醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系探討

暢靖生

[摘 要]隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，科學(xué)技術(shù)和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)不斷成熟，并應(yīng)用在更多行業(yè)中發(fā)揮出更加積極的作用。同時(shí)，隨著信息技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生方面也在積極轉(zhuǎn)向信息技術(shù)應(yīng)用方面。在當(dāng)前形勢下，我國部分醫(yī)院開始建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系，這種電子病歷能夠有效提高醫(yī)院管理水平。電子病歷是醫(yī)院借助特定的電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和電子系統(tǒng)記錄患者病歷，借助這種電子系統(tǒng)可以有效提高病歷的管理效率，能夠得到更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生針對(duì)病患者的病史和疾病情況以及病情變化等數(shù)據(jù)，做出更加及時(shí)科學(xué)準(zhǔn)確的處理。

[關(guān)鍵詞]電子病歷;信息化標(biāo)準(zhǔn)體系;醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.12.084

[中圖分類號(hào)]R197.324[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0194（2019）12-0-02

0? ? ?引 言

電子病歷能夠有效提高醫(yī)院管理水平，幫助醫(yī)生針對(duì)病患者病情制訂更加科學(xué)準(zhǔn)確的治療方案，有助于患者及時(shí)康復(fù)。醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)符合社會(huì)新時(shí)期的信息技術(shù)發(fā)展情況，是促進(jìn)醫(yī)院不斷進(jìn)步發(fā)展的有效措施。本文對(duì)醫(yī)院電子病歷檔案展開研究，并具體闡述了醫(yī)院電子病歷功能和建立醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的意義，針對(duì)醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系存在的問題提出相應(yīng)優(yōu)化策略。

1? ? ?醫(yī)院電子病歷檔案概述

1.1? ?內(nèi)含

醫(yī)院電子病歷是結(jié)合電子計(jì)算機(jī)技術(shù)制作的患者病歷，結(jié)合信息技術(shù)和電子計(jì)算機(jī)可以建立相應(yīng)的計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)，這種電子病歷能夠有效提高醫(yī)院的病歷管理效率。有國外專家對(duì)電字病歷做出一定解釋，指借助特定電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和電子系統(tǒng)記錄患者病歷，同時(shí)借助這種電子系統(tǒng)可以有效提高病歷的管理效率，從而得到更加準(zhǔn)確和完整的數(shù)據(jù)。針對(duì)病患者的病史和疾病情況以及病情變化等數(shù)據(jù)，做出及時(shí)準(zhǔn)確的處理。

1.2? ?功能

1.2.1? ?提供準(zhǔn)確可靠的信息

電子病歷能夠有效集合患者的病情情況和既往病史信息，可以在醫(yī)生做出病情處理時(shí)為醫(yī)生提供更加科學(xué)準(zhǔn)確的信息，幫助醫(yī)生做出精準(zhǔn)判斷，進(jìn)行病情診斷和決策。

1.2.2? ?為醫(yī)生提供數(shù)據(jù)支持和保障

電子病歷記錄了患者的病情歷史和病患情況以及相應(yīng)就診時(shí)間，同時(shí)還包括相關(guān)手術(shù)信息和時(shí)間，這些信息都能準(zhǔn)確存儲(chǔ)在電子病歷中，當(dāng)醫(yī)生為患者制訂醫(yī)療計(jì)劃時(shí)可以提供數(shù)據(jù)支持和保障，從而更好地幫助醫(yī)生做出診斷，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。

2? ? ?建立醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的意義

在新形勢下，醫(yī)院建立了電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系，該體系有效結(jié)合了電子信息技術(shù)和醫(yī)療改革工作做出相應(yīng)工作調(diào)整，同時(shí)可以結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營管理情況，提高醫(yī)院的管理效率，更好地提高和促進(jìn)醫(yī)院向更加智能化和現(xiàn)代化方向發(fā)展。電子信息病歷結(jié)合醫(yī)院的檔案管理和患者處理情況，借助現(xiàn)代化的電子設(shè)備，能夠更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)病患者檔案的安全管理，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院電子病歷的信息化建設(shè)，電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)可以幫助醫(yī)生制訂更加科學(xué)合理的治療方案，科學(xué)處理患者病情。此外，借助電子信息技術(shù)和現(xiàn)代化電子設(shè)備可以幫助醫(yī)院在建設(shè)實(shí)際電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系過程中發(fā)揮出更加積極的作用。

3? ? ?醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系存在的問題

醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系是在結(jié)合電子信息技術(shù)和電子設(shè)備的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，但是可能受部分因素影響，導(dǎo)致我國醫(yī)院在建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系過程中存在一定問題，這些問題將直接影響醫(yī)院的實(shí)際管理水平，導(dǎo)致醫(yī)生在制訂病患治療方案過程中出現(xiàn)一些錯(cuò)誤，因此，醫(yī)院必須重視建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系過程中存在的問題。

3.1? ?內(nèi)容模板較為相似

醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系對(duì)提高醫(yī)院管理水平和病患處理效率都具有重要作用。在當(dāng)前形勢下，醫(yī)院在建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的過程中，往往因?yàn)殡娮硬v信息模板的相似性，導(dǎo)致諸多電子病歷內(nèi)容相似，這種管理方式可以提高醫(yī)生書寫電子病歷的效率，但是如果長期借助這種方式書寫電子病歷，勢必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院患者的電子病歷沒有差異性特征，不能為醫(yī)生制訂病患處理方案提供科學(xué)合理的數(shù)據(jù)支撐和保障，不利于醫(yī)護(hù)人員提高自身的工作能力，嚴(yán)重影響醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的質(zhì)量和效率。

3.2? ?可能增加醫(yī)生惰性

醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系是借助電子信息技術(shù)和電子設(shè)備進(jìn)行的，電子病歷系統(tǒng)往往具有復(fù)制粘貼的功能，醫(yī)護(hù)人員在使用這種功能的基礎(chǔ)上可以有效提高醫(yī)護(hù)人員書寫和錄入病歷的效率，長此以往，可能增加醫(yī)生的惰性，導(dǎo)致醫(yī)生的實(shí)際工作態(tài)度有所變化。長期使用復(fù)制粘貼功能，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在錄入實(shí)際電子病歷的過程中，忽視對(duì)疾病實(shí)際內(nèi)容和特點(diǎn)的理解和分析，導(dǎo)致病患病歷內(nèi)容相似，出現(xiàn)信息不匹配等情況，甚至?xí)霈F(xiàn)電力病歷中所描述的病患信息與病歷內(nèi)容不符，出現(xiàn)較多錯(cuò)誤，最終影響醫(yī)生為病患制訂治療計(jì)劃，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步緊張。

4? ? ?醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的優(yōu)化策略

醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系對(duì)提高醫(yī)院管理水平和幫助醫(yī)生制訂病患治療方案具有十分重要的作用和影響。我國醫(yī)院在建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系過程中存在一定問題，這些問題會(huì)影響醫(yī)院的實(shí)際管理水平，因此，醫(yī)院必須重視在建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系過程中存在的問題，積極采取多樣化的處理和優(yōu)化措施，有效解決和規(guī)避問題，從而更好地促進(jìn)醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系，提高建設(shè)質(zhì)量。

4.1? ?政府要轉(zhuǎn)變工作方式

政府及醫(yī)療管理部門應(yīng)該積極轉(zhuǎn)變自身的工作方式和方法，結(jié)合實(shí)際醫(yī)院經(jīng)營管理情況，為醫(yī)院制定和出臺(tái)相應(yīng)支持政策方針，鼓勵(lì)醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系。在實(shí)際工作管理中，應(yīng)該轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的固守一方的管理觀念，積極正確地面對(duì)電子信息技術(shù)發(fā)展對(duì)我國醫(yī)療事業(yè)的影響，從而更好地幫助醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系。

4.2? ?加強(qiáng)對(duì)電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的研究與學(xué)習(xí)

醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系需要結(jié)合自身經(jīng)營管理和信息技術(shù)發(fā)展情況做出業(yè)務(wù)調(diào)整，將信息技術(shù)發(fā)展和醫(yī)護(hù)人員的信息技術(shù)應(yīng)用水平緊密聯(lián)系，部分醫(yī)院在建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系過程中，由于醫(yī)護(hù)人員的信息技術(shù)應(yīng)用水平不足導(dǎo)致醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系存在一定影響，因此，醫(yī)院應(yīng)積極組織管理人員和相關(guān)職工研究電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系，同時(shí)，重視電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，在實(shí)際工作中加強(qiáng)對(duì)這方面的學(xué)習(xí)，歸納相應(yīng)方法。此外，醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系還需要資金和人力物力支持，以實(shí)際行動(dòng)來促進(jìn)和鼓勵(lì)醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系，從而更好地提高醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的進(jìn)程和質(zhì)量。

4.3? ?完善相應(yīng)規(guī)章制度和管理體系

醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系與醫(yī)院的管理情況和醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)及信息技術(shù)應(yīng)用水平具有緊密聯(lián)系，因此，在建設(shè)實(shí)際電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的過程中，醫(yī)院和相關(guān)部門要結(jié)合電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)情況制定和出臺(tái)相應(yīng)法律政策，不僅對(duì)醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系予以支持和鼓勵(lì)，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的規(guī)范和管理。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)和技能強(qiáng)化訓(xùn)練，讓醫(yī)護(hù)人員熟練掌握電子病歷的書寫技術(shù)和規(guī)范流程。此外，制定獎(jiǎng)懲制度，規(guī)范管理，以實(shí)際行動(dòng)加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)，從而更好地推動(dòng)醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的建設(shè)質(zhì)量與效果。

5? ? ?結(jié) 語

隨著我國經(jīng)濟(jì)文化的不斷發(fā)展，科學(xué)技術(shù)也獲得了巨大進(jìn)步，處于信息化時(shí)代的醫(yī)療事業(yè)也在逐漸實(shí)現(xiàn)信息的標(biāo)準(zhǔn)體系化。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了電子病歷，并在病歷管理的過程中占據(jù)十分重要的地位。醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)符合社會(huì)新時(shí)期的信息技術(shù)發(fā)展情況，也是促進(jìn)醫(yī)院不斷進(jìn)步發(fā)展的有效措施。醫(yī)院建立電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系，可以有效結(jié)合電子信息技術(shù)和醫(yī)療改革工作做出相應(yīng)工作調(diào)整，提高醫(yī)院的管理效率，促進(jìn)醫(yī)院向更加智能化和現(xiàn)代化方向發(fā)展。針對(duì)其中存在的內(nèi)容模板較為相似和可能會(huì)增加醫(yī)生惰性等問題，醫(yī)院、政府和相關(guān)部門要轉(zhuǎn)變工作方式，加強(qiáng)對(duì)電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的研究與學(xué)習(xí)，同時(shí)完善相應(yīng)規(guī)章制度和管理體系，不斷促進(jìn)醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的建設(shè)質(zhì)量和效果。

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