RBRVS方法在公立醫(yī)院醫(yī)務人員績效評價中的應用

程 茜，劉 輝，陳 麗，左和平

(1.安徽醫(yī)科大學附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230000；2.安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000；3.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

2017年1月，人社部等四部委聯(lián)合印發(fā)《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》以來，薪酬制度改革已成為公立醫(yī)院改革的重要內容，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)醫(yī)務人員工作特點的績效薪酬制度成為薪酬制度改革成功的關鍵。傳統(tǒng)以“收支結余法”為主導的績效考核體系，既無法適應公益性改革的要求，也無法滿足醫(yī)院快速發(fā)展對精細化管理的需求[1]。以資源為基礎的相對價值比率(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)因能客觀量化醫(yī)務人員技術勞務價值，越來越受到公立醫(yī)院管理者的關注。因此，某三級甲等醫(yī)院(以下簡稱“醫(yī)院”)采用RBRVS方法對醫(yī)務人員績效進行評價，力求通過績效杠桿撬動學科發(fā)展和醫(yī)療技術的持續(xù)提升，調動醫(yī)務人員工作積極性。由于基于RBRVS的公立醫(yī)院醫(yī)務人員績效評價在我國還處于試點探索階段，本文對其做法和經驗進行總結，為公立醫(yī)院薪酬制度改革提供參考。

1 基于RBRVS的公立醫(yī)院醫(yī)務人員績效評價過程

RBRVS方法是以醫(yī)師人力資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，制定每項醫(yī)療服務行為耗費資源的相對價值，以決定給付醫(yī)師費用[2-4]。借助該核算方法，可將醫(yī)療服務的數(shù)量、質量、技術難易程度、成本控制等考核指標進行量化，實現(xiàn)績效分配的合理優(yōu)化[5]。

1.1 制定績效評價方法

1.1.1 制定評價整體框架

在文獻研究和專家咨詢的基礎上，制定醫(yī)務人員績效考核整體框架，考核框架分年度、季度和月度3大維度。其中，月度考核是整個績效考核中的重點，月度考核以持續(xù)控制醫(yī)療服務成本、提高服務效率、鼓勵科室多從事高技術診療項目為原則，以醫(yī)療工作人員風險程度、技術難度和勞動強度作為主要依據(jù)，考核內容包括科室管理指標、成本管控指標、醫(yī)療服務效率指標3大類，見表1。

表1 公立醫(yī)院醫(yī)務人員績效考核整體框架

1.1.2 績效測算的主要構成

①科室成本：科室的績效成本由各類成本項目乘以不同的成本負擔率計算得到，并充分考慮績效的減項。醫(yī)院扣獎成本包括維修成本、材料試劑物資消耗成本、人力成本、設備折舊等。上述成本是否納入扣獎主要考慮：一是扣除該項成本要實現(xiàn)一定的管理目標，二是獎金核算單位對該項成本的發(fā)生有控制權。②工作量點數(shù)：工作量點數(shù)的來源有2大塊，一是通過計算平均住院日目標值和人次點數(shù)結合病例組合指數(shù)(CMI)得到，服務量點數(shù)體現(xiàn)了工作效率；二是現(xiàn)行診療收費項目的RBRVS點數(shù)，指來源于除衛(wèi)生材料和藥品以外的收費項目?？剖尹c數(shù)包括協(xié)作點數(shù)、執(zhí)行點數(shù)兩部分，醫(yī)師通過申請開單、判讀檢驗檢查結果等勞務工作產生協(xié)作點數(shù)，醫(yī)、護、技等各科室開展內部診療項目產生執(zhí)行點數(shù)。點值高的項目主要是單位工作量耗費人力多、技術含量高、風險性高的項目，反之則低，各科系服務量和工作量點情況見表2。

表2 公立醫(yī)院各科系工作量點數(shù)的主要構成

1.1.3 設計績效核算的關鍵環(huán)節(jié)

績效核算的關鍵環(huán)節(jié)主要有3個。①抽取績效相關原始數(shù)據(jù)，來源包括HIS、LIS、PACS 等數(shù)據(jù)庫；②對上述抽取的數(shù)據(jù)進行審核運算和處理，計算出科室績效總體情況；③發(fā)布科室績效信息，詳見圖1。

圖1 公立醫(yī)院績效核算流程圖

1.2 績效評價技術要點

1.2.1 對診療項目進行RBRVS賦值

在不同類別點值的計算上，更加注重反映醫(yī)生的專業(yè)價值因素，有助于區(qū)分醫(yī)療行為的風險、勞動強度和技術難度[6]。以手術類項目為例，該院手術類賦值項目共2320項，占診療項目(5099個)的46%，且手術類項目平均點值(19.10)普遍比其他類項目要高，是化驗類項目平均點值的41.80倍，是檢查類項目平均點值的11.50倍。各類項目的RBRVS賦值情況見表3。

1.2.2 測算點單價

為科學合理測算出點單價，首先要結合醫(yī)院實際情況進行測算，其次要采取科學的測算方法?？赏ㄟ^工作數(shù)量和總費用，結合已知的相對價值單位(RVU)數(shù)值，倒推出轉化因子(conversion factor，CF；即“點單價”，又稱費率)[8]。整個科系價格計算要以各個核算單元的工作量點數(shù)價格為基礎，要收集醫(yī)院上一年度和近期連續(xù)12個月以上的實發(fā)績效工資、直接成本、業(yè)務收、和項目數(shù)量等數(shù)據(jù)，使用數(shù)據(jù)擬合模型和回歸方程作為計算工具進行計算。

表3 診療項目RBRVS賦值概況

1.3 合理吸納其他先進的考核手段

1.3.1 手術專項考核

手術專項考核主要有“專項激勵”和“成本優(yōu)惠”。專項激勵主要用于醫(yī)技部門，這些部門由于設備效率的限制很難通過工作人員的努力提高工作效率[9]。專項激勵的超額累進標準可根據(jù)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)進行測算，采用超額累進制核算方法的關鍵是確定基數(shù)[10]。某院測算出的標準是：超額比例≤20%時，超額手術點數(shù)倍數(shù)為1.5倍；20%<超額比例≤40%時，超額手術點數(shù)倍數(shù)為2.5倍；超額比例>40%時，超額手術點數(shù)倍數(shù)為3.5倍；除專項激勵外，為使激勵作用最優(yōu)化，還需制定成本優(yōu)惠政策，某醫(yī)院制定的政策是：手術室不同使用時間成本不同，非工作日偏低、工作日偏高，下午偏低、上午偏高，目的是激勵醫(yī)務人員提高手術室使用效率，見表4。

表4 醫(yī)院手術室不同使用時間成本測算標準

注：起點時間為開始使用手術室的時間，結束時間為結束使用手術室的時間。

1.3.2 通過多周期考核和交叉互檢彌補RBRVS的不足

季度考核的重點是醫(yī)療質量，是醫(yī)院考核制度制的核心，同時把臨床科室的保健工作、科研、教學情況等與醫(yī)療質量關系不夠緊密的項目放到年度績效考核中進行評價，并結合多周期考核方式(年度、季度、月度相結合)，有效彌補了新績效方案在實用性、綜合性方面的不足，也體現(xiàn)出RBRVS對科室輔助功能、醫(yī)療質量考核的重視。另外還采用交叉互檢的方式，通過加強護理質量、治療質量、管理質量、病歷質量和出診管理等10個方面，來考核各科室的醫(yī)療質量，見表5。

2 應用RBRVS方法績效評價的效果

2.1 績效分配結構優(yōu)化

2.1.1 醫(yī)務人員績效總量比重得到提高

實施綜合醫(yī)改后，醫(yī)院收取醫(yī)事服務費，不再收取診療費，售賣藥品也不再加成。通過帶量采購等方式改革藥品采購制度，江蘇省有534項醫(yī)療服務項目價格得到了不同程度的降低。多項惠民措施的綜合作用下，J醫(yī)院醫(yī)療收入增幅顯著減緩，僅為5.2%。通過比較2018年與2017年同期數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員月績效收入占醫(yī)療收入的比重有所提高，從6.7%提高到了7.6%，醫(yī)務人員績效總量增幅為19.7%。

2.1.2 醫(yī)務人員績效較非醫(yī)務人員績效明顯提高

2018年與2017年同期相比，非醫(yī)務人員人均績效較增加了5%，但醫(yī)務人員人均績效增加了12%，月均比重由55.3%提高到了58.7%，醫(yī)務人員績效收入占總績效的比重有所提高，醫(yī)務人員績效較非醫(yī)務人員績效顯著得到提高。

2.1.3 績效進一步向臨床科室傾斜

“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的績效理念得到體現(xiàn)，人均增漲近1000元/月，8類臨床科室平均增長率達到12.09%，其中非手術科室增長22.56%、平臺科室增長9.89%、手術科室增長7.18%。

表5 醫(yī)院醫(yī)療質量綜合評價考核內容及考核指標

2.2 提高了臨床工作效率

三級、四級手術占比同比增加5.20個百分點，手術結構進一步優(yōu)化。實施手術專項考核后，手術類科室住院手術率由70.74%提高到79.16%，最大增幅達到20%，平均增長8.42個百分點。醫(yī)院其中80%的科室月均手術人次同比增加，2018年月均手術人次與2017年相比增加了217臺次。所有科室的出院人次均有不同程度的增長，2018年月均手術人次較2017年同比增幅達11.95%，2018年月均比2017年增加290人次。床位使用率從93.98%上升為98.03%，醫(yī)院的床位周轉速度加快。

2.3 科室管理更加科學

科室的科學管理需要詳細的診療項目開展數(shù)量、消耗成本情況、疾病診斷分組情況、診療項目執(zhí)行情況等，基于RBRVS的創(chuàng)新性績效評價方式恰好為科室管理提供了上述信息，便于科室通過認真研究績效數(shù)據(jù)，查找科室管理存在的不足，以制定有針對性的科室管理改進措施。

3 討論

3.1 按病種成本核算與RBRVS有機結合是控制成本問題的有效模式

與RBRVS相比，按病種成本核算有獨特的優(yōu)勢：一是可以推動醫(yī)院績效管理不斷向精準化方向邁進，進而推動醫(yī)院績效改革[11]；二是按病種成本核算實行同病同價(行業(yè)平均成本)，促使醫(yī)院提高運營效率、壓縮醫(yī)療成本；三是可為醫(yī)保支付測算提供支持。在醫(yī)院績效管理向縱深推進的趨勢下，病種成本核算和項目核算逐步成為重要抓手。以RBRVS為基礎的績效，績效獎金的測算與消耗的成本相關聯(lián)，使醫(yī)務人員的成本意識逐漸趨于強化。雖然RBRVS為每個成本項目測算了有差異的計入比例，但從運營數(shù)據(jù)的真實情況看，成本控制的效果都不夠明顯。可結合按病種成本核算有獨特的優(yōu)勢，將其有價值的考核工具融入RBRVS績效考核中，探索控制醫(yī)療成本問題的有效績效管理模式。

3.2 需有強大的信息平臺作為RBRVS績效考核的支撐

新型績效考核方式需要全面的醫(yī)院管理運營數(shù)據(jù)作為基礎，醫(yī)院各種數(shù)據(jù)在整合、運算、傳遞中產生的交叉信息是新型績效考核方式的重要基石。對醫(yī)院成本管理數(shù)據(jù)庫、OA財務系統(tǒng)、電子化病歷、PACS、LIS、HIS中的各種信息進行綜合分析，可以得到從不同角度展示、滿足各種需要的報表，從不同側面精細化對個人、主診專家組、診療項目等進行考核，滿足醫(yī)院精細化管理、精細化績效的要求。有研究表明，成功的以RBRVS為基礎的績效考核必須有成功的醫(yī)院信息系統(tǒng)作為支撐[12]，任何醫(yī)院要采用以RBRVS為基礎的績效考核前必須對醫(yī)院信息化水平進行全面評估。

3.3 應做好績效考核的信息公開和解釋說明

以RBRVS為基礎的績效考核的出發(fā)點和落腳地是激發(fā)和調動醫(yī)務人員的工作積極性[13]。因此，要對全院人員特別是科室主任進行培訓宣講，講明績效考核的數(shù)據(jù)利用、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)產生、績效測算和績效分配制度，在全院形成績效考核的積極共識和戰(zhàn)略合力。還可將績效直接分配到醫(yī)務人員個人，減少科室二次分配造成的不公，至少應為科室提供詳實有效的績效分配基礎數(shù)據(jù)，為科室二次分配提供依據(jù)。在全院印發(fā)新型績效考核冊子，做到信息公開，使醫(yī)務人員通過績效考核發(fā)現(xiàn)自身存在不足，激發(fā)改進工作的動力，提高全員醫(yī)療工作效率。