分析改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折的臨床治療效果

毛洪剛，劉國(guó)棟

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古包頭 014010）

三踝骨折是臨床發(fā)病率較高的骨科下肢疾病之一，具體指內(nèi)踝、外踝、后踝同時(shí)骨折的情況[1]，發(fā)病后將對(duì)踝部關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、靈活性造成嚴(yán)重影響[2]。目前臨床針對(duì)三踝骨折患者多采用外科內(nèi)固定手術(shù)治療[3]，但由于現(xiàn)階段臨床可選擇的手術(shù)方案較多，如何取舍仍存一定爭(zhēng)議。基于此，該文將選取2017年4月—2018年9月作為該次研究區(qū)間，隨機(jī)選擇在此區(qū)間內(nèi)該院收治的90例三踝骨折患者進(jìn)行分組研究，探討改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位固定聯(lián)合手術(shù)方案應(yīng)用于三踝骨折治療中的實(shí)際價(jià)值，以期為提高此類(lèi)病患療效及預(yù)后提供切實(shí)有力參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例三踝骨折患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組，其中研究組、對(duì)照組均含45例。研究組45例三踝骨折患者中男：女=28：17，年齡 18～74 歲、平均年齡（46.72±0.31）歲，骨折部位：左側(cè)20例、右側(cè)25例，致傷原因：交通事故10例、高處墜落6例、摔傷29例，骨折性質(zhì)：開(kāi)放性骨折11例、閉合性骨折34例，臨床分型（Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型）：旋后外旋型24例、旋前外旋型5例、旋前外展型16例；研究組45例三踝骨折患者中男：女=27：18，年齡 18～75 歲、平均年齡（46.73±0.30）歲，骨折部位：左側(cè) 21 例、右側(cè) 24 例，致傷原因：交通事故11例、高處墜落7例、摔傷27例，骨折性質(zhì)：開(kāi)放性骨折10例、閉合性骨折35例，臨床分型 （Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型）：旋后外旋型25例、旋前外旋型6例、旋前外展型14例。研究組、對(duì)照組三踝骨折患者上述性別、骨折部位、年齡、臨床分型、骨折性質(zhì)、致傷原因、例數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）（該次研究分組方法具有臨床可比性）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查（X線(xiàn)片、CT等）確診發(fā)生后踝、內(nèi)踝、外踝骨折[4]；（2）因疾病所需接受外科手術(shù)治療；（3）對(duì)該次研究中各類(lèi)手術(shù)方案具有良好耐受性；（4）意識(shí)清醒，可積極配合該次研究；（5）對(duì)該次研究?jī)?nèi)容完全知情，以自愿、獨(dú)立形式簽署由該院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)制定的相關(guān)協(xié)議 （知情同意協(xié)議）；（6）該次研究?jī)?nèi)容通過(guò)該院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神系統(tǒng)疾病者；（2）血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并其他骨折者；（4）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（5）陳舊性三踝骨折者；（6）惡性腫瘤患者；（7）處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生理時(shí)期女性三踝骨折患者；（8）病理性骨折者；（9）心、肝、腎功能異常者；（10）拒絕簽署知情同意協(xié)議者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定手術(shù)。

研究組三踝骨折患者予以改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定手術(shù)治療，具體操作方法如下：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確骨折情況，協(xié)助患者行俯臥位并使用氣囊止血帶，常規(guī)行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉；②改良外側(cè)入路手術(shù)切口緊貼腓骨后緣，由踝尖向上走行，長(zhǎng)度在7～15 cm范圍內(nèi)，將局部皮膚、皮下組織逐層切開(kāi)后對(duì)腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)予以保護(hù)，將腓骨長(zhǎng)短肌腱、腓骨下段有效顯露；③外踝骨折端局部組織清理并復(fù)位后，若長(zhǎng)斜形、螺旋形骨折患者需首先給予螺釘固定（垂直于骨折線(xiàn)），之后根據(jù)患者具體骨折類(lèi)型選擇腓骨外側(cè)、后側(cè)固定（解剖鋼板）；④腓骨后緣筋膜于踝穴水平以上切開(kāi)后沿腓骨后緣分離腓骨長(zhǎng)短肌肌腱，由于此處骨膜、關(guān)節(jié)囊較為完整且厚度大，因此多無(wú)法對(duì)骨折端有效顯露，此時(shí)可插入骨膜剝離器向下、向前復(fù)位骨折塊并予以克氏針臨時(shí)固定（經(jīng)切口或經(jīng)皮），C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位效果滿(mǎn)意后自后向前經(jīng)空心螺釘（1～2枚）有效固定，若C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下骨折處復(fù)位效果不良可向上分離腓骨長(zhǎng)短肌，對(duì)后踝骨折端有效顯露后使骨折塊間夾雜的碎骨塊有效清理并再行復(fù)位固定；⑤術(shù)中可見(jiàn)下脛腓前韌帶、后韌帶斷裂者，應(yīng)經(jīng)3層骨皮質(zhì)利用皮質(zhì)螺釘對(duì)下脛腓聯(lián)合固定；⑥內(nèi)側(cè)入路行內(nèi)踝復(fù)位、固定處理；⑦術(shù)后常規(guī)行抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2 d指導(dǎo)患者主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；⑧術(shù)后每1月復(fù)查1次X線(xiàn)片、術(shù)后3個(gè)月將下脛腓聯(lián)合固定螺釘拆除，待骨折處確認(rèn)愈合后可完全負(fù)重。

（2）常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定手術(shù)。對(duì)照組三踝骨折患者行常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定手術(shù)治療，常規(guī)麻醉后沿外踝后緣行一長(zhǎng)度8 cm手術(shù)切口、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，依次對(duì)后踝、外踝、內(nèi)踝做相應(yīng)處理，手術(shù)操作內(nèi)容、術(shù)后處理方式均同研究組。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)；（2）近期預(yù)后：記錄兩組手術(shù)切口愈合情況、骨折愈合時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況等指標(biāo)，其中不良反應(yīng)包括感染、內(nèi)固定物異常（松動(dòng)、脫落、斷裂等）、骨折再移位等；（3）遠(yuǎn)期預(yù)后：對(duì)兩組三踝骨折患者均予以1年有效隨訪(fǎng)，記錄其治療前、隨訪(fǎng)1年踝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量變化情況。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）踝關(guān)節(jié)功能：利用利用Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)[5]準(zhǔn)確評(píng)價(jià)該指標(biāo)，Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)容涉及疼痛、行走能力、穩(wěn)定性、工作能力、穩(wěn)定性、放射線(xiàn)結(jié)果、跑步能力、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等項(xiàng)目，該系統(tǒng)總評(píng)分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高則患者踝關(guān)節(jié)功能越優(yōu) （得分情況與被評(píng)價(jià)者踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)）；（2）生活質(zhì)量：經(jīng)生存質(zhì)量測(cè)定量表（The World Health Organization Quality of Life 100，WHOQOL-100）[由世 界衛(wèi) 生組 織 （World Health Organization，WHO）制定][6]評(píng)價(jià)兩組三踝骨折患者治療前、術(shù)后1年生活質(zhì)量變化情況，該量表涉及社會(huì)關(guān)系、心理、環(huán)境、生理、獨(dú)立性、精神支柱等評(píng)價(jià)內(nèi)容，每項(xiàng)目均采用5級(jí)評(píng)分法、小項(xiàng)得分0～4分、量表總評(píng)分0～100分，分?jǐn)?shù)與被評(píng)價(jià)者生活質(zhì)量相關(guān)性同Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)傳入統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品與服務(wù)解決方案軟件 （版本號(hào)：SPSS 19.0），兩組三踝骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、治療前后Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)及WHOQOL-100量表得分情況等指標(biāo)（計(jì)量資料）經(jīng)（±s）表示，兩組三踝骨折患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況等指標(biāo)（計(jì)數(shù)資料）經(jīng)[n(%)]表示，行t/χ2檢驗(yàn)，以檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

經(jīng)分析可知，研究組三踝骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組三踝骨折患者手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組三踝骨折患者手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：*對(duì)照組與之對(duì)比P＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）（92.38±10.94）*109.23±13.24（48.77±9.82）*62.35±12.94（7.28±0.19）*9.34±1.12

2.2 近期預(yù)后

經(jīng)分析可知，研究組、對(duì)照組三踝骨折患者手術(shù)切口均I期愈合，即兩組手術(shù)切口I期愈合率均為100.00%，數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組骨折愈合時(shí)間少于對(duì)照組，研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（0.00%）低于對(duì)照組（15.56%），數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表 2、表 3 所示。

表3 兩組三踝骨折患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

表2 兩組三踝骨折患者骨折愈合時(shí)間對(duì)比[（±s），周]

表2 兩組三踝骨折患者骨折愈合時(shí)間對(duì)比[（±s），周]

注：*對(duì)照組與之對(duì)比P＜0.05。

組別骨折愈合時(shí)間研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）（7.89±0.25）*10.94±0.43

2.3 遠(yuǎn)期預(yù)后

兩組三踝骨折患者術(shù)后均予以1年有效隨訪(fǎng)，期間未見(jiàn)意外死亡、因故中斷隨訪(fǎng)、失去聯(lián)系、自愿退出研究等異常情況。經(jīng)分析可知，兩組術(shù)前Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)及WHOQOL-100量表得分情況對(duì)比并無(wú)顯著差異 （均P＞0.05）；隨訪(fǎng)1年兩組Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)及WHOQOL-100量表評(píng)分均較之前顯著提高，組間（研究組、對(duì)照組組隨訪(fǎng)1年）、組內(nèi)（各組治療前、隨訪(fǎng)1年）數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表 4 所示。

表4 兩組三踝骨折患者治療前、隨訪(fǎng)1年Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)及 WHOQOL-100 量表評(píng)分情況對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組三踝骨折患者治療前、隨訪(fǎng)1年Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)及 WHOQOL-100 量表評(píng)分情況對(duì)比[（±s），分]

注：*對(duì)照組與之對(duì)比P＜0.05；★治療前與之對(duì)比P＜0.05。

組別Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)治療前 隨訪(fǎng)1年WHOQOL-100量表治療前 隨訪(fǎng)1年研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）22.98±2.01 23.01±1.99（82.91±6.29）*★（70.91±4.52）★34.55±3.49 34.57±3.50（89.27±4.67）*★（72.31±5.34）★

3 討論

三踝骨折是一種較為嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，間接暴力、直接暴力、積累性勞損等均可致病[7]，常見(jiàn)發(fā)病原因包括摔傷、交通事故傷、高處墜落傷等。研究表明[8]，三踝骨折發(fā)病后患者以踝關(guān)節(jié)畸形、踝部腫痛、足踝活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)，若患者未獲得及時(shí)治療可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、殘疾等嚴(yán)重后果，對(duì)其生活質(zhì)量、身心健康也將造成相應(yīng)影響。隨著近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)步伐加快、交通運(yùn)輸及建筑等行業(yè)迅猛發(fā)展，隨之而來(lái)的是三踝骨折發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)，因此如何針對(duì)此類(lèi)病患提供正確有效的治療方案已成為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

目前多項(xiàng)研究資料證實(shí)保守治療并無(wú)法使三踝骨折患者癥狀得以有效緩解，多數(shù)醫(yī)療工作者傾向于選用外科內(nèi)固定手術(shù)治療此病[9]。但應(yīng)注意的是，三踝骨折傳統(tǒng)手術(shù)方案未對(duì)后踝骨折塊予以有效復(fù)位，僅提供固定處理，術(shù)中著重復(fù)位腓骨或外踝骨折塊，此舉可能導(dǎo)致其他部位累及并出現(xiàn)距骨后移、踝關(guān)節(jié)半脫位等情況[10]，將顯著增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病概率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員重視。

有研究認(rèn)為，針對(duì)后踝骨折面臺(tái)階在1 mm以上的三踝骨折患者需對(duì)后踝骨折予以有效復(fù)位固定[11]，但由于踝關(guān)節(jié)具有特殊的解剖關(guān)系，尤其以后踝骨折更甚，因此傳統(tǒng)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路無(wú)法有效處理后踝骨折情況[12]，有醫(yī)療人員在術(shù)中復(fù)位固定外踝后利用牽拉下脛腓后韌帶方式處理后踝骨折塊但效果并不理想[13]。此外，由于后踝骨折部位由內(nèi)植物阻擋[14]，加之脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面特殊的解剖外形[15]，因此術(shù)中利用透視手段復(fù)位后踝骨折塊或可存在較高的殘留關(guān)節(jié)面臺(tái)階概率，將薄層骨片利用拉力螺釘由前向后固定也無(wú)法獲得滿(mǎn)意效果[16]?；诖?，現(xiàn)階段針對(duì)三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定的主流順序?yàn)橥怩?后踝-內(nèi)踝，此舉有利于首先對(duì)外側(cè)柱重建從而使內(nèi)踝實(shí)現(xiàn)自然復(fù)位、固定[17]，但既往應(yīng)用的常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定手術(shù)方案不利于顯露、整復(fù)后踝，術(shù)中操作難度大、對(duì)局部組織損傷概率高，不利于患者獲得良好預(yù)后。隨著臨床醫(yī)療領(lǐng)域深入研究，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位固定聯(lián)合手術(shù)方式已于臨床推廣應(yīng)用于三踝骨折治療過(guò)程中并取得顯著效果。該文通過(guò)分組研究證實(shí)，接受常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定手術(shù)的對(duì)照組三踝骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均較多，而行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位固定聯(lián)合手術(shù)方式治療的研究組三踝骨折患者上述指標(biāo)顯著少于對(duì)照組，此外研究組術(shù)后近期預(yù)后、遠(yuǎn)期預(yù)后更優(yōu)，此結(jié)論與吳祖耀等人研究結(jié)果相符。

改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位固定聯(lián)合手術(shù)方式治療三踝骨折優(yōu)勢(shì)如下：（1）術(shù)中能夠有效顯示脛腓骨后肌肉、血管、神經(jīng)等組織以及足踝細(xì)微組織結(jié)構(gòu)，可直接對(duì)足踝骨折端周?chē)?、韌帶、神經(jīng)等予以有效觀(guān)察，提高手術(shù)操作準(zhǔn)確性；（2）后外側(cè)入路能夠有效顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折塊，手術(shù)術(shù)野清晰、過(guò)程安全，可于直視下對(duì)后踝骨折塊予以復(fù)位固定，一次性解決外踝、后踝骨折問(wèn)題；（3）后外側(cè)入路能夠有效降低手術(shù)操作對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織破壞概率及程度，保護(hù)骨折端血供從而減少切口皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降；（4）后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)切口聯(lián)用操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，有效提高手術(shù)質(zhì)量及安全性[3]。

改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位固定聯(lián)合手術(shù)方式治療三踝骨折注意事項(xiàng)如下：（1）行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位固定聯(lián)合手術(shù)時(shí)，若三踝骨折患者腓骨復(fù)位不順利時(shí)可牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌，根據(jù)患者實(shí)際情況探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)；（2）術(shù)中前入斜角度不宜過(guò)于偏小，以20°～30°為宜，此舉有利于避免脛后血管神經(jīng)束受損；（3）處理旋后-外旋型IV度骨折患者時(shí)，由于其后踝骨折多表現(xiàn)為后內(nèi)、后外兩處相連情況，因此術(shù)中復(fù)位時(shí)應(yīng)對(duì)內(nèi)外側(cè)跟腱予以有效顯露；（4）術(shù)中可無(wú)須常規(guī)探查下脛腓前韌帶、三角韌帶，從而有效降低相應(yīng)韌帶損傷程度；（5）骨折端有效復(fù)位后需檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性（“拉鉤試驗(yàn)”）確認(rèn)手術(shù)效果[9]。

綜上所述，應(yīng)用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位固定聯(lián)合手術(shù)方式治療三踝骨折效果顯著，有利于保障患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后，值得今后實(shí)際工作中參考使用。