靜吸復(fù)合與全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究*

張海亮,郝靜靜,白延斌,路喻清,呼延靜

延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安716000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)并成為一種新的手術(shù)方式在臨床廣泛開展，然而婦科腔鏡手術(shù)由于其術(shù)中特殊體位及CO2氣腹對(duì)患者循環(huán)、呼吸及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量造成的不利影響越來越多的受到麻醉醫(yī)生關(guān)注[1]。本研究旨在對(duì)比兩種不同麻醉方案在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果及術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例,ASA分級(jí)I～Ⅲ級(jí)，年齡 40～65 歲，BMI 18～27 kg/m2；隨機(jī)分為為丙泊酚組(PR組)和七氟醚組(SR組)各40例，均無腹部手術(shù)及麻醉藥物濫用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：疑有困難氣道者；肝、腎、凝血功能嚴(yán)重異常者；患有心、肺、腦等臟器嚴(yán)重并合癥者；患有精神史不能配合麻醉者。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中因出血等原因影響循環(huán)或中轉(zhuǎn)開腹者。

2 麻醉方法 所有患者入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)BP、ECG、BIS值、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2、)肌松(TOF值)。PR組：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，瑞芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚1～1.5 mg/kg,注射用順阿曲庫銨0.15mg/kg。SR組：給于相同劑量的咪達(dá)唑侖后，6 L/min氧聯(lián)合8%濃度七氟醚同時(shí)吸入，瑞芬太尼與順阿曲庫胺使用劑量同丙泊酚組，兩組均在TOF的T1達(dá)最大抑制程度且BIS 45左右時(shí)行氣管插管。麻醉維持：PR組持續(xù)泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，SR組持續(xù)吸入七氟醚(1.0～2.0 MAC)泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。插管后控制麻醉機(jī)的VT:6～8 ml/kg，f：12次/min，I∶E：1∶2，PEEP:5 cmH2O，術(shù)中根據(jù)Pet CO2值調(diào)整呼吸參數(shù)維持在35～45 mmHg之間,術(shù)中間斷行手法肺復(fù)張。通過調(diào)整七氟醚吸入濃度和丙泊酚的輸注速度控制麻醉深度(維持BIS值在40～60之間)；根據(jù)肌松(TOF)值追加順式阿曲庫銨的用量，血壓維持在基礎(chǔ)值的20%左右。手術(shù)結(jié)束前30 min預(yù)防性靜脈給予氟比洛芬酯1 mg/kg和格拉司瓊3 mg，關(guān)閉氣腹后停止丙泊酚的輸注或七氟醚的吸入,手術(shù)結(jié)束前10 min給于舒芬太尼0.1 μg/kg接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵,術(shù)畢停瑞芬太尼泵注。SR組停止吸入七氟醚后氧流量調(diào)至5 L/min 并相應(yīng)加大通氣量接人工氣體吸附器。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫銨使用劑量；自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間；兩組患者入室時(shí)(基礎(chǔ)值T0)、誘導(dǎo)后插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后10 min(T3)、建立氣腹后(T4)、建立氣腹后10 min(T5)、拔管后即刻(T6)、拔管10 min后(T7)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)；觀察并記錄兩組患者拔管時(shí)嗆咳及拔管后煩躁、嘔吐、眩暈、術(shù)中知曉等不良反應(yīng)發(fā)生率；觀察兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間(肛門排氣、排便時(shí)間)；觀察拔管后10 min鎮(zhèn)靜(SAS)與疼痛(VAS)評(píng)分。

結(jié) 果

1 一般資料 兩組患者年齡、身高、體重和麻醉時(shí)間等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表 1。

表1 兩組患者年齡、身高、體重和麻醉時(shí)間比較

2 術(shù)中麻醉藥物使用及術(shù)后恢復(fù)情況 SR組靜脈全麻藥(瑞芬太尼、順式阿曲庫銨)物使用總量明顯少于PR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組患者中，SR組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間都明現(xiàn)短于PR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物使用情況比較

注：與SR組比較，*P<0.05

3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較 兩組患者于T1～T7時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率較T0均有下降，但SR組下降無統(tǒng)學(xué)差異(P>0.05)。PR組于T1～T5時(shí)間點(diǎn)明顯低于T0，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，SR組患者T1～T5時(shí)間點(diǎn)與PR組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較

注：與SR組比較，*P<0.05

4 兩組患者拔管后不良反應(yīng)比較 兩組患者拔管后：SR組發(fā)生嘔吐(1例、2.5%)、嗆咳0例、胸悶0例、眩暈0例、躁動(dòng)(1例、2.5%)、術(shù)中知曉0例；PR組發(fā)生嘔吐0例、嗆咳(1例、2.5%)、胸悶0例、眩暈(1例、2.5%)、躁動(dòng)0例、術(shù)中知曉0例，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者拔管后10 minVAS疼痛評(píng)分[SR組(1.60±0.94)分、PR組(2.00±1.02)分]和SAS鎮(zhèn)靜評(píng)分[SR組(4.40±0.52)分、PR組(4.20±0.43)分]兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與T0比較,*P<0.05；與SR組比較,△P<0.05

5 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 兩組患者術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間進(jìn)行比較:SR組排氣時(shí)間(1.48±0.95)d、排便時(shí)間(3.74±0.21)d；PR組排氣時(shí)間(1.52±0.08)d、排便時(shí)間(4.12±0.17)d, SR組明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

婦科腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹和特殊體位(截石并頭低腳高位),膈肌上抬、二氧化碳吸收等因素會(huì)對(duì)患者的呼吸與循環(huán)造成負(fù)影響[2]，本研究中通過TOF肌松監(jiān)測(cè)，維持術(shù)中良好肌松有利于降低氣道壓，通過肺保護(hù)通氣策略有利于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)中呼氣末二氧化碳的監(jiān)測(cè)可以有效避免二氧化碳經(jīng)腹膜吸收及術(shù)中通氣不足發(fā)生的碳酸血癥。吸入麻醉藥(七氟醚)和靜脈麻醉藥(丙泊酚)在臨床麻醉中使用極為廣泛。臨床研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響作用大于七氟醚，尤其對(duì)于高齡患者其循環(huán)影響更大。在使用誘導(dǎo)劑量的丙泊酚就能使動(dòng)脈血壓減少23%～35%[3]，阿片類藥物在一定程度上對(duì)循環(huán)也有相應(yīng)的抑制作用，如果兩者聯(lián)合使用會(huì)增加血壓下降的速度和幅度[4],本研究也證實(shí)，在使用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)后患者血壓較基礎(chǔ)值有明顯下降。Akeju等[5]研究示：由于七氟醚的理化特性，其吸入與洗出都較快，七氟烷大部分以原型經(jīng)肺排出，對(duì)患者肝、腎功能要求較低，很少產(chǎn)生蓄積，在短小手術(shù)及較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)中使用均不影響患者的蘇醒時(shí)間，麻醉可控性優(yōu)于丙泊酚，國(guó)內(nèi)專家也一致推薦對(duì)于肥胖及高齡患者在較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中使用七氟烷或地氟烷維持麻醉，本研究證實(shí)在使用七氟醚誘導(dǎo)插管，患者的血流動(dòng)力學(xué)較丙泊酚誘導(dǎo)影響更小，手術(shù)結(jié)束后通過增加新鮮氣流量、通氣量以及加用麻醉氣體吸附器能夠很快經(jīng)呼吸道排除體外并減少七氟烷的重復(fù)吸入，蘇醒時(shí)間明顯短于丙泊酚組，有研究者已經(jīng)證實(shí)，可以通過增加吸入氧濃度、增加新鮮氣流量以及吸入麻醉藥濃度的方法提高單純使用七氟醚誘導(dǎo)的效應(yīng)，縮短誘導(dǎo)時(shí)間，本研究在七氟烷組采用高流量6 L/min的氧流量聯(lián)合高濃度8%七氟醚持續(xù)同時(shí)吸入，可使患者麻醉深度快速到達(dá)MAC 2～3，段波等[6]研究顯示，誘導(dǎo)及術(shù)中吸入七氟醚其MAC值不僅可以直觀反應(yīng)麻醉深度，并且可以有效的降低術(shù)中知曉的發(fā)生率(建議術(shù)中MAC維持在0.7～1.4)。王階波等[7]研究顯示，七氟醚吸入麻醉對(duì)于預(yù)防術(shù)中知曉較丙泊酚麻醉有一定優(yōu)勢(shì)。為了預(yù)防術(shù)中知曉，本研究中兩組患者均采用BIS監(jiān)測(cè)，有效的避免了術(shù)中知曉的發(fā)生。

呼延靜等[8]在七氟烷的臨床應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn),當(dāng)吸入七氟醚效能增加到一定程度時(shí),會(huì)使患者達(dá)到一定的肌松效應(yīng),如復(fù)合使用肌松藥物不僅會(huì)增加肌松藥的效能并且會(huì)延長(zhǎng)其作用時(shí)間,本研究結(jié)果也證實(shí)七氟醚吸入會(huì)對(duì)肌松效應(yīng)及作用時(shí)間一定程度的影響，七氟烷組在術(shù)中肌松藥的使用總量明顯少于丙泊酚組患者。

徐浩等[9]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)七氟烷的鎮(zhèn)痛效果，有研究者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)吸入七氟烷達(dá)到一定MAC值后可有效降低瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)靶濃度。本研究中七氟烷組鎮(zhèn)痛藥的使用總量明顯少于比丙泊酚組，更能進(jìn)一步證實(shí)前人所得出的結(jié)論。

七氟烷能夠很大程度上降低老年患者圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[10]，越來越多的學(xué)者傾向于七氟醚在改善臟器缺血再灌注損傷方面的研究，研究顯示，吸入一定濃度的七氟烷對(duì)重要器官有一定的保護(hù)作用，如對(duì)心肌、肺、腦、腸道、肝臟等器官的微循環(huán)在一定程度上有改善作用，并有利于患者術(shù)后臟器功能的早期恢復(fù)[11]，本研究中發(fā)現(xiàn)靜吸復(fù)合麻醉較全憑靜脈麻醉患者的腸功能恢復(fù)更快。