閉合復位彈性髓內釘內固定治療兒童長骨干骨折的效果分析

石偉 唐盛平 黃子龍

【摘要】 目的：分析閉合復位彈性髓內釘內固定治療兒童長骨干骨折的效果。方法：回顧性分析2017年1-12月本院收治的兒童長骨干骨折的病例共158例，其中82例采用彈性髓內釘治療作為觀察組，76例采用一般髓內釘治療作為對照組。對比兩組術中出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間與下地時間;對比兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：觀察組術中出血量、手術時間、住院時間及下地時間均明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組上肢、下肢的骨折愈合時間均短于對照組（P<0.05）;觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結論：兒童長骨干骨折采用閉合復位彈性髓內釘內固定治療操作方便，耗時少，創(chuàng)傷小，能有效提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率，加快術后骨折愈合進程，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 閉合復位; 彈性髓內釘; 兒童長骨干骨折

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of closed reduction and elastic intramedullary nailing in the treatment of long bone fracture in children.Method：Retrospective analysis of 158 cases of long bone fracture of children admitted to our hospital from January to December 2017.Among them，82 cases treated with elastic intramedullary nail as the observation group and 76 cases treated with general intramedullary nail as the control group.The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time，fracture healing time and ambulation time were compared between the two groups.The clinical efficacy and complication rate of the two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time and ambulation time in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）.The healing time of the upper and lower limbs in the observation group were shorter than those in the control group（P<0.05）.The excellent rate in the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：The application of closed reduction and elastic intramedullary nail internal fixation for the treatment of childrens long bone fractures is convenient，time-consuming and minimally invasive，it can effectively improve the clinical efficacy，reduce the incidence of complications and accelerate the postoperative fracture healing process，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Closed reduction; Elastic intramedullary nail; Long bone fracture in children

First-authors address：Shenzhen Childrens Hospital，Shenzhen 518026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.038

長骨干骨折是兒童常見骨科疾病，常由直接暴力所致。既往多采取手法復位石膏外固定、各種牽引及切開復位鋼板內固定等治療方式，但存在護理困難、創(chuàng)傷大、效果差、并發(fā)癥多等問題，嚴重影響患兒的生長發(fā)育[1]。近年來隨著髓內釘固定技術的發(fā)展，彈性髓內釘已逐漸成為治療兒童長骨干骨折的首選，但臨床效果尚無研究報道[2]。本研究以本院收治的158例兒童長骨干骨折病例作為研究對象，對比閉合復位彈性髓內釘內固定與克氏針操縱一般髓內釘內固定兩種方式的優(yōu)劣差異，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1-12月本院收治的兒童長骨干骨折的病例共158例。納入標準：（1）具有長骨干骨折癥狀，經(jīng)X線檢查確診;（2）閉合性骨折;（3）無神經(jīng)、血管損傷;（4）骨折時間<7 d。排除標準：（1）合并嚴重的臟器損傷;（2）病理性骨折;（3）粉碎性骨折;（4）關節(jié)內骨折或骨折部位距離關節(jié)較近;（5）具有手術禁忌證。其中82例采用彈性髓內釘治療作為觀察組，76例采用一般髓內釘治療作為對照組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 術前準備，兩組均采用全身麻醉。觀察組，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，下肢脛骨干骨折或上肢尺橈骨骨折可使用止血帶，根據(jù)X線片測量髓腔最狹窄處的直徑，選取合適的髓內釘直徑（脛骨、股骨干髓內釘直徑按髓腔最小直徑的1/3～1/2選取，尺骨、橈骨髓內釘直徑按髓腔最小直徑的2/3選?。┖烷L度（自近端干骺端至遠端干骺端）[3]。術者將髓內釘輕微彎曲為C形，弧度約為髓腔內徑的3倍。在C臂機透視下進行閉合復位，達到滿意效果后，取長骨干遠端骺板近側1.5 cm以上為入釘位置，使用髓內釘開口器開2個骨道，在C臂機透視下確認入釘點遠離骺板，沿骨道置入預彎的彈性髓內釘（尺骨、脛骨干采取近端順行置入，橈骨、股骨采取遠端逆行置入）[4]。同樣的方法置入第2根髓內釘，C臂機透視下確保骨折對位、對線，確保髓內釘頂端在髓腔內，并與冠狀面平行，剪斷髓內釘，釘尾部折彎后埋在皮下1.0～1.5 cm。對照組，取仰臥位，麻醉生效后采取克氏針操縱復位，在C臂機透視下觀察骨折的移位情況，在移位最明顯處進針，針道距離骨折斷端2 cm，待克氏針穿過骨皮質后，術者操縱克氏針將骨折復位，視復位效果可增加1枚克氏針予以互動復位。維持復位后在C臂機透視下穿入髓內釘，固定滿意后將克氏針拔除，并插入第2枚髓內釘[5]。術后處理，兩組均預防性使用抗生素各1次，常規(guī)石膏外固定，固定時間≤3周，術后第3周進行1次X線片檢查。視骨痂生長情況決定石膏外固定拆除時間，并指導其適當?shù)目祻湾憻?。初步愈合后，?個月進行1次X線片檢查，術后3～6個月，視骨折愈合情況拔除髓內固定物。

1.3 觀察指標 （1）記錄并對比兩組術中出血量、手術時間、住院時間及下地時間。（2）對比兩組骨折愈合時間。X線片顯示有連續(xù)性骨痂通過時表示骨折愈合。（3）術后隨訪6個月，對比兩組臨床療效，參照Flynn評分標準，優(yōu)：骨折處無疼痛，無明顯縮短、成角或旋轉畸形、缺損，功能正常，髖、膝、踝關節(jié)屈伸功能正常;良：骨折處無疼痛或輕微疼痛，肢體縮短<1 cm，成角或旋轉畸形<5°，髖、膝、踝關節(jié)屈伸功能正常;可：骨折處輕度疼痛，肢體縮短<2 cm，關節(jié)活動受限;差：未達到上述標準或骨不連[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（4）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括延遲愈合、切口感染、疼痛、畸形、患肢縮短。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男48例，女34例，年齡5～16歲，平均（7.55±1.68）歲;骨折部位：尺橈骨52例，股骨干6例，脛骨干24例;骨折形態(tài)：螺旋形骨折39例，橫形骨折30例，斜形骨折13例;受傷到手術時間1～5 d，平均（3.20±1.35）d。對照組，男44例，女32例，年齡5～16歲，平均（7.05±1.20）歲;骨折部位：尺橈骨53例，股骨干7例，脛骨干16例;骨折形態(tài)：螺旋形骨折30例，橫形骨折27例，斜形骨折19例;受傷到手術時間2～6 d，平均（3.55±1.49）d。兩組性別、年齡、骨折部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術基本情況比較 觀察組術中出血量、手術時間、住院時間及下地時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組骨折愈合時間比較 觀察組上肢骨折52例，下肢骨折30例;上肢骨折愈合時間為（4.22±1.40）周，下肢骨折愈合時間為（7.05±1.35）周。對照組上肢骨折53例，下肢骨折23例;上肢骨折愈合時間為（4.89±1.68）周，下肢骨折愈合時間為（7.96±1.58）周。觀察組上肢及下肢的骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.222、2.212，P=0.029、0.032）。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.131，P=0.042），見表2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.412，P=0.011），見表3。

3 討論

兒童長骨干骨折多是由于直接暴力引起，以往均采取石膏固定、牽引和切開復位內固定，但牽引或石膏等保守治療易導致骨折畸形愈合、延遲愈合、下肢不等長等并發(fā)癥，切開復位造成的創(chuàng)傷大，且住院時間長，對兒童的學習、生活造成極大的影響。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，彈性髓內釘在兒童骨折的治療方面具有一定優(yōu)勢[7]。

本研究通過比較兒童長骨干骨折采用閉合復位彈性髓內釘內固定和克氏針操縱一般髓內釘內固定兩種方式的效果發(fā)現(xiàn)，觀察組術中出血量、手術時間、住院時間、下地時間及上下肢骨折愈合時間均明顯少于對照組（P<0.05），提示采用閉合復位彈性髓內釘內固定的創(chuàng)傷性更小，手術時間更短，能加快術后骨折愈合進程。其次在療效方面，觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），提示閉合復位彈性髓內釘內固定能提高治療的效果。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明閉合復位髓內釘內固定的安全性更高。

發(fā)生上述結果的原因主要是彈性髓內釘內固定屬于微創(chuàng)手術，是專為兒童設計的內固定材料，能夠根據(jù)骨折部位的彈性模量對材料進行彎曲度的控制，允許骨折端微動，有利于骨折愈合，符合生物學固定理念[8-10]。同時，彈性髓內釘與骨膜間保持適當?shù)目臻g，能有效促進骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。彈性髓內釘具有獨特的頭部設計，更有利于釘在髓腔內推進，釘?shù)纳舷聝啥思巴姑娑c提供軸向穩(wěn)定性、抗彎曲穩(wěn)定性、抗旋轉穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性，又因具有彈性，可產(chǎn)生縱向應力刺激，增加生理應力刺激，促進骨折端愈合，增加骨質強度[13-15]。在手術過程中，確保髓內釘不通過骺板是關鍵，能防止對骨生長產(chǎn)生障礙，使患者術后早期能進行活動，使骨折處較早承受縱向擠壓的應力刺激，加快骨折愈合[16-17]。相比較切開復位加壓鋼板內固定造成的創(chuàng)傷，彈性髓內釘內固定不切開骨膜、不擴大髓腔，不損傷血管，更有利于骨折的愈合，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

黃常盛等[18]認為彈性髓內釘?shù)氖褂藐P鍵在于手術適應證的掌握和不同部位手術的操作技巧及注意事項。多數(shù)學者支持年齡范圍在3～14歲的兒童使用彈性髓內釘，小于3歲的兒童大多可通過手法復位石膏外固定達到滿意的效果，大于14歲的兒童因體重較大，下肢骨折使用彈性髓內釘后可能出現(xiàn)骨折移位、畸形愈合，而上肢骨折目前尚無報道。在骨折種類方面，開放性骨折術后感染率及不愈合率明顯高于閉合性骨折。故需徹底清創(chuàng)后預防性使用抗生素，并且適當延遲內固定物的取出時間[19]。據(jù)報道，彈性髓內釘主要適用于兒童長骨干的螺旋形骨折、橫形骨折及短斜形骨折，不適用于靠近關節(jié)的骨折、大斜形骨折，粉碎性骨折同樣不適用于彈性髓內釘?shù)氖褂肹20]。在臨床上，為了提高臨床效果，術者應選擇適當直徑的髓內釘，同時要充分預彎，保證弧形定點位于骨折處。術中應充分牽引復位、矯正旋轉及成角畸形后置入彈性髓內釘，2根髓內釘?shù)娜脶旤c的距離應大于1 cm，能有效預防骨皮質劈裂。手術過程中應在C臂機的透視下進行，能避免損傷骺板。在手術即將結束時，剪斷髓內釘要保證釘尾長度適當，避免因過長引起皮膚并發(fā)癥，過短會導致取出困難或滑入髓腔。

綜上所述，兒童長骨干骨折采用閉合復位彈性髓內釘內固定治療操作方便，耗時少，創(chuàng)傷小，能有效提高臨床療效，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快術后骨折愈合進程，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-22） （本文編輯：田婧）