“錨定”子宮，術(shù)者可以專注于將操作目標(biāo)，即子宮肌瘤瘤體，從正常子宮上剝離下來，同時(shí)術(shù)者可以根據(jù)剝離情況，隨時(shí)調(diào)整牽拉的力度，改變懸吊子宮及瘤體的位置，極大地方便了手術(shù)操作。3.3 懸吊法的手術(shù)要點(diǎn) 首先是進(jìn)針點(diǎn)的選擇，要選擇能夠達(dá)到懸吊目的即充分暴露肌瘤的穿刺點(diǎn)。術(shù)者在術(shù)中可以通過手指按壓腹壁，判斷瘤體與腹壁的相對位置來協(xié)助判斷。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，通常腹壁進(jìn)針點(diǎn)以恥骨聯(lián)合上方2cm左右為宜，而子宮進(jìn)針點(diǎn)以肌瘤瘤體上方2～3cm處較為適宜，可以在提拉子宮的同時(shí)實(shí)現(xiàn)一定程度的前傾，最大程度地暴露子宮肌瘤。此外，穿刺還應(yīng)盡量避開側(cè)臍韌帶，以免損傷其旁的腹壁下動靜脈，并注意避免損傷膀胱[11]。

總之，子宮腹壁懸吊法取材方便，操作簡單，耗費(fèi)時(shí)間短，可以被臨床廣泛應(yīng)用，在子宮后壁肌瘤剝除術(shù)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。但術(shù)前需做好評估，對于短期內(nèi)迅速增大等不除外惡性病變的患者，應(yīng)避免應(yīng)用。